Comece sua versão de teste gratuita de 3 dias — sem cartão de crédito, acesso completo incluso

DE EN ES pt-BR
Login Registre-se

Complicações - Endarterectomia por eversão da bifurcação carotídea esquerda (EEA) em estenose sintomática da bifurcação carotídea – Cirurgia Vascular

Cirurgia Vascular
Liberar agora
Anatomia Gestão perioperatória Execução Complicações Evidência Vídeo completo

  1. Complicações intraoperatórias

    Acidente vascular cerebral perioperatório

    A taxa de acidente vascular cerebral perioperatório após endarterectomia carotídea é de 1-3%, em centros especializados <1%. 

    1. Isquemia por pinçamento da ACC na presença de fluxo sanguíneo colateral intracraniano inadequado (círculo de Willis)

    • Paciente acordado (anestesia regional): sintomas neurológicos como inconsciência, perda da fala, paralisia, inquietação
    • Paciente dormindo (anestesia geral):  p.ex., sangramento retrógrado vermelho escuro não pulsátil; alterações significativas no EEG ou PESS (potenciais evocados somatossensoriais) para abaixo de 50% do basal apesar de pressão arterial adequada; diminuição significativa na velocidade de fluxo na artéria cerebral média
    • Recomendação: Antes do pinçamento da ACC administrar 3000-5000 UI de heparina i.v. (adaptada ao peso)
    • → colocar um shunt com lúmen correspondente da artéria carótida comum para a artéria carótida interna

    2. Revascularização inadequada com fluxo turbulento

    • Causa: placa residual, alongamento, encurvamento estenótico, borda/degrau no endpoint na TEA por eversão
    • Efeito: fluxo turbulento ativando a coagulação (agregação plaquetária)
    • Pode resultar em acidente vascular cerebral perioperatório e oclusão precoce
    • Prevenção: reparo tecnicamente correto, anticoagulação adicional com 3000-5000 UI de heparina i.v. previne a formação de trombo
    • Angiografia intraoperatória para garantia de qualidade
    • → revisão operatória/ recanalização mecânica
    • → Lise intra-arterial pós-operatória imediata uma vez que hemorragia cerebral tenha sido excluída de forma confiável (imagem!); lise sistêmica pós-operatória imediata é contraindicada em princípio

    3. Mobilização de material de placa durante a dissecção e embolização

    • Prevenção: dissecção sutil em técnica no-touch
    • → revisão operatória/ recanalização mecânica, possivelmente abordagem endovascular

    4. Lavagem inadequada de todos os vasos de entrada e saída para remover quaisquer coágulos de estase

    • → revisão operatória/ recanalização mecânica

    5. Lesão intimal por pinçamento em esclerose grave da entrada da artéria carótida comum

    • Dissecção local permanecendo não detectada
    • Pode resultar em tromboembolismo
    • → revisão operatória/ recanalização mecânica

  2. Complicações pós-operatórias

    Hematoma/sangramento secundário
    • De acordo com o estudo NASCET, 7,1% de todas as endarterectomias carotídeas, das quais 3,9% foram menores (sem revisão), 3% moderadas (revisão) e 0,3% complicações maiores com déficits permanentes ou desfecho fatal
    • Episódios de hipertensão durante a recuperação e o período pós-operatório inicial aumentam o risco de sangramento secundário → monitoramento intenso por pelo menos 8–12 horas
    • Intubação dificultada ou impossível devido à obstrução das vias aéreas, portanto alívio rápido do hematoma (se necessário à beira do leito com hemostasia digital provisória, depois intubação e revisão cirúrgica)
    • Sinais de alerta: estridor inspiratório, fala arrastada ou nasal, disfagia
    Infecção da ferida
    • Incidência de cerca de 1%
    • Infecções profundas <0.5%
    • Manejo de infecções superficiais/profundas precoces e tardias dos tecidos moles do pescoço com base em padrões comuns
    • Abrir e drenar infecções purulentas precocemente, antibióticos guiados por AST
    • Grau III de Szilagyi: material sintético deve ser substituído por material autólogo (veia autóloga)

    Classificação de Szilagyi de infecção de enxerto vascular extracavitário

    Grau

    Localização

    I

    Infecções pós-operatórias superficiais, apenas derme

    II

    Infecções pós-operatórias superficiais, invadindo a derme e o subcutâneo

    III

    Infecções pós-operatórias profundas envolvendo o leito do enxerto e o material

    *Szilagyi DE, Smith RF, Elliott JP, Vrandecic MP. "Infection in arterial reconstruction with synthetic grafts." Ann Surg, 1972, 176 pp. 321-333.

    Lesões nervosas

    1. Nervos cutâneos

    • Dependendo da referência bibliográfica, a taxa de lesão para nervos cutâneos no período pós-operatório imediato é de até 69%, com uma taxa de lesão permanente de até 26%.
    • Recuperação sensorial é possível, mas pode levar meses
    • Prognóstico para recuperação da sensibilidade protopática (sensação de dor e temperatura) mais favorável, pois as fibras terminam cegamente no tecido subcutâneo
    • Dor neuropática persistente após lesão de nervo cutâneo é bastante rara

    2. Nervos cranianos

    • Incidência de cerca de 5–15%
    • Principalmente temporária e muitas vezes reversível dentro de um ano
    • Tratamento: corticosteroides

    Lesão em estruturas neurais no campo cirúrgico da artéria carótida

    Nervo

    Aspectos especiais

    Déficit

    Nervo cervical transverso

    • Em incisões longitudinais oblíquas, quase sempre encontrado no campo cirúrgico e deve ser dividido
    • Perda de sensação cutânea na região submandibular anterior do pescoço

    Nervo auricular maior

    • Perda de sensação do lóbulo da orelha, aurícula inferior e lateral, pele ao redor do ângulo da mandíbula

    Ansa cervical

    • Altamente variável (espessura, número de ramos)
    • Com frequência, ramos anteriores bem desenvolvidos devem ser divididos
    • Não infrequentemente clinicamente silencioso, sem queixas
    • Disfunção dos músculos laríngeos externos (sensação de globus, disfonia)
    • Comprometimento estático da coluna cervical

    Nervo vago (X)

    • Transecção em campos cirúrgicos sem lesão/cirurgia prévia é sempre evitável
    • No entanto: lesão por compressão devido a retrator (carotídeo) e também ao clampear a artéria carótida
    • Ramos faríngeos → paresia do palato mole com disfagia e reflexo de vômito enfraquecido
    • Nervo laríngeo superior/inferior → comprometimento/perda da função ipsilateral da prega vocal, voz rouca, fraca e facilmente fatigável

    Nervo hipoglosso (XII)

    • Espessura e relação com a bifurcação carotídea variam
    • Na maioria dos casos, facilmente identificável
    • Exposição atraumática em longas distâncias é possível sem déficits
    • Mas: muito sensível à pressão (retratores e similares)
    • Desvio da língua para o lado ipsilateral (parético)
    • Dificuldade para mastigar (especialmente ao preparar o bolo para deglutição), deglutição e fala
    • Lesão persistente: atrofia da língua

    Nervo facial (VII)

    • O único segmento importante na cirurgia carotídea é o que passa pela glândula parótida

    Lesões dos segmentos extratemporais importantes na cirurgia vascular

    • paresia ipsilateral dos músculos faciais
    • O ramo mandibular marginal é o mais propenso a ser afetado → comprometimento da expressão do lábio inferior
    • Lábio inferior puxado para o lado saudável
    • Exposição dos incisivos mandibulares não mais possível

    Nervo acessório (XI)

    • no acesso à artéria carótida, apenas o ramo externo é de interesse
    • Durante a dissecção padrão, não é exposto no campo cirúrgico
    • Lesão por compressão devido a retrator (carotídeo) possível, mas rara
    • Paralisia parcial ipsilateral na parte descendente do músculo trapézio e do músculo esternocleidomastóideo.
    • Ombro caído
    • Rotação contralateral da cabeça comprometida
    • Elevação restrita do braço acima da horizontal
    • Sugestão de escápula alada
    • Curso a longo prazo: atrofia muscular com assimetria de contorno
    • Dor no ombro dependente de carga

    Nervo glossofaríngeo (IX)

    • Cursa fora do campo cirúrgico na cirurgia carotídea padrão medial aos ramos da artéria carótida externa.
    • Será exposto apenas ao dissecar próximo à base do crânio
    • Ageusia ipsilateral (qualidade "amargo") no terço posterior da língua
    • Disfunção sensorial (sem sensação tátil) na base da língua, na região tonsilar e faringe
    • Reflexo de vômito ipsilateral enfraquecido, disfagia

    Sistema nervoso simpático cervical

    • Fibras simpáticas do plexo carotídeo acompanhando a artéria carótida interna cranialmente
    • Lesões podem ser prevenidas por dissecção cuidadosa (incluindo na base do crânio)
    • Síndrome de Horner (ptose menor, miose e enoftalmia)
    • Secreção lacrimal e salivar comprometida
    • Secreção reduzida de suor facial, se houver dano adicional aos gânglios cervicais caudais, também todos os quadrantes do tronco superior afetados
    • Função vasomotora comprometida → superaquecimento e vermelhidão das áreas de pele mencionadas acima  
    • Ausência de reflexo pilomotor (ereção dos pelos em resposta a estímulos frios ou de toque, "pele de galinha")

    Prevenção de lesão nervosa

    • Domínio sólido da anatomia
    • Dissecção cuidadosa para identificar e expor estruturas nervosas no campo cirúrgico
    • Antecipar variantes anatômicas atípicas e dissecá-las com cuidado especial
    • Não coagular sangradores perineurais
    • Evitar compressão nervosa por retratores
    Síndrome de hiperperfusão
    • Complicação neurológica rara após TEA ou stent da ACI (incidência: 0,4–3%).
    • Início no dia pós-operatório 5–7, com pico de incidência no dia 5
    • Tríade característica: cefaleia grave, convulsões, hemorragia intracerebral
    • Hemorragia intracraniana: 0,8–1,8%, mortalidade: 40–60% (!)
    • Fisiopatologia: Perda da autorregulação do fluxo sanguíneo intracerebral
    • Sequelas:
      • Hipoperfusão primária relacionada à estenose resultando em vasodilatação máxima reativa dos vasos intracerebrais a jusante
      • Após restauração da perfusão normal por TEA ou stent: transudação transmural edematosa devido a "vazamentos capilares" → edema cerebral, possivelmente também hemorragia intracraniana
    • Fatores de risco: 
      • Hipertensão pós-operatória marcada
      • Estenose contralateral de alto grau ou oclusão da ACI
      • Status pós-isquemia e TEA carotídea contralateral prévia nos últimos 3 meses
      • Também: correlação significativa entre tempo de clampeamento e hiperperfusão ipsilateral pós-operatória
    • Prevenção:
      • Evitar picos de pressão arterial pós-operatória requer monitoramento apropriado
    • Manejo:
      • Redução forçada da pressão arterial
      • Anticonvulsivantes
      • Tratamento antiedematoso do edema cerebral
      • Intubação/ventilação
    Estenose recorrente
    • Incidência: cerca de 1% por ano
    • Causas:
      • Progressão da arteriosclerose
      • Erros técnicos
      • Técnica cirúrgica  TEA por eversão, TEA + patch, PTA com stent; tipo de patch (veia, sintético, material de patch homólogo)
    • Tratamento:
      • Indicação: sintomática ou estenose de ACI >80%
      • Cirúrgico; endovascular: PTA com stent possível em estenose recorrente após cirurgia
    Pseudoaneurisma
    • Raro após TEA, geralmente anos após o uso de materiais sintéticos
    • Tratamento: patch/enxerto venoso