Estenose da artéria carótida extracraniana
1. Ensaios randomizados sobre abordagem aberta versus endovascular
O Ensaio Carotídeo Assintomático (ACT) I avaliou os resultados após endarterectomia carotídea (CEA) e colocação de stent carotídeo (CAS) em pacientes assintomáticos com estenose carotídea de alto grau [1]. Este ensaio randomizado incluiu 1453 pacientes entre 2005 e 2013, 1089 no grupo CAS e 364 no grupo CEA. Os desfechos do estudo foram morte, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio dentro de 30 e 365 dias pós-intervenção. Resultado: CAS não foi inferior à CEA em relação ao desfecho de 30 dias ou em 1 ano.
Outro ensaio randomizado comparando CEA e CAS foi o ensaio CREST (Ensaio de Revascularização Carotídea Endarterectomia versus Colocação de Stent) [2]. O ensaio incluiu 2502 pacientes com estenose carotídea assintomática e sintomática. Acidente vascular cerebral periprocedimental foi mais comum após CAS do que após CEA (4,1% vs. 2,3%); em contraste, infarto do miocárdio foi significativamente menos frequente (1,1% vs. 2,3%). Em 10 anos, ambos os grupos não diferiram significativamente no desfecho do estudo (acidente vascular cerebral periprocedimental de todas as causas, infarto do miocárdio ou morte subsequente ou acidente vascular cerebral ipsilateral), com 11,8% no CAS e 9,9% no CEA. CAS e CEA não diferiram em termos de sintomas (estenose assintomática/sintomática). Também não houve diferenças significativas em relação à reestenose ou revascularização pós-procedimental: 12,2% após CAS e 9,7% após CEA.
O Estudo Internacional de Colocação de Stent Carotídeo randomizado (ICSS) comparou CEA e CAS em pacientes com estenose carotídea sintomática recente [3]. Havia um total de 853 pacientes no braço CAS e 857 no braço CEA. A taxa de acidente vascular cerebral, morte ou infarto do miocárdio dentro de 120 dias após o procedimento foi significativamente maior no grupo CAS do que no grupo CEA (8,5% versus 5,2%). Após uma mediana de 4,2 anos, não foram encontradas diferenças entre ambos os grupos em relação à reestenose grave ou oclusão, mas a taxa de acidente vascular cerebral de qualquer gravidade permaneceu significativamente maior no braço CAS (CAS 15,2%, CEA 9,4%).
2. Metanálises de procedimentos abertos versus endovasculares
Existe uma revisão sistemática com metanálise de 2017 sobre a eficácia e segurança de CAS e CEA em 3019 pacientes com estenose carotídea assintomática [4]. As taxas de acidente vascular cerebral e morte periprocedimental revelaram um aumento no risco para CAS vs. CEA de significância estatística limítrofe. O acompanhamento de longo prazo não excluiu de forma confiável diferenças clinicamente significativas nas taxas de acidente vascular cerebral, morte e infarto do miocárdio. Os autores concluíram que a CEA parecia ser o procedimento mais seguro e eficaz no manejo da estenose da artéria carótida assintomática em comparação com CAS. Outra metanálise de 2017 e uma terceira análise de 2018 chegaram a conclusões semelhantes [5, 6].
Enquanto as análises acima se referiam a pacientes com estenose carotídea assintomática, uma metanálise de 2017 estudou 7005 pacientes com estenose assintomática e sintomática [7]. Nesse estudo, CAS foi associado a um risco significativamente menor de infarto do miocárdio, mas maior risco de acidente vascular cerebral e morte em comparação com CEA. Não foi encontrada diferença significativa entre CAS e CEA em relação à mortalidade por todas as causas de longo prazo e taxa de reestenose. Com base nesses resultados, a CEA foi recomendada como a modalidade de primeira linha em pacientes com estenose carotídea.
3. Dados de registro
3,1. CEA vs. CAS
Em 2017, foi publicado um relatório abordando a questão de CEA versus CAS na população Medicare dos EUA de 1999 a 2014 [8]. 937.111 pacientes foram submetidos a CEA e 231.077 a CAS. Durante o período observado, o número de casos de CEA diminuiu e o número de pacientes CAS aumentou. Em relação à mortalidade ou acidente vascular cerebral dentro de 30 dias, e infarto do miocárdio, morte e o risco de acidente vascular cerebral isquêmico em 1 ano, os resultados melhoraram apesar do aumento dos fatores de risco vascular. Interessantemente, o número de procedimentos diminuiu ao longo do período observado, o que foi explicado pela terapia medicamentosa otimizada e melhor alfabetização em saúde.
O resultado de CEA e CAS em pacientes de alto risco foi examinado com base na Amostra Nacional de Pacientes Internados (NIS) de 2005 a 2011 [9]. Dados de 23.526 pacientes foram incluídos, dos quais 3447 (14,7%) foram submetidos a CAS, com o restante submetido a CEA. Mais de 90% dos casos apresentavam estenose assintomática. A mortalidade hospitalar foi de 0,4%, sem diferença entre CAS (0,6%) e CEA (0,4%). No entanto, em pacientes sintomáticos, a mortalidade hospitalar foi significativamente maior com CAS do que com CEA (4,7% vs. 2,0%). A taxa de acidente vascular cerebral periprocedimental foi de 0,9%, com uma taxa significativamente maior em CAS (1,4% vs. 0,9%). No entanto, a taxa não diferiu em pacientes sintomáticos. Durante o período observado, o número de procedimentos realizados anualmente permaneceu estável, enquanto o número de pacientes de alto risco tratados aumentou ligeiramente, mas significativamente. Como esperado, a proporção de CAS aumentou ao longo do período de observação, com uma diminuição correspondente na CEA. Os autores concluíram que CAS foi cada vez mais realizado em pacientes de alto risco, mas que isso aumentou a taxa de acidente vascular cerebral periprocedimental em todos os pacientes de alto risco em comparação com CEA e levou a um aumento adicional na mortalidade hospitalar em pacientes sintomáticos.
3,2. Efeito da estenose contralateral na CEA
Com base no registro do Grupo de Estudo Vascular da Nova Inglaterra (VSGNE) de 2003 a 2015, o impacto da estenose e oclusão contralateral no resultado da CEA em 15.487 pacientes sintomáticos e assintomáticos com estenose carotídea foi estudado [10]. O estudo concluiu que, embora a oclusão carotídea contralateral aumentasse ligeiramente as taxas de acidente vascular cerebral/mortalidade na CEA, a oclusão contralateral ainda não deve ser considerada um critério de alto risco porque em pacientes sintomáticos e assintomáticos a taxa de 30 dias de acidente vascular cerebral/morte permaneceu dentro dos limites especificados pelas diretrizes.
3,3. Efeito da idade e gênero na CEA
O impacto da idade e gênero no resultado da CEA foi estudado com base no banco de dados de garantia de qualidade alemão [11]. A análise incluiu 142.074 intervenções entre 2009 e 2014. Os pacientes eram principalmente do sexo masculino (68%), com idade média de 71 anos. O estudo encontrou que na CEA o aumento da idade do paciente, mas não o gênero, foi associado a um maior risco perioperatório de acidente vascular cerebral ou morte. Enquanto o risco de mortalidade sozinho correlacionou significativamente com a idade do paciente, isso foi verdadeiro apenas em grau limitado para o risco de acidente vascular cerebral. Embora em pacientes mais velhos as complicações neurológicas perioperatórias aumentassem significativamente, no final elas foram tão baixas que a idade sozinha não pode ser um critério de exclusão para CEA.
O impacto da idade do paciente no resultado da CEA também foi revisado com base no banco de dados da Iniciativa de Qualidade Vascular da Sociedade para Cirurgia Vascular (VQI) [12]. 7390 pacientes com oitenta anos ou mais foram comparados com 35.303 pacientes mais jovens. Embora nos pacientes mais velhos as complicações neurológicas perioperatórias aumentassem significativamente, no final elas foram tão baixas que a idade sozinha não pode ser um critério de exclusão para CEA. No entanto, em 93,74% versus 97,18% nos pacientes mais jovens, a sobrevivência de 1 ano foi significativamente menos favorável.
3,4. Revascularização carotídea precoce por CEA
Um estudo de 2017 examinou o momento "ótimo" da CEA após o início dos sintomas neurológicos devido à estenose carotídea [13]. O banco de dados do Grupo de Estudo Vascular da Nova Inglaterra (VSGNE) continha 989 pacientes sintomáticos com estenose carotídea que foram submetidos a CEA dentro de 1 mês do evento neurológico. Quando a CEA foi realizada menos de 2 dias após o início dos sintomas neurológicos, a taxa de acidente vascular cerebral pós-operatório foi de 7,3% versus 4,0% no grupo com cirurgia após 2-5 dias e 2,1% para procedimentos após ≥6 dias. Ambos os grupos não diferiram em seu resultado após 1 ano. Concluiu-se que a CEA para prevenção de acidente vascular cerebral recorrente deve ser realizada o mais cedo possível, mas não dentro dos primeiros 2 dias após o evento neurológico. A intervenção dentro da primeira semana após o evento foi recomendada.
O Estudo de Alarme Carotídeo também encontrou um risco aumentado para CEA dentro das primeiras 48 horas após o evento neurológico [14].
3,5. CAS
Em 2017, o banco de dados ACS NSQIP (Programa Nacional de Melhoria da Qualidade Cirúrgica do Colégio Americano de Cirurgiões) identificou aproximadamente 450 pacientes que haviam sido submetidos a CAS para estenose da artéria carótida [15]. A taxa de eventos adversos pós-operatórios em 30 dias foi de 7,1%. Entre eles, acidente vascular cerebral pós-operatório ou morte foi observado em 3,6% dos pacientes assintomáticos e 2,8% dos pacientes sintomáticos. Concluiu-se que CAS deve ser realizado apenas em pacientes sintomáticos, mas não em pacientes assintomáticos porque aqui os limiares definidos para morte ou acidente vascular cerebral pós-operatório foram excedidos. Pacientes mais velhos (>80 anos), mulheres, pacientes de cor e aqueles com mais de um stent estavam especificamente em risco aumentado.
Outro estudo relatou sobre 13.086 casos de CAS inseridos no banco de dados de garantia de qualidade alemão entre 2009 e 2014 [16]. Quase 64% dos procedimentos foram realizados em pacientes assintomáticos. Acidente vascular cerebral ou morte periprocedimental foi relatado em 1,7% dos pacientes assintomáticos e 3,7% dos pacientes sintomáticos. O uso de um sistema de proteção embólica foi associado a uma redução significativa na morte e acidente vascular cerebral.
Um estudo de 4717 procedimentos eletivos do banco de dados de garantia de qualidade alemão [17] explorou a relação entre o resultado pós-operatório de CAS e o intervalo de tempo entre o início dos sintomas neurológicos e o procedimento. O estudo demonstrou que CAS precoce dentro dos primeiros 7 dias após o evento neurológico foi associado a um risco aumentado de acidente vascular cerebral/morte pós-intervencional.