Gestão perioperatória - Tromboendarterectomia aberta da bifurcação carotídea esquerda com angioplastia com patch e shunt intraluminal temporário

1. Estenose Carotídea Assintomática

Uma estenose é classificada como assintomática se nenhum sintoma associado à estenose ocorreu nos últimos seis meses.

De acordo com as diretrizes atuais, a desobliteração cirúrgica pode ser recomendada para uma estenose carotídea assintomática de 60%, desde que o risco perioperatório de acidente vascular cerebral < 3 %. Além disso, os pacientes devem ter uma expectativa de vida superior a 5 anos.

Em estenose carotídea assintomática, pacientes com os seguintes fatores de risco se beneficiam particularmente da terapia invasiva:

• estenoses progressivas sob terapia médica otimizada, incluindo abstinência de nicotina
• oclusão contralateral da carótida interna
• estenose sintomática contralateral, estenose assintomática ipsilateral de alto grau
• intolerância a estatinas
• morfologia desfavorável da placa carotídea, p.ex., trombos flutuantes ou úlceras
• hemorragias na placa em RM
• microembolismo em ultrassom Doppler transcraniano
• infartos silenciosos em TC ou RM
• reserva cerebrovascular reduzida

2. Estenose Carotídea Sintomática

Estenoses carotídeas sintomáticas devem ser operadas a partir de um grau de estenose de 50 %, o risco perioperatório de acidente vascular cerebral deve ser < 6 %.

Tempo:

• em AIT ou acidente vascular cerebral não incapacitante o mais cedo possível dentro das primeiras 2 semanas (placa rompida com taxa de re-embolização aumentada e risco aumentado de acidente vascular cerebral)
• em AIT em crescendo (AITs associados à carótida repetidos em intervalos de tempo encurtados) como cirurgia preventiva secundária de emergência
• em acidente vascular cerebral manifesto em pacientes estáveis com sintomas neurológicos em regressão o mais cedo possível; detecção pré-operatória por RM de disrupções da barreira intracraniana e hemorragias progressivas necessária; indicação interdisciplinar!

Estadiamento da Estenose Carotídea

• calcificações transmurais graves de segmento longo da bifurcação carotídea estendendo-se para o intracraniano
• Estado pós-dissecção cervical com radioterapia
• raramente obesidade mórbida com perda do contorno do pescoço
• infecções floridas locais, também nas áreas de otorrinolaringologia e odontologia
• comorbidades cardiopulmonares graves
• déficit neurológico grave com necessidade de cuidados

Histórico Médico

• fatores de risco vascular: tabagismo, hipertensão arterial, distúrbios do metabolismo lipídico, diabetes mellitus

Exame Clínico-Neurológico

• > 90 % das estenoses e oclusões dos vasos supra-aórticos (ACI, artéria vertebral, etc.) frequentemente permanecem clinicamente assintomáticas e são descobertas durante exames de triagem ou imagem pré-operatória
• Os sintomas de uma lesão dos vasos que suprem o cérebro dependem do vaso afetado, do curso temporal e da colateralização predominante (por exemplo, via Círculo de Willis)
• sintomas típicos de um distúrbio no território carotídeo (artéria carótida interna) são:

         → hemissintomas motores ou sensoriais (por exemplo, "hemiparesia")

         → Amaurose fugaz (cegueira unilateral transitória: artéria oftálmica)

         → distúrbios funcionais corticais (fala, percepção visual-espacial)

         → bastante atípico: defeitos bilaterais homônimos do campo visual 

• Importante: A ausculta da artéria carótida não é adequada para detecção de estenose!

Exame Cardiológico

• 30 % dos pacientes têm DAC tratável

Sonografia Duplex Codificada por Cores

No exame ultrassonográfico dos vasos extracranianos que suprem o cérebro, todos os vasos devem sempre ser avaliados em seções transversais e longitudinais:

• artéria carótida comum do proximal até a bifurcação carotídea
• bifurcação carotídea com ramificação dorsolateral da artéria carótida interna
• artéria carótida externa
• artéria vertebral nos segmentos V1 a V3
• artéria subclávia e artéria axilar

Busca por placas hemodinamicamente relevantes e sua descrição morfológica (modo B):

• ecogênica versus hipoecoica
• homogênea versus inhomogênea
• lisa versus configurada irregularmente

Parâmetros de placa prognosticamente desfavoráveis:

• estrutura interna de placa hipoecoica
• placa de segmento longo > 1 cm
• diâmetro da placa > 4 mm
• pulsação longitudinal da placa distalmente

De acordo com o acordo internacional, a quantificação da estenose deve ser realizada de acordo com os critérios NASCET.

Angiografia por RM com Contraste ou alternativamente Angiografia por TC

• Validação de achados ou para planejamento terapêutico
• Avaliação de vasos intracranianos e possível dano parenquimatoso (infartos cerebrais prévios)

Angiografia por Subtração Digital (DSA) das artérias que suprem o cérebro (raramente necessária)

• apenas se não for possível uma declaração conclusiva com métodos não invasivos e resultar uma consequência terapêutica
• Exemplo: estenose por torção não visível em RM ou TC

TC ou RM do Cérebro

• em pacientes sintomáticos, imagem parenquimatosa antes da revascularização planejada
• em pacientes assintomáticos, tal imagem pode fornecer informações adicionais importantes, por exemplo, evidência de um infarto cerebral clinicamente silencioso

Exame de Raio-X do Tórax

Laboratório

• Hemograma
• Eletrólitos
• Coagulação
• Valores de retenção
• Enzimas hepáticas
• Lipídios sanguíneos
• Grupo sanguíneo

Em todos os pacientes com estenoses carotídeas ateroscleróticas, devem ser avaliadas outras sequelas da aterosclerose (doença arterial coronariana [DAC], doença arterial oclusiva periférica [DAOP])!

• Marque o lado
• Jejum de 2 – 6 horas dependendo do padrão da clínica
• Continuar agentes antiplaquetários; para terapia dupla, decisão individual baseada no perfil de risco cardíaco

Riscos Cirúrgicos Gerais

• Sangramento grave, transfusões de sangue, transmissão de Hepatite/HIV através de produtos sanguíneos
• Alergia/Intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/Embolia
• Danos à pele, vascular, nervoso, p.ex. devido ao posicionamento
• Queloides

Riscos Cirúrgicos Específicos

• Distúrbios de perfusão cerebral/Acidente Vascular Cerebral
• Distúrbios de perfusão dos olhos até cegueira
• Lesão nos nervos do pescoço: Rouquidão, perda de voz, distúrbios de deglutição e respiração, paresia do canto da boca, fraqueza na elevação do ombro
• Sangramento pós-operatório, compressão traqueal induzida por hematoma, alívio cirúrgico de emergência
• Lesão no corpo carotídeo: Arritmias, flutuações na pressão arterial
• Complicações cardiopulmonares: Infarto do miocárdio, pneumonia, embolia pulmonar
• Síndrome de hiperperfusão: Convulsões, déficits neurológicos, dores de cabeça semelhantes a enxaqueca, edema cerebral, hemorragia
• Aneurisma de sutura → Reoperação
• Angiografia intraoperatória: Insuficiência renal induzida por contraste

Riscos Específicos em Cirurgia sob Anestesia Regional (Plexo Cervical)

• Síndrome de Horner (Ptose da pálpebra)
• Sensação de calor no rosto, rouquidão, dificuldades respiratórias
• Co-anestesia de estruturas adjacentes: Plexo braquial, medula espinhal cervical

• ITN
• Anestesia regional (plexo cervical) em pacientes cooperativos; não em lesões carotídeas extremamente altas

Posição supina com reclinação moderada da cabeça (almofada de posicionamento sob as escápulas) e rotação para o lado contralateral. Ambos os braços estão aduzidos.

O posicionamento deve ser realizado com cuidado particular, pois especialmente pacientes mais velhos apresentam osteocondrose da coluna cervical de forma variavelmente pronunciada, o que pode levar a danos vertebrais em caso de posicionamento excessivamente forçado. Com pressão arterial estável, o posicionamento pode ser feito na posição anti-Trendelenburg de 10°. Isso melhora a exposição da bifurcação carotídea, a pressão venosa e o sangramento venoso são um pouco reduzidos.

O cirurgião fica do lado a ser operado, oposto a ele o 1º assistente, bem como em direção aos pés o especialista em sala de cirurgia. Em direção à cabeça, ao lado do cirurgião, fica o 2º assistente. Em vez do 2º assistente, o ângulo superior da ferida pode ser equipado com um retrator (Cuidado: lesões por pressão nos ramos do nervo facial!).

Além da instrumentação vascular usual:

• Tubos de shunt de diferentes diâmetros
• Retratores (ex.: retrator Martin)
• Retratores de ferida
• Grampos vasculares especiais (ex.: grampos carotídeos suaves Gregory)
• se necessário, equipamento para neuromonitoramento intraoperatório 

Analgesia Pós-Operatória

Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específico do Procedimento) e para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Cuidados Médicos de Acompanhamento

• Monitoramento em Cuidados Intermediários por 24 horas
• Inspeção do local cirúrgico: circunferência do pescoço, área da ferida e drenagem
• Monitoramento circulatório
• Verificações laboratoriais
• Verificações neurológicas: no dia da cirurgia pós-operatória, bem como no 2º-3º dia pós-operatório.
• Remoção da drenagem Redon no dia seguinte se < 50 ml de secreção; Puxe sem sucção para evitar uma lesão do N. vago
• Verificação duplex a partir do 3º dia pós-operatório.
• ASA 100 1x1, se necessário em combinação com Clopidogrel
• Alta geralmente possível a partir do 5º dia pós-operatório

Profilaxia de Trombose

•  No geral, heparina de baixo peso molecular s.c. perioperatória a cada 24 h    

Mobilização

• Mobilização normal possível a partir do 1º dia pós-operatório

Fisioterapia

•  Geralmente dispensável

Construção da Dieta

• Beber 6 horas e pequena refeição  8 horas pós-operatório

Regulação Intestinal

•  Geralmente dispensável

Incapacidade para o Trabalho

• 2 – 4 semanas

Acompanhamento: Ultrassonografia duplex após 4-6 semanas, após ½ ano e depois anualmente. Minimize os fatores de risco!