Complicações - Tromboendarterectomia aberta da bifurcação carotídea esquerda com angioplastia com patch e shunt intraluminal temporário

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Complicações Intraoperatórias
Acidente Vascular Cerebral Perioperatório
A taxa de acidente vascular cerebral perioperatório após endarterectomia da bifurcação carotídea é de 1–3 %, em centros especializados < 1%.
1. Isquemia de Clampagem da ACC com Suprimento Colateral Intracraniano Insuficiente (Círculo de Willis)
- paciente acordado (anestesia regional): sintomas neurológicos como inconsciência, perda de fala, paralisia, inquietação
- paciente dormindo (anestesia geral): p. ex., refluxo vermelho escuro não pulsátil, alterações significativas no EEG ou PESS (potenciais evocados somatossensoriais) para abaixo de 50 % do valor basal apesar de pressão arterial adequada, queda significativa na velocidade de fluxo na artéria cerebral média
- Recomendação: Antes de clampagem da ACC, heparina i.v. adaptada ao peso de 3000 – 5000 UI
- → Inserção de um shunt adaptado ao lúmen da artéria carótida comum para a artéria carótida interna
2. Reconstrução Insuficiente com Turbulências de Fluxo
- Causa: partes restantes de placa, alongamentos, estenoses em kinking, degrau distal em TEA de eversão
- Consequência: fluxo turbulento leva à ativação da coagulação (coagulação plaquetária)
- pode resultar em acidentes vasculares cerebrais perioperatórios e oclusões precoces
- Profilaxia: reconstrução tecnicamente impecável, anticoagulação adicional com 3000 –5000 UI de heparina i.v. previne a formação de trombos
- angiografia intraoperatória para controle de qualidade
- → revisão cirúrgica/recanalização mecânica
- → lise intra-arterial imediata pós-operatória desde que hemorragia cerebral seja excluída de forma confiável (imagem!); lise sistêmica imediatamente pós-operatória é geralmente contraindicada
3. Embolização devido à Mobilização de Material de Placa durante a Fase de Preparação
- Profilaxia: preparação sutil em técnica no-touch
- → revisão cirúrgica/recanalização mecânica, se necessário endovascular
4. Lavagem Inadequada de Todos os Vasos de Entrada e Saída para Eliminar Coágulos de Estase
- → revisão cirúrgica/recanalização mecânica
5. Dano por Clamp à Íntima em Esclerose Grave da Artéria Carótida Comum Supridora
- dissecção local permanece não reconhecida
- pode levar a tromboembolismos
- → revisão cirúrgica/recanalização mecânica

Complicações Pós-Operatórias

Hematomas/Sangramento Secundário

de acordo com o estudo NASCET em 7,1% de todas as endarterectomias carotídeas, das quais 3,9% leves (sem revisão), 3% moderadas (revisão) e 0,3% como a complicação mais grave com déficit permanente ou desfecho fatal
situações de pressão arterial hipertensiva na fase de recuperação e no pós-operatório precoce aumentam o risco de sangramento secundário → monitoramento intensivo por pelo menos 8 – 12 horas
obstrução das vias aéreas torna a intubação difícil ou impossível, portanto evacuação rápida do hematoma (se necessário à beira do leito com hemostasia digital provisória, depois intubação e revisão cirúrgica)
Sinais de alerta: estridor inspiratório, sensação de caroço na garganta ou fala nasal, distúrbios de deglutição

Infecção da Ferida

Incidência aprox. 1%
infecções profundas < 0.5%
Tratamento de infecções superficiais/profundas precoces e tardias dos tecidos moles do pescoço segue padrões usuais
incisar e drenar infecções purulentas precocemente, terapia antibiótica direcionada de acordo com o antibiograma
Grau III de acordo com Szilagyi: material protético deve ser substituído por autólogo (veia própria do corpo)

Classificação das Infecções de Próteses Vasculares de acordo com Szilagyi*

Grau	Localização
I	Infecções pós-operatórias superficiais limitadas à pele.
II	Infecções pós-operatórias superficiais infiltrando a pele e o subcutâneo.
III	Infecções pós-operatórias profundas afetando o leito e o material da prótese.

*Szilagyi DE, Smith RF, Elliott JP, Vrandecic MP. "Infection in arterial reconstruction with synthetic grafts." Ann Surg, 1972, 176 pp. 321-333.

Lesões Nervosas

1. Nervos Cutâneos

dependendo da literatura, taxas de lesão para nervos cutâneos imediatamente no pós-operatório até 69%, permanentes até 26%
regeneração sensorial possível, pode levar meses
Prognóstico de regeneração para sensibilidade protopática (sensação de dor e temperatura) mais favorável, pois as fibras terminam cegamente no subcutâneo
dor neuropática persistente após lesão de nervo cutâneo muito rara

2. Nervos Cranianos

Incidência aprox. 5 – 15%
principalmente temporária ou frequentemente reversível dentro de um ano
Tratamento: Corticosteroides

Lesão de Estruturas Neurais na Área de Acesso da Artéria Carótida

Nervo	Características Especiais	Déficit
N. transversus colli	na incisão longitudinal oblíqua, quase sempre está no campo cirúrgico e deve ser seccionado	anestesia cutânea na área ventral submandibular do pescoço
N. auricularis magnus		Anestesia do lóbulo da orelha, da aurícula caudal e lateral, pele ao redor do ângulo da mandíbula
Ansa cervicalis profunda	grande variabilidade (espessura, número de ramos) não incomum, ramos fortemente desenvolvidos correndo ventralmente devem ser seccionados	não incomum clinicamente inaparente, sem queixas Disfunção dos músculos laríngeos externos (sensação de globus, disfonia) Comprometimento da estática da coluna cervical
N. vagus (X)	Seccionamento no local não pré-danificado é sempre evitável mas: dano por pressão de retractores ou ganchos, bem como durante o clampeamento da carótida	Rr. pharyngei → Paresia do palato mole com distúrbios de deglutição e reflexo de vômito enfraquecido N. laryngeus superior/inferior → Restrição/perda da função ipsilateral da prega vocal, voz rouca, fraca, fadiga rápida
N. hypoglossus (XII)	Espessura e posição em relação à bifurcação carotídea variam geralmente facilmente identificável exposição atraumática de longo segmento é possível sem déficits mas: reage de forma muito sensível à pressão (ganchos etc.)	Desvio da língua para o lado ipsilateral (parético) Dificuldades com mastigação (especialmente preparação perturbada do bolo para deglutição), deglutição e fala dano persistente: atrofia da língua
N. facialis (VII)	para cirurgia carotídea, apenas a seção correndo na glândula parótida é relevante	Lesões das porções extratemporais relevantes para o cirurgião vascular: paresias ipsilaterais dos músculos faciais mais provavelmente o R. marginalis mandibulae é afetado → Comprometimento da mímica do lábio inferior Lábio inferior puxado para o lado saudável Exposição dos incisivos inferiores não mais possível
N. accessorius (XI)	na área de acesso à artéria carótida, apenas o R. externus é de interesse na preparação usual, não é exibido no campo cirúrgico Dano por pressão de retractores possível, mas raro	paralisias parciais ipsilaterais na pars descendens do músculo trapézio e do músculo esternocleidomastóideo Posição baixa do ombro Rotação da cabeça para o lado oposto enfraquecida Elevação do braço acima da horizontal restrita escápula alada sugerida Curso a longo prazo: atrofia muscular com assimetria de contorno dor no ombro dependente de carga
N. glossopharyngeus (IX)	corre fora do local da operação carotídea usual medial aos ramos da artéria carótida externa pode ser alcançado apenas em preparação próxima à base do crânio	perda ipsilateral do paladar (qualidade "amargo") no terço posterior da língua distúrbios sensoriais (sensação de toque abolida) na base da língua, na área da tonsila e na faringe reflexo de vômito ipsilateral enfraquecido, distúrbios de deglutição
Simpático Cervical	fibras simpáticas do plexo carotídeo acompanhando a artéria carótida interna cranialmente lesões evitáveis através de preparação cuidadosa (também na base do crânio)	Síndrome de Horner (ptose leve, miose e enoftalmia) Comprometimento da secreção de lágrimas e saliva secreção de suor reduzida no rosto, afetando também todo o quadrante superior do corpo se gânglios cervicais caudais forem adicionalmente lesados função vasomotora perturbada → Superaquecimento e vermelhidão das áreas de pele mencionadas piloereção extinta (ereção de pelos em estímulo frio ou tátil, "arrepio")

Evitar Danos Neurais

domínio seguro da anatomia
preparação cuidadosa para identificar e exibir estruturas neurais no campo cirúrgico
antecipar variantes anatômicas atípicas e prepará-las com cuidado particular
sem coagulação de sangramentos do perineuro
evitar compressão de nervos por ganchos e retractores

Síndrome de Hiperperfusão

complicação neurológica rara após TEA ou terapia com stent da ACI (incidência: 0,4 – 3%)
Ocorrência no 5º – 7º dia pós-op. com pico de frequência no 5º dia
tríade típica: cefaleias graves, convulsões, hemorragia intracerebral
hemorragia intracraniana em 0,8 – 1,8%, mortalidade em 40 – 60% (!)
Fisiopatologia: Perda da autorregulação do fluxo sanguíneo intracerebral
Consequências:
- hipoperfusão primária relacionada à estenose leva à vasodilatação máxima reativa dos vasos intracerebrais a jusante
- após restauração da perfusão normal por TEA ou stent: transudação edematosa transmural devido a "vazamentos capilares" → edema cerebral, possivelmente também hemorragia intracraniana

Fatores de risco:
- hipertensão pós-operatória pronunciada
- estenose contralateral de alto grau ou oclusão da ACI
- isquemia ocorrida, bem como TEA carotídea contralateral anterior nos últimos 3 meses
- também: correlação significativa entre tempo de clampeamento e hiperperfusão medida pós-operatoriamente no lado ipsilateral

Profilaxia:
- Evitar picos de pressão arterial pós-operatórios, requer monitoramento adequado

Tratamento:
- redução agressiva da pressão arterial
- Anticonvulsivantes
- tratamento antiedematoso do edema cerebral
- Intubação/ventilação

Estenoses Recorrentes

Incidência: aprox. 1% por ano
Causas:
- Progressão da aterosclerose
- erros técnicos
- Técnica cirúrgica: TEA por eversão, TEA + patch, PTA com stent; tipo de patch (veia, sintético, material de patch homólogo)
Tratamento:
- Indicação: sintomática ou estenose da ACI > 80%
- cirúrgico; endovascular: em reestenose cirúrgica, PTA com stent possível

Pseudoaneurisma

raro após TEA, geralmente anos após o uso de materiais sintéticos
Tratamento: Patch de veia, interposição de veia