Karın Duvarı Fıtıkları
Primer (umbilikal herniler, epigastrik herniler) ve sekonder (insizyonel herniler) karın duvarı fıtıkları, genel ve viseral cerrahideki en sık ameliyat endikasyonları arasındadır. 2018 yılında Almanya'da 60.566 umbilikal herni, 49.387 insizyonel herni ve 10.695 epigastrik herni yatarak tedavi edilmiştir [1]. Bu girişimlerin sıklığına rağmen, spesifik tedavi kararlarına ilişkin kanıta dayalı veri durumu kılavuzlarda yetersiz olarak değerlendirilmektedir [2, 3, 4, 5, 6].
Meş tekniklerinin kullanımı, karın duvarı fıtıklarının tedavisinde standardı oluşturmaktadır [2, 3, 4, 5, 6]. Özellikle meşin karın duvarı kaslarının arkasında ve karın boşluğunun dışında retromusküler yerleştirilmesi tercih edilir olarak kabul edilmektedir [2, 3, 4, 5, 6].
Açık ameliyatlardaki yüksek yara komplikasyonu oranını azaltmak ve IPOM tekniğinde meşin karın içi organlarla temasının potansiyel risklerinden kaçınmak için çeşitli yenilikçi teknikler geliştirilmiştir [3, 4, 6]. Bu yeni yaklaşımlar, meşin küçük insizyonlar aracılığıyla veya endoskopik olarak sublay / retromusküler / preperitoneal tabakaya yerleştirilmesiyle karakterizedir.
Karın Duvarı Fıtıklarının Sınıflandırması
European Hernia Society, primer ve sekonder karın duvarı fıtıkları için bir sınıflandırma geliştirmiştir [7]. Defekt çaplarına göre, umbilikal herniler ve epigastrik herniler gibi primer karın duvarı fıtıkları küçük (< 2 cm), orta (≥ 2–4 cm) ve büyük (> 4 cm) olarak sınıflandırılır. Ancak bu basit sınıflandırma, orta hattaki primer karın duvarı fıtıklarında, özellikle eşzamanlı bir rektus diastazının varlığında sorunludur. Bu durumlarda, rektus diastazının genişliğinin ve uzunluğunun belirlenmesi ve göz önünde bulundurulması önerilir [8].
Sekonder karın duvarı fıtıklarının (insizyonel herniler) sınıflandırması, öncelikle karın duvarındaki medial ve lateral defekt lokalizasyonuna dayanır [7]. Medial insizyonel hernilerin defekt lokalizasyonu daha sonra subksifoidal, epigastrik, umbilikal, infraumbilikal ve suprapubik ifadeleriyle daha kesin olarak belirlenir. Lateral defektlerde ise subkostal, yan, iliak ve lumbal arasında ayrım yapılır. Defekt genişliği, insizyonel hernilerin tedavisinde postoperatif sonuç üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olduğundan, sınıflandırmada özellikle dikkate alınır. Defekt genişliğine bağlı olarak insizyonel herniler W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) ve W3 (> 10 cm) olarak değişir [7]. Birden fazla herni defekti ("Swiss-cheese" herni) mevcutsa, defektin uzunluğu ve genişliği ölçülürken bunlar bir arada değerlendirilir. Daha kötü sonuçları nedeniyle, insizyonel hernilerin toplam görülme sıklığının yaklaşık %25'ini oluşturan nüks insizyonel herniler ayrı olarak sınıflandırılır [7, 9, 10].
Tanı
Karın duvarı fıtıklarının tanısında, klinik muayenelerin yanı sıra ultrason, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) de kullanılır [11]. İnsizyonel herni tanısına ilişkin sistematik bir derleme, sırf klinik muayeneye kıyasla diğer tanı yöntemleri uygulandığında insizyonel herni prevalansının arttığı sonucuna varmaktadır [13]. Farklı tanı yöntemleri birbiriyle karşılaştırıldığında, en güvenilir sonuçları BT incelemesi sağlar [11].
Defekt genişliği 10 cm'den fazla olan karın duvarı fıtıkları kompleks fıtık olarak kabul edilir [12]. Bu hastalarda, genellikle bir komponent separasyonu gerektiğinden ve hastaların bunun artmış komplikasyon oranı hakkında ameliyat öncesinde bilgilendirilmesi gerektiğinden, cerrahi taktiğin planlanması ve risk değerlendirmesi için giderek daha fazla ameliyat öncesi BT veya MRG incelemesi talep edilmektedir [13, 15]. BT veya MRG incelemesi ayrıca, uygun rekonstrüksiyon yönteminin planlanması için belirleyici olan karın duvarı kaslarının durumu hakkında da bilgi sağlar [13].
Tailored Approach
Defekt boyutu ≥ 2 cm olan karın duvarı fıtıklarının tedavisinde meş tekniği önerilir [2]. European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzları, epigastrik ve umbilikal fıtıklarda ≥ 1 cm çapta zaten meş kullanımının endike olduğunu belirtmektedir [3]. Sütür tekniği yalnızca < 1 cm'lik defektlerde kullanılmalıdır [3].
Farklı öneriler nedeniyle, 1 ila 2 cm'lik defektlerde bir takdir marjı mevcuttur. Primer karın duvarı fıtıklarında, en azından 2 cm'nin üzerinde bir defekt çapından itibaren bir meş yöntemi uygulanmalıdır [2, 3]. American Hernia Society ve European Hernia Society kılavuzlarında 4 cm'ye kadar olan defektler için preperitoneal bir meş tekniği önerilmektedir, ancak defekti minimal invaziv sublay teknikleri E/MILOS, eTEP veya TES ile tedavi etme olanağı da vardır.
Yukarıda belirtilen öneriler öncelikle obezitesi (Vücut Kitle İndeksi [BKİ] < 30 kg/m²) ve/veya rektus diyastazı olmayan hastalar ile 4 cm çapa kadar olan defektler için geçerlidir. Güncel araştırmalar, obezite durumunda karın duvarı fıtıklarında laparoskopik IPOM'un açık yöntemlere kıyasla daha düşük bir yara komplikasyon oranına sahip olduğunu göstermektedir [5, 6]. Bu nedenle, obezite durumunda öncelikle minimal invaziv teknikler uygulanmalıdır [5, 6]. Şimdiye kadar karşılaştırmalı çalışmalar bulunmamasına rağmen, intraabdominal meş yerleştirmenin risklerinden kaçınmak için E/MILOS, eTEP ve TES gibi yeni tekniklere öncelik verilebilir.
Eşzamanlı rektus diastazı bulunan primer karın duvarı fıtığında, preperitoneal meş tekniği ve laparoskopik IPOM yeterli değildir [4, 5, 6]. Bu durumda, meşin sublay katmanına yerleştirildiği yeni minimal invaziv teknikler uygundur [4, 5, 6]. Alternatif olarak, linea alba'yı anatomik olarak rekonstrükte etmek ve defekti kapatmak için her iki rektus kılıfının ön yapraklarının medial kısımları kullanılabilir. Endoscopic-assisted Linea-alba-Reconstruction (ELAR) tekniğinde, meş yalnızca augmentasyon amacıyla kullanılır [14].
4 cm'den büyük defektlerde, insizyonel hernilerde olduğu gibi hareket edilmelidir. Lateral, kombine lateral ve medial insizyonlardan sonra ve daha önce meş ile yapılan insizyonel herni onarımlarından sonra, ekstraperitoneal/retromusküler katmandaki belirgin skar değişiklikleri nedeniyle sublay teknikleri genellikle mümkün değildir.
Olumsuz sonuçlar için olası risk belirteçleri
Bir analiz, çapı 2 cm'den küçük olan umbilikal hernilerde sütür tekniklerinin meş tekniklerine kıyasla belirgin şekilde daha yüksek bir nüks oranına sahip olduğunu göstermektedir [15]. Ayrıca kadın cinsiyeti de daha yüksek nüks riski ile ilişkilidir [15]. Bununla birlikte, sütür teknikleri daha düşük postoperatif komplikasyon göstermektedir. Laparoskopik IPOM, küçük (< 2 cm) umbilikal hernilerde postoperatif komplikasyon riski daha düşük olmasına rağmen, intraoperatif komplikasyonlar, nüksler, kronik ağrı ve genel komplikasyonlar daha sıktır [15].
Daha geniş defekt genişliklerine sahip umbilikal hernide ve açık girişimlerde, daha fazla postoperatif komplikasyon, komplikasyona bağlı reoperasyon ve genel komplikasyon beklenmelidir [16]. İstirahat ve efora bağlı ağrı ile 1 yıllık takipte tedavi gerektiren kronik ağrı riski, kadınlarda ve preoperatif dönemde mevcut ağrısı olanlarda artmıştır [16, 17]. Artmış defekt genişliği, yüksek BMI ve lateral defekt lokalizasyonu, anlamlı derecede daha fazla nükse yol açar [16].
Teknik yönler
1. Primer karın duvarı fıtıklarında cerrahi teknikler
1.1 Sütür tekniği
Defektleri bir santimetreden küçük olan umbilikal ve epigastrik hernilerde sütür tekniğinin uygulanması için hızlı rezorbe olan sütür materyali önerilmemektedir. Bununla birlikte, literatürde yavaş rezorbe olan ve rezorbe olmayan sütür materyali için yalnızca sınırlı kanıt bulunmaktadır [3]. Hem devamlı hem de tek tek düğüm sütür tekniği uygulanabilir. Defekt kapatması uç uca yapılmalıdır.
1.2 Preperitoneal meş tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzlarına göre, rektus diyastazı olmaksızın ≥ 1–4 cm boyutunda defektleri bulunan umbilikal ve epigastrik fıtıklarda preperitoneal meş tekniği önerilir [3]. Meş yerleştirilmesini kolaylaştırmak amacıyla defektin genişletilmesinden kaçınılmalıdır. Karın içi organların meşle doğrudan temasını önlemek için, peritoneal açıklığın kapatılmasında fıtık kesesinin bir kısmı kullanılır. Emilmeyen meş (genellikle yuvarlak) defekti her taraftan 3 cm örtmelidir; buna uygun olarak periton, defektin etrafında her taraftan karın duvarından diseke edilmelidir. Meşin tespiti emilmeyen sütürlerle yapılır. Ardından, meşin üzerindeki fasya defekti yavaş emilen veya emilmeyen sütürlerle kapatılır.
2. Primer ve sekonder karın duvarı fıtıklarında cerrahi teknikler
2.1 Laparoskopik intraperitoneal onlay meş tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzlarına göre, laparoskopik IPOM tekniği daha büyük primer karın duvarı fıtıklarında ve yara komplikasyonu riski artmış hastalarda önerilir [3]. Bu özellikle obezitesi olan hastalar (Vücut Kitle İndeksi ≥ 30 kg/m²) ve defekt boyutu 4 cm'nin üzerinde olan hastalar için geçerlidir [3]. İnsizyonel fıtıklarda defekt 8-10 cm'yi aşmamalıdır [5, 6]. Laparoskopik IPOM tekniği kullanılırken her zaman defekt kapatılması hedeflenmelidir [3, 5, 6]. Bu, serom oranını azaltır, karın duvarında kalıcı bir çıkıntı oluşumunu önler ve nüksleri en aza indirir [3, 5, 6]. Meş, defekti her taraftan en az 5 cm örtmelidir [3, 5, 6]. Meşin tespiti tacker ve sütürlerle yapılır [3, 5, 6].
2.2 Minimal invaziv sublay teknikleri E/MILOS, eTEP ve TES
Minimal invaziv sublay teknikleri, primer karın duvarı fıtıklarında, özellikle obezite ve/veya rektus diyastazı ile birlikte olduğunda, preperitoneal meş tekniğine ve laparoskopik IPOM'a bir alternatif sunar. İnsizyonel fıtıklarda, 8-10 cm boyutunda defektler mevcut olduğunda, açık sublay ameliyatına ve laparoskopik IPOM'a bir alternatif oluştururlar.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
E/MILOS ameliyatı, medial ve lateral karın duvarına büyük sentetik meşlerin yerleştirilmesine olanak tanıyan minimal invaziv bir hibrit yöntemdir. Ameliyat, 5 cm'ye kadar ("mini-open"), gerektiğinde 6-12 cm ("less open") insizyonlarla mini-açık bir teknikle başlar [18, 19]. Diseksiyon daha sonra transhernial olarak, ya doğrudan görüş altında ışık takviyeli laparoskopik aletlerle ya da gazsız endoskopiyle gerçekleştirilir. Bir monoport veya gaz sızdırmaz şekilde bloke edilebilen bir optik trokar kullanıldıktan sonra, MILOS ameliyatı endoskopik olarak yapılabilir [18, 19].
Fıtık kesesi ve fasya kenarlarının klasik olarak hazırlanmasının ardından fıtık kesesi açılır, içeriği tanımlanır, redükte edilir veya rezeke edilir. İntraabdominal yapışıklıklar, herni defekti üzerinden açık veya laparoskopik olarak serbestleştirilebilir. Gerekirse fazla fıtık kesesi parçalarının rezeksiyonundan sonra periton kapatılır ve retromusküler tabakanın kesinlikle ekstraperitoneal künt hazırlanması gerçekleştirilir. Medial kompartmanın tam olarak hazırlanmasıyla, yaklaşık maksimum 40 × 20 cm boyutuna kadar standart sentetik meşler meş yatağına düz olarak yerleştirilebilir. Meşin en az 5 cm'lik defekt örtüşmesi nedeniyle, genellikle fiksasyondan vazgeçilebilir [4]. MILOS operasyonunda posterior komponent separasyonu da mümkündür. "Loss of domain" (alan kaybı) olan dev fıtıklar MILOS tekniği için uygun değildir.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
eTEP tekniği, kasık fıtıklarının tedavisinde total ekstraperitoneal yama plastisi (TEP) ile edinilen deneyimlere dayanır [20]. Göbek hizasındaki ve üzerindeki fıtıklarda ilk giriş, göbeğin birkaç santimetre altında sağ rektus kılıfı bölgesinden seçilir [20]. Sağ rektus kılıfının ön yaprağının görüntülenmesinden sonra bu yaprak açılır, rektus kası lateralize edilir, ardından ekstraperitoneal olarak bir balon trokar yerleştirilir ve burada uygun bir boşluk dilate edilir. Gaz sızdırmaz bir optik trokarın yerleştirilmesi ve CO2 gazı insüflasyonundan sonra, görüş altında simfizin üzerinde iki çalışma trokarı yerleştirilebilir. Ardından, her iki rektus kılıfının arka yapraklarının medial kenardan ayrıldığı bir çalışma yönü değişikliği gerçekleştirilir; böylece her iki retrorektal boşluk birbirine bağlanır [20].
Göbek bölgesinde veya buna proksimalde fıtık kesesiyle karşılaşılır. Bu kese kenardan açılır, içeriği redükte edilir veya rezeke edilir. Ardından, her iki rektus kılıfının arka yaprakları fıtık defektinin üzerinden medial olarak ksifoide kadar ayrılır. Herni bölgesindeki defektin sütür ile kapatılmasıyla, E/MILOS operasyonundaki ile aynı retrorektal boşluk oluşur. Rektus kılıfının arka yaprakları, periton ve fascia transversalis'ten oluşan meş yatağına daha sonra yeterince büyük bir meş yerleştirilebilir [20]. eTEP tekniğiyle ilgili olarak, girişler veya trokarların konumlandırılması açısından çeşitli modifikasyonlar mevcuttur [21].
2.2.3 TES (Totally-endoscopic-Sublay tekniği)
TES tekniği, eTEP yönteminden yalnızca şu noktada farklılık gösterir: Ekstraperitoneal boşluk, göbeğin altında sağ rektus kılıfına yerleştirilen bir optik trokar ile değil, doğrudan simfizin üzerine yerleştirilen bir optik trokar aracılığıyla ve künt diseksiyon yoluyla ekstraperitoneal boşluğun oluşturulmasıyla yaratılır. Ekstraperitoneal boşluk açıldığında, görüş altında iki adet çalışma trokarı yerleştirilebilir [22]. Diseksiyonun ve meş yerleştirilmesinin sonraki adımları ise eTEP yöntemine göre gerçekleştirilir [22].
3. ELAR (Endoskopik Yardımlı Linea-alba Rekonstrüksiyonu)
Özellikle doğum sonrası genç, zayıf kadınlarda, eşlik eden rektus diastazı ile birlikte primer karın duvarı hernilerinin tedavisinde endoskopik yardımlı linea-alba rekonstrüksiyonu tedavi alternatifi olarak değerlendirilebilir [4, 8, 14, 23].
Bu yöntemde, göbeğin sol taraftan çevrelenmesiyle yay şeklinde bir cilt insizyonu yapılır ve bu insizyon orta hatta proksimale doğru 2 cm'ye kadar uzatılır. Semptomatik umbilikal ve epigastrik hernilerin onarımına yönelik E/MILOS operasyonuna benzer şekilde, ardından fıtık kesesinin klasik tedavisi gerçekleştirilir. Göbek, karın duvarı fasyasından ayrıldıktan sonra, rektus diastazı bölgesinde rektus kılıfının her iki ön yaprağının medial kısmı diseke edilir. Diseksiyon, göbekten proksimale ve distale doğru, iki rektus kası arasındaki mesafe yalnızca 2 cm kalana kadar sürdürülür; bu, bulguya göre gerektiğinde ksifoide kadar ve göbeğin çok altına kadar gerekebilir. Cilt insizyonunun ötesine geçen diseksiyon, ışık kaynaklı videoendoskopik bir kameranın kullanılmasını gerektirir.
Ardından rektus kılıflarının ön yaprağı medial kenardan yaklaşık 1-2 cm uzakta insize edilir ve rektus kılıflarının ön yapraklarının iki medial kısmı, devamlı, rezorbe olmayan bir sütür ile orta hatta adapte edilir. Böylece yeni bir linea alba oluşur, defektler kapatılır ve rektus kasları orta hatta geri döner. Tam anatomik rekonstrüksiyon için, rektus kılıflarının ön yaprağının yerini almak üzere defekte bir meş dikilir. Bu yöntem, komponent separasyonunun en basit tekniği olarak kabul edilir ve plastik cerrahide ilave meş takviyesi olmaksızın "miyofasyal release" olarak da uygulanır [14, 23].
4. Sekonder Karın Duvarı Hernilerinde Cerrahi Teknikler
Şimdiye kadar, defekt genişliği < 8–10 cm olan basit bir insizyonel herni için laparoskopik IPOM ve sublay tekniği olağan cerrahi teknikler olmuştur [5,6]. Laparoskopik IPOM, intraabdominal meş yerleştirilmesinin olası tehlikeleri nedeniyle giderek artan bir şekilde minimal invaziv sublay teknikleriyle değiştirilmektedir [24]. Bu durum, "tailored retromuscular approach" (bireyselleştirilmiş retromusküler yaklaşım) kavramının ortaya çıkmasına yol açmıştır; yani çeşitli retromusküler tekniklerin (E/MILOS, eTEP ve TES, sublay, posterior komponent separasyonu/transversus abdominis release) defekt genişliğine ve bireysel hasta özelliklerine bağlı olarak kullanıldığı anlamına gelir.
E/MILOS, eTEP, TES ve laparoskopik IPOM'un temel teknikleri primer karın duvarı hernilerinde daha önce sunulmuştu. İnsizyonel hernilerin E/MILOS tekniği kullanılarak etkin bir şekilde tedavi edilebileceği, açık sublay ameliyatı ve laparoskopik IPOM ile karşılaştırıldığında zaten gösterilmiştir [19].
4.1 Açık Sublay Tekniği
Sublay tekniği, meşin retromusküler preperitoneal konumunu tanımlar; ideal olarak meş üzerinde fasyanın kapatılmasıyla birlikte orta hat rekonstrüksiyonunu içerir. Meş, rektus kılıfının arka yaprağı ve fascia transversalis üzerine, m. rectus abdominis'in altına yerleştirilir [24]. Yeterli kanlanmaya sahip iyi bir meş dayanağı ve daha düşük enfeksiyon riski, bu tekniğin avantajlarının nedenleridir. Bu cerrahi yöntemde intraabdominal basınç, kapatmanın en güçlü bileşeni olan meş üzerine yüklenir ve onun fiksasyonunu destekler. Böylece düşük bir nüks oranı elde edilebilir [25, 26].
4.2 Posterior Komponent Separasyonu/Transversus abdominis Release
Transversus abdominis release'in ilk adımları sublay tekniğine benzer. Bu nedenle, daha büyük defektlerde rektus kılıfının arka yapraklarının serbestleştirilmesi, defekt kapatılması için yeterince geniş bir meş yatağı sağlamadığında, sublay ameliyatı intraoperatif olarak transversus abdominis release'e genişletilebilir. Orta hatta defekt genişliği ≥ 10 cm olan insizyonel hernilerde ayırıcı tedavi değerlendirmeleri transversus abdominis release'i göz önünde bulundurmalıdır. Preoperatif bir bilgisayarlı tomografi bu konuda çok yararlıdır.
Rektus kılıfının her iki arka yaprağının ksifoidden linea arcuata'ya kadar serbestleştirilmesiyle, transversus abdominis release'in sublay bölümü tamamlanır. Ksifoid ile "fatty triangle" arasındaki boşluk kranialde açılır ve rektus kasları ile fascia transversalis/periton veya symphysis ve mesane arasındaki preperitoneal boşluk kaudalde erişilebilir hale gelir. Böylece, 30 x 30 cm ve daha büyük meşlerin yerleştirilebileceği ekstraperitoneal bir meş yatağı elde edilir.
İlk yayınlara göre, açık transversus abdominis release tekniğini eTEP, E/Milos'a ek olarak veya robot yardımlı olarak uygulamak da mümkündür [3, 27].
4.3 Açık IPOM
Enine, lateral ve kombine medial-lateral insizyonlar sonrası oluşan insizyonel hernilerde ve belirgin skarlaşmaya bağlı nükslerde ekstraperitoneal veya retromusküler meş yerleştirmesi genellikle mümkün değildir [27]. Bu durumlarda açık IPOM tekniği tek tedavi seçeneğidir [27]. Sublay tekniğine kıyasla, açık IPOM tekniği 1 yıllık takipte daha fazla kronik ağrıya yol açar [28]. Literatürde açık IPOM için postoperatif komplikasyon ve nüks oranlarında kayda değer bir fark bulunmaktadır. Açık IPOM ile daha iyi sonuçlar elde etmek için meşin geniş bir örtme (overlap) sağlaması, karın duvarında diseksiyondan kaçınılması ve defektin kapatılması gerekir [27]. Herni kesesinin bir kısmını defekt kapatması olarak kullanmak da mümkündür [27].
4.4 Açık Onlay
Bir çalışma, onlay tekniğinin sublay tekniğine kıyasla nispeten yüksek bir postoperatif komplikasyon oranına sahip olduğunu ortaya koymuştur [29]. Herniamed kayıt sisteminin bir incelemesi, küçük ve lateral insizyonel hernilerde sublay ve onlay teknikleri arasında sonuçlar açısından kayda değer bir fark olmadığını göstermiştir [30].
Meşin yeterli örtmesi (overlap) (en az 5 cm) ve defektin kapatılması, açık onlayda da daha olumlu sonuçlar sağlar. Defekt kapatması için katlanmış (gedoppelt) bir herni kesesi kullanmak da mümkündür. Açık onlayda seromlar daha sık görüldüğünden, postoperatif olarak bir dren ve muhtemelen karın bandajları da kullanılmalıdır [29].
Ventral Karın Duvarı Hernilerinde Robotik-Yardımlı Cerrahi
Robotik-yardımlı retromusküler yöntemlerin geliştirilmesi, ventral karın duvarı hernileri cerrahisinde önemli ilerlemeler sağlamıştır. Robotların kullanılabilir olmasıyla, retromusküler meş yerleştirmeli girişimler artık tamamen minimal invaziv olarak da gerçekleştirilebilmektedir.
2018 yılında Muysoms ve ark. ile Belyansky ve ark., karın duvarı hernilerinin tamamen minimal invaziv tedavisi için retromusküler meş güçlendirmeli minimal invaziv cerrahi yöntemlerin robotik modifikasyonlarını tanımlamışlardır [31, 32]. Muysoms, retromusküler teknikle umbilikal hernilerin robotik-yardımlı transabdominal onarımını (robotik-transabdominal retromusküler umbilikal patch plasti, r-TARUP) tanımlarken, Belyansky robotik bir "enhanced view totally extraperitoneal plasty" (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP) için ekstraperitoneal bir yaklaşımı tercih etmiştir. Robotik sayesinde, açık cerrahide yerleşmiş olan transversus abdominis release de minimal invaziv olarak mümkündür [33].
Şimdiye kadar robotik IPOM meş yerleştirmesine ilişkin yalnızca uzun dönem takipli tamamlanmış randomize kontrollü çalışmalar bulunmaktadır. Dhanani ve ark. tarafından yapılan bir çok merkezli çalışmada 124 hasta randomize edilmiş, bunların 101'i 2 yıllık takibi tamamlamıştır [34]. İlk yayında perioperatif seyirde anlamlı fark saptanmazken, 2 yıllık sonuçların analizinde robotik tekniğin daha düşük nüks oranı ve anlamlı ölçüde daha düşük reoperasyon oranı ile ilk avantajları ortaya çıkmıştır [34, 35]. Retromusküler yöntemler için ise şu anda yalnızca perioperatif seyre ilişkin sistematik derlemeler ve meta-analizler mevcut olup, daha uzun takipli çalışmalar bulunmamaktadır.
2021 yılında Bracale ve ark., Eylül 2020'ye kadar yayımlanmış çalışmaları kapsayan ve açık ile robotik transversus-abdominis-release yöntemlerini karşılaştıran bir meta-analiz yayımlamıştır [36]. Bu sistematik derlemede robotik grupta belirgin şekilde daha düşük genel komplikasyon oranı, anlamlı ölçüde kısalmış hastane yatış süresi ve anlamlı ölçüde daha uzun ameliyat süresi görülmüştür. Yara enfeksiyonu oranında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.
2022 yılında Dewulf ve ark., iki Avrupa herni merkezinden toplam 90 robotik ve 79 açık transversus-abdominis-release ameliyatının erken postoperatif sonuçlarının karşılaştırıldığı bir olgu gözlem çalışması yayımlamıştır [37]. Postoperatif hastane yatış süresinin robotik grupta anlamlı ölçüde daha kısa olduğu saptanmıştır (3,4'e karşı 6,9 gün). Açık grupta ciddi komplikasyonlar (%20,3'e karşı %7,8) ve yara komplikasyonları anlamlı ölçüde daha sık görülmüştür (%12,7'ye karşı %3,3).