Gestione perioperatoria - TEA aperta della biforcazione carotidea sinistra con endoarteriectomia per eversione (EEA) dell'arteria carotide interna in stenosi sintomatica della biforcazione carotidea

1. Stenosi carotidea asintomatica

Una stenosi viene classificata come asintomatica quando negli ultimi sei mesi non si sono manifestati sintomi associati alla stenosi.

Secondo le attuali linee guida, a partire da una stenosi carotidea asintomatica del 60% può essere raccomandata la disostruzione chirurgica, purché il rischio perioperatorio di ictus sia < 3 %. Inoltre i pazienti dovrebbero avere un'aspettativa di vita superiore ai 5 anni.

In caso di stenosi carotidea asintomatica, traggono particolare beneficio da una terapia invasiva i pazienti con i seguenti fattori di rischio:

• stenosi progressive nonostante terapia farmacologica ottimale, inclusa l'astensione dal fumo
• occlusione controlaterale della carotide interna
• stenosi controlaterale sintomatica, stenosi ipsilaterale asintomatica di grado elevato
• intolleranza alle statine
• morfologia sfavorevole della placca carotidea, ad es. trombi flottanti o ulcere
• emorragie all'interno della placca alla RM
• microembolia al Doppler transcranico
• infarti silenti alla TC o alla RM
• riserva cerebrovascolare ridotta

2. Stenosi carotidea sintomatica

Le stenosi carotidee sintomatiche dovrebbero essere operate a partire da un grado di stenosi del 50 %, con un rischio perioperatorio di ictus < 6 %.

Tempistica:

• in caso di TIA o ictus non invalidante, possibilmente entro le prime 2 settimane (placca rotta con aumentato tasso di re-embolizzazione e maggior rischio di ictus)
• in caso di TIA in crescendo (TIA carotideo-associate ripetute a intervalli di tempo sempre più brevi) come intervento d'urgenza a scopo di prevenzione secondaria
• in caso di ictus conclamato in pazienti stabili con sintomatologia neurologica in regressione il più precocemente possibile; è necessaria la rilevazione preoperatoria alla RM di alterazioni intracraniche della barriera ed emorragie progressive; indicazione interdisciplinare!

Stadiazione della stenosi carotidea

• le stenosi lunghe ed estese in senso prossimo-distale dell'arteria carotide interna non sono idonee all'EEA; questa è limitata alle stenosi brevi e vicine all'origine
• gravi calcificazioni transmurali estese fino a livello intracranico della biforcazione carotidea
• esiti di dissezione del collo (neck dissection) con radioterapia
• raramente adipositas permagna con appianamento della silhouette del collo
• infezioni locali floride, anche in ambito otorinolaringoiatrico e dentale
• gravi comorbidità cardiopolmonari
• grave deficit neurologico con necessità di assistenza

Anamnesi

• fattori di rischio vascolare: fumo, ipertensione arteriosa, dislipidemie, diabete mellito

Esame clinico-neurologico

• > 90 % delle stenosi e occlusioni dei vasi sovraaortici (ACI, arteria vertebrale ecc.) rimangono spesso clinicamente asintomatiche e vengono rilevate nell'ambito di esami di screening o di imaging preoperatorio
• i sintomi di una lesione dei vasi che irrorano il cervello dipendono dal vaso interessato, dal decorso temporale e dalla circolazione collaterale prevalente (ad es. attraverso il circolo arterioso cerebrale)
• i sintomi tipici di un disturbo del territorio carotideo (arteria carotide interna) sono:

→ sintomatologia emilaterale motoria o sensitiva (ad es. «emiplegia»)

→ Amaurosis fugax (cecità monolaterale transitoria: arteria oftalmica)

→ disturbi delle funzioni corticali (linguaggio, percezione visuo-spaziale)

→ piuttosto atipici: deficit del campo visivo omonimi bilaterali

• Importante: l'auscultazione dell'arteria carotide non è idonea alla rilevazione della stenosi!

Esame cardiologico

• il 30 % dei pazienti presenta una cardiopatia ischemica (CAD) meritevole di trattamento

Ecocolor-Doppler

Nell'esame ecografico dei vasi extracranici che irrorano il cervello devono sempre essere valutati tutti i vasi in scansione trasversale e longitudinale:

• arteria carotide comune dal tratto prossimale fino alla biforcazione carotidea
• biforcazione carotidea con arteria carotide interna a origine dorsolaterale
• arteria carotide esterna
• arteria vertebrale nei segmenti da V1 a V3
• arteria succlavia e arteria ascellare

ricerca di placche emodinamicamente rilevanti e loro descrizione morfologica (B-mode):

• iperecogena versus ipoecogena
• omogenea versus disomogenea
• a superficie liscia versus irregolarmente configurata

Parametri di placca prognosticamente sfavorevoli:

• struttura interna della placca ipoecogena
• placca estesa > 1 cm
• diametro della placca > 4 mm
• pulsazione longitudinale della placca in direzione distale

Secondo l'accordo internazionale, la quantificazione della stenosi deve essere effettuata secondo i criteri NASCET.

Angio-RM con mezzo di contrasto o, in alternativa, angio-TC

• validazione dei reperti ovvero pianificazione della terapia
• valutazione dei vasi intracranici ed eventuali danni parenchimali (pregressi infarti cerebrali)

Angiografia digitale a sottrazione (DSA) delle arterie che irrorano il cervello (raramente necessaria)

• solo quando con le metodiche non invasive non è possibile una conclusione univoca e ne deriva una conseguenza terapeutica
• esempio: stenosi da inginocchiamento non visualizzabile con RM o TC

TC o RM dell'encefalo

• nei pazienti sintomatici imaging del parenchima prima della rivascolarizzazione programmata
• nei pazienti asintomatici tale imaging può fornire importanti informazioni aggiuntive, ad es. l'evidenza di un infarto cerebrale clinicamente silente

Radiografia del torace

Laboratorio

• emocromo
• elettroliti
• coagulazione
• indici di ritenzione (funzione renale)
• enzimi epatici
• lipidi ematici
• gruppo sanguigno

In tutti i pazienti con stenosi carotidea aterosclerotica devono essere rilevate ulteriori patologie conseguenti all'aterosclerosi (cardiopatia ischemica [CAD], arteriopatia obliterante periferica [AOP])!

• marcare il lato
• digiuno 2 – 6 ore a seconda dello standard della struttura
• mantenere l'antiaggregante; in caso di terapia duplice decisione individuale a seconda del profilo di rischio cardiaco

Rischi operatori generali

• Emorragie gravi, trasfusioni di sangue, trasmissione di epatite/HIV tramite emoderivati di donatore
• Allergia/intolleranza
• Infezione della ferita
• Trombosi/embolia
• Danno cutaneo, vascolare, nervoso ad es. da posizionamento
• Cheloidi

Rischi operatori specifici

• Disturbi della perfusione cerebrale/ictus
• Disturbi della perfusione oculare fino alla cecità
• Lesione dei nervi cervicali: raucedine, perdita della voce, disturbi della deglutizione e della respirazione, paresi dell'angolo della bocca, deficit dell'elevazione della spalla
• Emorragie secondarie, compressione tracheale da ematoma, decompressione chirurgica d'urgenza
• Lesione del glomus caroticum: aritmie, oscillazioni della pressione arteriosa
• Complicanze cardiopolmonari: infarto miocardico, polmonite, embolia polmonare
• Sindrome da iperperfusione: crisi convulsive, deficit neurologici, cefalea di tipo emicranico, edema cerebrale, emorragia cerebrale
• Aneurisma della sutura → reintervento
• Angiografia intraoperatoria: insufficienza renale da mezzo di contrasto

Rischi specifici in caso di intervento in anestesia regionale (plesso cervicale)

• Sindrome di Horner (ptosi palpebrale)
• Sensazione di calore al volto, raucedine, difficoltà respiratorie
• Anestesia concomitante di strutture adiacenti: plesso brachiale, midollo spinale cervicale