Estenose Carotídea Extracraniana
1. Estudos Randomizados sobre Abordagem Aberta versus Endovascular
O Ensaio Carotídeo Assintomático (ACT) I examinou os resultados após endarterectomia carotídea (CEA) e colocação de stent carotídeo (CAS) em pacientes assintomáticos com estenose carotídea de alto grau [1]. Entre 2005 e 2013, 1453 pacientes foram incluídos neste estudo randomizado, 1089 no grupo CAS, 364 no grupo CEA. Os desfechos do estudo foram morte, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio dentro de 30 e 365 dias após o procedimento. Resultado: CAS não foi inferior à CEA em relação ao desfecho de 30 dias nem após 1 ano.
Outro estudo randomizado comparando CEA e CAS é o Ensaio CREST (Ensaio de Revascularização Carotídea Endarterectomia versus Colocação de Stent) [2]. O estudo incluiu 2502 pacientes com estenose carotídea assintomática, bem como sintomática. Acidentes vasculares cerebrais periprocedurais foram mais comuns após CAS do que após CEA (4,1% vs. 2,3%), enquanto infartos do miocárdio foram significativamente menos comuns (1,1% vs. 2,3%). Após 10 anos, os dois grupos não diferiram significativamente no desfecho do estudo (acidentes vasculares cerebrais de qualquer tipo, infarto do miocárdio ou morte periprocedural ou acidente vascular cerebral ipsilateral no curso posterior) com 11,8% após CAS e 9,9% após CEA. Diferenças em relação aos sintomas (estenose assintomática/sintomática) entre CAS e CEA não foram observadas. Diferenças em relação à reestenose ou revascularização após o procedimento também não foram significativas: 12,2% após CAS e 9,7% após CEA.
No estudo randomizado International Carotid Stenting Study (ICSS), CEA e CAS foram comparados em pacientes com estenose carotídea sintomática recente [3]. No total, 853 pacientes pertenciam ao grupo CAS, 857 ao grupo CEA. A incidência de acidente vascular cerebral, morte ou infarto do miocárdio foi significativamente maior no grupo CAS em 8,5% dentro de 120 dias após o procedimento do que no grupo CEA (5,2%). Nenhuma diferença foi encontrada entre os dois grupos após uma mediana de 4,2 anos para reestenoses ou oclusões graves, embora a taxa de acidentes vasculares cerebrais de qualquer gravidade no grupo CAS permanecesse significativamente maior (CAS 15,2%, CEA 9,4%).
2. Meta-Análises sobre Abordagem Aberta versus Endovascular
Em relação à questão da efetividade e segurança de CAS e CEA em 3019 pacientes com estenose carotídea assintomática, há uma revisão sistemática com meta-análise de 2017 [4]. As incidências para acidente vascular cerebral periprocedural e morte mostraram um risco aumentado estatisticamente limítrofe para CAS vs. CEA. No curso de longo prazo, diferenças clinicamente relevantes em relação à taxa de acidente vascular cerebral, morte e infarto do miocárdio não puderam ser excluídas de forma confiável. Concluiu-se que CEA parece ser o procedimento mais seguro e eficaz em comparação com CAS para o tratamento de estenose carotídea assintomática. Outra meta-análise de 2017 e uma terceira análise de 2018 chegaram a resultados semelhantes [5, 6].
Enquanto as análises mencionadas focaram em pacientes com estenose carotídea assintomática, uma meta-análise de 2017 incluiu 7005 pacientes com estenose assintomática e sintomática [7]. No estudo, CAS foi associado a um risco significativamente menor de infarto do miocárdio, mas com um risco maior de acidente vascular cerebral e morte em comparação com CEA. Em relação à mortalidade de longo prazo por qualquer causa e taxa de reestenose, nenhuma diferença significativa foi encontrada entre CAS e CEA. Com base nos resultados, CEA foi recomendada como o método de primeira escolha em pacientes com estenose carotídea.
3. Dados de Registro
3.1. CEA vs. CAS
O atendimento da população do Medicare dos EUA com CEA e CAS nos anos de 1999 a 2014 foi relatado em 2017 [8]. 937.111 pacientes foram submetidos a CEA, 231.077 foram submetidos a CAS. Ao longo do período de observação, o número de CEAs diminuiu, enquanto o número de CAS aumentou. Em relação à mortalidade de 30 dias, acidente vascular cerebral de 30 dias, infarto do miocárdio ou morte, e o risco de um acidente vascular cerebral isquêmico após 1 ano, os resultados melhoraram apesar do aumento dos fatores de risco vascular. Interessantemente, o número de procedimentos diminuiu ao longo do período de observação, o que foi explicado pela terapia médica otimizada e maior conscientização sobre saúde.
Com base na Amostra Nacional de Pacientes Internados (NIS) dos anos de 2005 a 2011, os resultados de CEA e CAS em pacientes de alto risco foram examinados [9]. Os dados de 23.526 pacientes foram considerados, dos quais 3447 (14,7%) foram tratados com CAS, o restante com CEA. Em mais de 90% dos casos, uma estenose assintomática estava presente. A mortalidade hospitalar foi de 0,4%, sem diferença entre CAS (0,6%) e CEA (0,4%). No entanto, em pacientes sintomáticos, a mortalidade hospitalar foi significativamente maior com CAS do que com CEA (4,7% vs. 2,0%). A taxa de acidente vascular cerebral periprocedural foi de 0,9% e foi significativamente maior com CAS (1,4% vs. 0,9%). No entanto, a taxa não diferiu em pacientes sintomáticos. Ao longo do período de observação, o número de procedimentos realizados anualmente permaneceu estável, enquanto o número de pacientes de alto risco tratados aumentou ligeiramente, mas significativamente. Como esperado, a proporção de CAS aumentou ao longo do período de observação com uma diminuição correspondente em CEA. Concluiu-se que CAS foi cada vez mais realizado em pacientes de alto risco, mas em comparação com CEA, isso aumentou a taxa de acidente vascular cerebral periprocedural em todos os pacientes de alto risco e levou a um aumento adicional na mortalidade hospitalar em pacientes sintomáticos.
3.2. Influência de Estenoses Contralaterais na CEA
Usando o registro do Vascular Study Group of New England (VSGNE) dos anos de 2003 a 2015, a influência de uma estenose e oclusão contralateral nos resultados da CEA em 15.487 pacientes sintomáticos e assintomáticos com estenose carotídea foi examinada [10]. O estudo concluiu que uma oclusão carotídea contralateral levou a uma taxa de acidente vascular cerebral/mortalidade ligeiramente aumentada com CEA, mas a oclusão contralateral não deve ser considerada um critério de alto risco, pois as taxas de 30 dias de acidente vascular cerebral/morte em pacientes sintomáticos e assintomáticos permaneceram dentro dos limites especificados pelas diretrizes.
3.3. Influência da Idade e Gênero na CEA
Com base no banco de dados de garantia de qualidade alemão, a influência da idade e gênero nos resultados da CEA foi examinada [11]. 142.074 procedimentos dos anos de 2009 a 2014 foram analisados. Os pacientes eram predominantemente do sexo masculino (68%) e com média de 71 anos. A investigação mostrou que o aumento da idade do paciente, mas não o gênero, foi associado a um maior risco perioperatório de acidente vascular cerebral ou morte após CEA. Enquanto o risco de mortalidade foi significativamente associado apenas à idade do paciente, isso se aplicou apenas de forma muito limitada ao risco de acidente vascular cerebral. As complicações neurológicas perioperatórias foram significativamente aumentadas em pacientes mais velhos, mas ultimately tão baixas que a idade sozinha não pode representar um critério de exclusão para CEA.
A influência da idade do paciente nos resultados da CEA também foi examinada usando o banco de dados da Society for Vascular Surgery Vascular Quality Initiative (VQI) [12]. 7390 pacientes de oitenta e noventa anos foram comparados com 35.303 pacientes mais jovens. As complicações neurológicas perioperatórias foram significativamente aumentadas em pacientes mais velhos, mas ultimately baixas, de modo que a idade sozinha não pode representar um critério de exclusão para CEA. No entanto, a sobrevivência após 1 ano foi claramente menos favorável em 93,74% em comparação com 97,18% em pacientes mais jovens.
3.4. Revascularização Carotídea Precoce por CEA
Há um estudo de 2017 que examinou o momento "ideal" da CEA após o início dos sintomas neurológicos devido à estenose carotídea [13]. No banco de dados do Vascular Study Group of New England (VSGNE), 989 pacientes sintomáticos com estenose carotídea foram encontrados que foram submetidos a CEA dentro de um mês após o evento neurológico. Se a CEA foi realizada menos de 2 dias após o início dos sintomas neurológicos, a taxa de acidentes vasculares cerebrais pós-operatórios foi de 7,3%, em comparação com 4,0% no grupo com procedimentos após 2–5 dias e 2,1% com procedimentos após ≥ 6 dias. No desfecho de 1 ano, os grupos não diferiram. Concluiu-se realizar CEA para prevenir um acidente vascular cerebral recorrente o mais cedo possível, mas não nos primeiros 2 dias após o evento neurológico. Uma intervenção foi recomendada ainda na primeira semana após o evento.
Um risco aumentado de CEA nas primeiras 48 horas após o evento neurológico também foi visto no chamado Estudo de Alarme Carotídeo [14].
3.5. CAS
No banco de dados ACS NSQIP (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program), cerca de 450 pacientes foram identificados em 2017 que foram submetidos a CAS para estenose carotídea [15]. A taxa de eventos adversos pós-operatórios foi de 7,1% após 30 dias. Acidente vascular cerebral ou morte pós-operatória foi observada em 3,6% de pacientes assintomáticos e 2,8% de pacientes sintomáticos. Concluiu-se que CAS pode ser realizado em pacientes sintomáticos, mas não em pacientes assintomáticos, pois os limites definidos para morte ou acidente vascular cerebral pós-operatório foram excedidos neles. Pacientes mais velhos (> 80 anos), mulheres, pacientes de cor e aqueles com mais de um stent foram expostos a um risco aumentado.
Outro estudo relatou sobre 13.086 procedimentos de CAS registrados no banco de dados de garantia de qualidade alemão de 2009 a 2014 [16]. Quase 64% dos procedimentos foram realizados em pacientes assintomáticos. Acidente vascular cerebral ou morte foi registrado periproceduralmente em 1,7% de pacientes assintomáticos e 3,7% de pacientes sintomáticos. O uso de um sistema de proteção embólica foi associado a uma redução significativa na morte e acidente vascular cerebral.
A dependência do desfecho pós-operatório em CAS no intervalo de tempo entre a ocorrência de sintomas neurológicos e o procedimento foi examinada em um estudo baseado em 4717 procedimentos eletivos do banco de dados de garantia de qualidade alemão [17]. O estudo mostrou que CAS precoce nos primeiros 7 dias após o evento neurológico foi associado a um risco aumentado de acidente vascular cerebral/morte pós-intervenção.