Endarterectomia por eversão da bifurcação carotídea esquerda (EEA) em estenose sintomática da bifurcação carotídea – Cirurgia Vascular

Realize a incisão longitudinal ao longo da margem anterior do músculo esternocleidomastóideo esquerdo. Divida o tecido subcutâneo e o platisma, realize hemostasia sutil, ligadura e divida a veia capsular lateral da glândula tireoide.

Exposição central do aspecto anterior da artéria carótida comum (ACC), que é então liberada circunferencialmente; circunde-a com um laço vascular como torniquete. Continue a dissecção cefalad mobilizando e medializando a ansa cervical. Dissecte a veia facial e divida-a entre ligaduras de sutura.

Dicas:

1. Regra de ouro para dissecção: Devido ao risco de embolização, dissecar o tecido circundante da ACC, não o contrário. O vaso deve ser manipulado o mínimo possível durante a dissecção.

2. A ansa cervicalis é o marco que leva diretamente ao nervo hipoglosso (CN XII). Se a dissecção for abordada de forma diferente, como no vídeo, problemas surgirão no nível da artéria carótida interna, no mais tardar: Esta última deve então ser medializada subsequentemente, o que não só desperdiça tempo, mas também aumenta o risco de lesão acidental ao nervo hipoglosso.

3. A veia facial não deve ser fixada com ligaduras simples, mas sempre com ligaduras de sutura. Durante a emergência da anestesia e também durante a tosse, as veias cervicais são submetidas a altas pressões, o que pode fazer com que ligaduras simples escorreguem, resultando em sangramento intenso.

Mobilize o nervo hipoglosso e a ansa cervical transeccionando entre clipes pequenos ramos vasculares que prendem o nervo, e divida vasos maiores entre ligaduras. Exponha a artéria carótida externa (ACE) e isole a artéria tireoidea superior. Cerque a ACE e exponha a artéria carótida interna (ACI) 1-2 cm acima da calcificação já visível do exterior. No vídeo, isso requer a divisão da artéria occipital, pois ela prende o nervo hipoglosso e assim bloqueia o acesso periférico (= cefálico) à ACI.

Dicas:

1. Esta etapa no procedimento requer que o ângulo cefálico da ferida seja ampliado com retractores rombos (carotídeos). Não exerça muita pressão, pois isso poderia danificar o ramo oral do nervo facial (queda angular pós-operatória da boca).

2. Disseque apenas lateralmente à ansa cervical. A dissecção medial pode prejudicar o fluxo sanguíneo do nervo hipoglosso.

3. Se linfonodos aumentados forem encontrados durante a dissecção, varra-os medialmente em bloco.

4. Aqui também, certifique-se: disseque o tecido perivascular dos vasos, não o contrário.

5. Poupança sutil do nervo vago! Geralmente, ele está localizado “posteriormente” entre a ACI e a veia jugular interna, mas ocasionalmente também mais “anteriormente” entre os vasos. Em adesões perivasculares arterioscleróticas, como no vídeo, o nervo extremamente sensível deve ser cuidadosamente liberado da artéria carótida para que não fique preso entre os ramos das pinças vasculares posteriormente. Da mesma forma, certifique-se de que o retrator carotídeo não prenda o nervo vago.

6. Se for necessária uma exposição extensa da ACI cefalicamente, o músculo digástrico e ocasionalmente o nervo glossofaríngeo (N. IX) serão encontrados. Este nervo também deve ser cuidadosamente poupado, caso contrário, os pacientes sofrerão de dissinergia extremamente agonizante ao engolir.

7. Se possível, não cerque o nervo hipoglosso (N. XII), pois isso exigiria uma dissecção circunferencial desnecessária dele. A devascularização excessiva e o movimento de vai e vem do nervo podem danificá-lo (sequelas: fala abafada, pacientes mordendo a língua ipsilateral ao mastigar). Em vez de cercar, ele pode ser temporariamente suturado à musculatura mandibular. Faça isso apenas agarrando o perineuro e colocando uma sutura frouxa ("nó de ar").