Gestão perioperatória - Endarterectomia por eversão da bifurcação carotídea esquerda (EEA) em estenose sintomática da bifurcação carotídea – Cirurgia Vascular

1. Estenose carotídea assintomática

A estenose é classificada como assintomática se não houver sintomas associados à estenose nos seis meses anteriores.

De acordo com as diretrizes atuais, a desobstrução cirúrgica em estenose carotídea assintomática de pelo menos 60% pode ser recomendada, desde que o risco perioperatório de acidente vascular cerebral seja <3%. Além disso, os pacientes devem ter uma expectativa de vida superior a 5 anos.

Em estenose carotídea assintomática, pacientes com os seguintes fatores de risco particulares se beneficiam de tratamento invasivo:

• Estenose progressiva sob medicação otimizada, incluindo cessação do tabagismo
• Oclusão da artéria carótida interna contralateral
• Estenose sintomática contralateral e estenose assintomática de alto grau ipsilateral
• Intolerância a estatinas
• Morfologia adversa da placa carotídea, p.ex., trombos flutuantes ou úlceras
• Sangramento na placa na RM
• Microembolismo na ultrassonografia Doppler transcraniana
• Infarto silencioso na TC ou RM
• Reserva cerebrovascular reduzida

2.  Estenose carotídea sintomática

Estenose carotídea sintomática com estreitamento luminal de 50% ou mais deve ser submetida a cirurgia, com risco perioperatório de acidente vascular cerebral de <6%.

Tempo

• Em AIT ou acidente vascular cerebral não incapacitante, se possível dentro das primeiras 2 semanas (placa rompida com taxa aumentada de re-embolização e risco aumentado de acidente vascular cerebral)
• Em AIT em crescendo (AITs associados à carótida recorrentes em intervalos cada vez mais curtos) como cirurgia emergente para prevenção secundária
• Em pacientes estáveis com sintomas neurológicos regressivos de acidente vascular cerebral manifesto o mais cedo possível; detecção pré-operatória por RM de barreira intracraniana prejudicada e sangramento progressivo obrigatória; indicação interdisciplinar!

Estadiamento da estenose carotídea

• A EEA não é adequada para estenose longa da artéria carótida interna que se estende muito a jusante; ela é reservada para estenose curta próxima à origem da ACI
• Calcificação transmural grave da bifurcação carotídea estendendo-se para o crânio
• Histórico de dissecção cervical com radioterapia
• Raramente obesidade mórbida com perda do contorno cervical
• Infecção local florida, incluindo otorrinolaringologia e odontologia
• Comorbidade cardiopulmonar grave
• Déficit neurológico grave requerendo cuidados de enfermagem

Histórico médico

• Fatores de risco vascular Tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes

Exame neurológico clínico

• >90% das estenoses e oclusões dos vasos supra-aórticos (ACI, artéria vertebral, etc.) frequentemente permanecem clinicamente assintomáticas e são achados incidentais durante exames de triagem ou estudos de imagem pré-operatórios
• Os sintomas de uma lesão nos vasos que suprem o cérebro dependem do vaso envolvido, do curso ao longo do tempo e do suprimento colateral de sangue prevalente (por exemplo, via círculo arterial cerebral)
• Sintomas típicos de fluxo sanguíneo prejudicado na região suprida pela artéria carótida (artéria carótida interna) são:

         → Hemissíndrome motor ou sensorial (por exemplo, "hemiplegia")

         → Amaurose fugaz (cegueira unilateral transitória: artéria oftálmica)

         → Disfunção cortical (linguagem, percepção visuoespacial)

         → Bastante atípico: comprometimento homônimo bilateral do campo visual 

• Importante: A ausculta da artéria carótida é inadequada para detecção de estenose!

Exame cardiológico

• 30% dos pacientes apresentam DAC que requer tratamento

Imagem por Doppler colorido

A ultrassonografia dos vasos extracranianos que suprem o cérebro deve sempre estudar todos os vasos nos planos transverso e axial:

• Artéria carótida comum do proximal até a bifurcação carotídea
• Bifurcação carotídea com a origem posterolateral da ACI
• Artéria carótida externa
• Segmentos V1 a V3 da artéria vertebral
• Artéria subclávia e artéria axilar

Busca por placas hemodinamicamente relevantes e sua descrição morfológica (modo B):

• Hiperecogênica versus hipoecogênica
• Homogênea versus inhomogênea
• Contorno liso versus irregular

Parâmetros de placa com prognóstico desfavorável:

• Estrutura interna da placa hipoecogênica
• Placa estendida >1 cm
• Diâmetro da placa >4 mm
• Pulsação axial da placa distal

Por acordo internacional, as estenoses devem ser quantificadas de acordo com os critérios NASCET.

Angiografia por RM com contraste ou, alternativamente, angiografia por TC

• Validação dos achados ou para planejamento de tratamento
• Avaliação dos vasos intracranianos e possíveis lesões parenquimatosas (infartos cerebrais prévios)

Angiografia por subtração digital (DSA) das artérias que suprem o cérebro (raramente necessária)

• Apenas se os procedimentos não invasivos se mostrarem inconclusivos, resultando em consequências terapêuticas
• Exemplo: torção estenótica não evidente na RM ou TC

TC ou RM do cérebro

• Em pacientes sintomáticos, imagem parenquimatosa antes da revascularização eletiva
• Em pacientes assintomáticos, tal imagem pode fornecer insights adicionais importantes, por exemplo, evidência de infarto cerebral clinicamente silencioso

Raio-X torácico

Painéis laboratoriais

• Hemograma
• Eletrólitos
• Coagulação
• Parâmetros de função renal
• Parâmetros de função hepática
• Lipídios sanguíneos
• Grupo sanguíneo

Em todos os pacientes com estenose carotídea arteriosclerótica, outras sequelas da arteriosclerose (doença arterial coronariana [DAC], doença arterial oclusiva periférica [DAOP]) devem ser avaliadas!

• Marque o lado afetado
• Faça o paciente jejuar 2–6 horas conforme o protocolo do departamento
• Continue os inibidores plaquetários; em anticoagulação combinada, decida caso a caso com base no perfil de risco cardíaco

Riscos cirúrgicos gerais

• Sangramento grave, transfusões de sangue, transmissão de hepatite/HIV por transfusões de sangue alogênico
• Alergia/intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Dano à pele/vascular/nervoso, p.ex. devido ao posicionamento do paciente
• Quelóide

Riscos específicos do procedimento

• Distúrbio cerebrovascular/acidente vascular cerebral
• Suprimento sanguíneo prejudicado aos olhos e até cegueira
• Lesão nos nervos cervicais: Rouquidão; perda de voz; disfagia e dispneia; paralisia angular; paralisia de elevação do ombro
• Sangramento secundário, compressão traqueal induzida por hematoma, descompressão cirúrgica de emergência
• Lesão no corpo carotídeo (glomus caroticum): arritmia, flutuação da pressão arterial
• Complicações cardiopulmonares: infarto do miocárdio, pneumonia, embolia pulmonar
• Síndrome de hiperperfusão:  convulsões, déficits neurológicos, dores de cabeça semelhantes a enxaqueca, edema/hemorragia cerebral
• Aneurisma de sutura → reoperação
• Angiografia intraoperatória: insuficiência renal induzida por contraste

Riscos específicos da cirurgia com anestesia regional (plexo cervical)

• Síndrome de Horner (pálpebra caída)
• Sensação de calor facial, rouquidão, dispneia
• Adormecimento de estruturas adjacentes: plexo braquial, medula espinhal cervical

• Anestesia geral
• Anestesia regional (plexo cervical) em pacientes cooperativos; não em lesões carotídeas extremamente altas

Posição supina com a cabeça moderadamente reclinada (introduza uma almofada sob as omoplatas) e rotacionada para o lado contralateral. Ambos os braços estão aduzidos.

Preste atenção especial ao posicionamento do paciente porque pacientes idosos, em particular, apresentam graus variados de osteocondrose da coluna cervical, o que pode resultar em danos vertebrais se o posicionamento for forçado indevidamente. Se a pressão arterial estiver estável, o paciente pode ser posicionado em posição anti-Trendelenburg de 10°. Isso melhora a exposição da bifurcação carotídea e ajuda a reduzir a pressão venosa e o sangramento venoso um pouco.

O cirurgião posiciona-se no lado a ser operado, com o assistente de frente para ele/ela e a enfermeira instrumentadora ao lado do primeiro assistente e em direção aos pés do paciente. O segundo assistente posiciona-se ao lado do cirurgião, em direção à cabeça do paciente. O ângulo superior da ferida pode ser exposto com um retrator carotídeo no lugar do segundo assistente (Cuidado: lesão por pressão de ramos do nervo facial!).

Além dos instrumentos vasculares usuais:

• Shunts de diferentes diâmetros
• Retratores (ex.: Retrator Martin)
• Retrator carotídeo
• Grampos vasculares especiais (ex.: grampos carotídeos Gregory-soft)
• Possivelmente equipamento para neuromonitoramento intraoperatório  

Analgesia Pós-operatória

Siga aqui o link para PROSPECT (Gerenciamento Específico de Dor Pós-operatória por Procedimentos) e para a diretriz atual Tratamento de dores agudas perioperatórias e pós-traumáticas.

Tratamento Médico Pós-operatório

• Monitoramento em Cuidados Intermediários por 24 horas
• Controle do local da cirurgia: circunferência do pescoço, área da ferida e drenagem
• Monitoramento circulatório
• Controle laboratorial
• Controles neurológicos: no dia da cirurgia pós-op. bem como 2º-3º dia pós-op.
• Remoção da drenagem Redon no dia seguinte se < 50 ml de secreção; remoção sem sucção, para evitar lesão do N. vago
• Controle duplex a partir do 3º dia pós-op.
• AAS 100 1x1, se necessário em combinação com Clopidogrel
• Alta geralmente possível a partir do 5º dia pós-op.

Profilaxia de Trombose

•  i. Heparina de baixo peso molecular s.c. perioperatória a cada 24 h    

Mobilização

• mobilização normal possível a partir do 1º dia pós-op.

Fisioterapia

•  em geral dispensável

Construção da Dieta

• Beber 6 horas e pequena refeição 8 horas pós-op.

Regulação do Intestino

•  em geral dispensável

Incapacidade para o Trabalho

• 2 – 4 semanas

Acompanhamento: Ultrassonografia Duplex após 4-6 semanas, após ½ ano e depois anualmente. Minimizar fatores de risco!