Karın Duvarı Fıtıkları
Primer (umbilikal herniler, epigastrik herniler) ve sekonder (insizyonel herniler) karın duvarı fıtıkları, genel ve viseral cerrahide en sık görülen ameliyat endikasyonları arasındadır. 2018 yılında Almanya'da 60.566 umbilikal herni, 49.387 insizyonel herni ve 10.695 epigastrik herni yatarak tedavi edilmiştir [1]. Bu girişimlerin sıklığına rağmen, kılavuzlarda spesifik tedavi kararları için kanıta dayalı veri durumu yetersiz olarak değerlendirilmektedir [2, 3, 4, 5, 6].
Meş tekniklerinin kullanımı, karın duvarı fıtıklarının tedavisinde standardı oluşturmaktadır [2, 3, 4, 5, 6]. Özellikle, meşin karın duvarı kaslarının arkasına ve karın boşluğunun dışına retromusküler olarak yerleştirilmesi tercih edilen yöntem olarak kabul edilmektedir [2, 3, 4, 5, 6].
Açık ameliyatlardaki yüksek yara komplikasyonu oranını azaltmak ve IPOM tekniğinde meşin karın içi organlarla temasının potansiyel risklerini önlemek amacıyla, çeşitli yenilikçi teknikler geliştirilmiştir [3, 4, 6]. Bu yeni yaklaşımlar, meşin küçük insizyonlar aracılığıyla veya endoskopik olarak sublay/retromusküler/preperitoneal katmana yerleştirilmesiyle karakterizedir.
Karın Duvarı Fıtıklarının Sınıflandırması
European Hernia Society, primer ve sekonder karın duvarı fıtıkları için bir sınıflandırma geliştirmiştir [7]. Defekt çapları açısından, umbilikal herniler ve epigastrik herniler gibi primer karın duvarı fıtıkları küçük (< 2 cm), orta (≥ 2–4 cm) ve büyük (> 4 cm) olarak sınıflandırılır. Ancak bu basit sınıflandırma, özellikle eş zamanlı bir rektus diastazının bulunduğu orta hat primer karın duvarı fıtıklarında sorunludur. Bu durumlarda, rektus diastazının genişliğini ve uzunluğunu belirlemek ve dikkate almak önerilir [8].
Sekonder karın duvarı hernilerinin (insizyonel herniler) sınıflandırması öncelikle karın duvarındaki defektin medial ve lateral lokalizasyonuna dayanır [7]. Medial insizyonel hernilerin defekt lokalizasyonu daha sonra subksifoidal, epigastrik, umbilikal, infraumbilikal ve suprapubik tanımlamalarıyla daha ayrıntılı olarak belirlenir. Lateral defektlerde ise subkostal, yan (lateral), iliak ve lumbal ayrımı yapılır. Defekt genişliği, insizyonel hernilerin onarımında postoperatif sonucu olumsuz etkilediğinden, sınıflandırmada özellikle dikkate alınır. Defekt genişliğine göre insizyonel herniler W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) ve W3 (> 10 cm) olarak değişir [7]. Birden fazla herni defekti mevcutsa ("İsviçre peyniri" hernisi), bunlar defektin uzunluğu ve genişliği ölçülürken bir arada değerlendirilir. Daha kötü sonuçlar nedeniyle, insizyonel hernilerin toplam görülme sıklığının yaklaşık %25'ini oluşturan nüks insizyonel herniler ayrı olarak sınıflandırılır [7, 9, 10].
Tanı
Karın duvarı hernilerinin tanısında, klinik muayenelere ek olarak ultrason, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) de kullanılır [11]. İnsizyonel herni tanısına ilişkin sistematik bir derleme, salt klinik muayeneye kıyasla diğer tanısal yöntemler uygulandığında insizyonel herni prevalansının arttığı sonucuna varmaktadır [13]. Farklı tanısal yöntemler birbiriyle karşılaştırıldığında, en güvenilir sonuçları BT incelemesi sağlar [11].
Karın duvarı hernileri, defekt genişliğinin 10 cm'den fazla olduğu durumlarda kompleks herni olarak kabul edilir [12]. Bu hastalarda cerrahi taktiğin planlanması ve risk değerlendirmesi için preoperatif BT veya MRG incelemesi giderek daha fazla talep edilmektedir; çünkü genellikle bir komponent separasyonu gereklidir ve artmış komplikasyon oranı hakkında hastaların preoperatif olarak bilgilendirilmesi gerekir [13, 15]. BT veya MRG incelemesi, uygun rekonstrüksiyon yönteminin planlanmasında belirleyici olan karın duvarı kaslarının durumu hakkında da bilgi sağlar [13].
Tailored Approach
Defekt boyutu ≥ 2 cm olan karın duvarı hernilerinin tedavisinde meş tekniği önerilir [2]. European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzları, epigastrik ve umbilikal hernilerde meş kullanımının ≥ 1 cm çapından itibaren endike olduğunu belirtmektedir [3]. Sütür yöntemi yalnızca < 1 cm'lik defektlerde uygulanmalıdır [3].
Farklı önerilerden dolayı, 1 ila 2 cm'lik defektlerde bir takdir marjı bulunmaktadır. Primer karın duvarı hernilerinde, en azından 2 cm'nin üzerinde bir defekt çapından itibaren bir meş tekniği uygulanmalıdır [2, 3]. American Hernia Society ve European Hernia Society kılavuzlarında 4 cm'ye kadar olan defektler için preperitoneal bir meş tekniği önerilmektedir; ancak defektin minimal invaziv sublay teknikleri E/MILOS, eTEP veya TES ile onarılması olanağı da mevcuttur.
Yukarıda belirtilen öneriler öncelikle obezitesi olmayan (Beden Kitle İndeksi [BMI] < 30 kg/m²) ve/veya rektus diastazı bulunmayan ve defekt çapı 4 cm'ye kadar olan hastalar için geçerlidir. Güncel çalışmalar, obezitede laparoskopik IPOM'un karın duvarı hernilerinde açık yöntemlere kıyasla daha düşük bir yara komplikasyonu oranına sahip olduğunu göstermektedir [5, 6]. Bu nedenle, obezitede öncelikle minimal invaziv teknikler uygulanmalıdır [5, 6]. İntraabdominal meş yerleştirilmesinin risklerinden kaçınmak için, henüz karşılaştırmalı çalışmalar bulunmamasına rağmen E/MILOS, eTEP ve TES gibi yeni tekniklere öncelik verilebilir.
Eşzamanlı rektus diastazı bulunan primer bir karın duvarı hernisinde, preperitoneal meş tekniği ve laparoskopik IPOM yeterli değildir [4, 5, 6]. Burada, meşin sublay tabakasına yerleştirildiği yeni minimal invaziv teknikler uygun bir seçenektir [4, 5, 6]. Alternatif olarak, linea alba'yı anatomik olarak rekonstrükte etmek ve defekti kapatmak için her iki rektus kılıfının ön yapraklarının medial kısımları kullanılabilir. Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR) tekniğinde meş yalnızca augmentasyon amacıyla kullanılır [14].
4 cm'den büyük defektlerde, insizyonel hernilerde olduğu gibi hareket edilmelidir. Lateral, kombine lateral ve medial insizyonlardan sonra ve daha önce meş ile yapılmış insizyonel herni onarımlarından sonra, ekstraperitoneal/retromusküler tabakadaki belirgin skar değişiklikleri nedeniyle sublay teknikleri çoğunlukla mümkün değildir.
Olumsuz sonuçlar için olası risk belirteçleri
Bir analiz, 2 cm'den küçük çaplı umbilikal hernilerde sütür tekniklerinin meş tekniklerine kıyasla belirgin şekilde daha yüksek bir nüks oranına sahip olduğunu göstermektedir [15]. Kadın cinsiyeti de daha yüksek bir nüks riski ile ilişkilidir [15]. Bununla birlikte, sütür teknikleri daha az postoperatif komplikasyon göstermektedir. Laparoskopik IPOM, küçük (< 2 cm) umbilikal hernilerde daha düşük bir postoperatif komplikasyon riskine sahip olsa da, intraoperatif komplikasyonlar, nüksler, kronik ağrı ve genel komplikasyonlar daha sık görülmektedir [15].
Daha geniş defekt genişliğine sahip umbilikal fıtıklarda ve açık girişimlerde daha fazla postoperatif komplikasyon, komplikasyona bağlı reoperasyon ve genel komplikasyon beklenmelidir [16]. İstirahat ve zorlanmaya bağlı ağrı ile 1 yıllık takipte tedavi gerektiren kronik ağrı riski, kadınlarda ve preoperatif dönemde halihazırda mevcut ağrısı olan hastalarda artmıştır [16, 17]. Artmış defekt genişliği, yükselmiş BMI ve lateral defekt lokalizasyonu anlamlı olarak daha fazla nükse yol açar [16].
Teknik Yönler
1. Primer Karın Duvarı Fıtıklarında Cerrahi Teknikler
1.1 Sütür Tekniği
Bir santimetreden küçük defektli umbilikal ve epigastrik fıtıklarda sütür tekniğinin uygulanması için hızlı emilen sütür materyali önerilmez. Ancak literatürde yavaş emilen ve emilmeyen sütür materyaline ilişkin kanıt düzeyi sınırlıdır [3]. Hem devamlı hem de tek tek (interrupted) sütür tekniği uygulanabilir. Defekt kapatılması uç uca (kenar kenara) yapılmalıdır.
1.2 Preperitoneal Meş Tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society yönergelerine göre, rektus diastazı olmayan ≥ 1–4 cm defektli umbilikal ve epigastrik fıtıklarda preperitoneal meş tekniği önerilir [3]. Bu sırada meş yerleştirilmesini kolaylaştırmak amacıyla defektin genişletilmesinden kaçınılmalıdır. Karın iç organlarının meşle doğrudan temasını önlemek için, peritoneal boşluğun kapatılmasında fıtık kesesinin bir kısmı kullanılır. Emilmeyen meş (çoğunlukla yuvarlak) defekti her tarafta 3 cm aşmalıdır; buna uygun olarak periton, defektin etrafında her tarafta karın duvarından diseke edilmelidir. Meşin fiksasyonu emilmeyen sütürlerle gerçekleştirilir. Ardından meşin üzerindeki fasya defekti yavaş emilen veya emilmeyen sütürlerle kapatılır.
2. Primer ve Sekonder Karın Duvarı Fıtıklarında Cerrahi Teknikler
2.1 Laparoskopik İntraperitoneal Onlay Meş Tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society yönergelerine göre, laparoskopik IPOM tekniği daha büyük primer karın duvarı fıtıkları için ve yara komplikasyonu riski artmış hastalarda önerilir [3]. Bu, özellikle obezitesi olan hastalar (Body-Mass-Index ≥ 30 kg/m²) ve defekt boyutu 4 cm'nin üzerinde olan hastalar için geçerlidir [3]. İnsizyonel fıtıklarda defekt 8-10 cm'den büyük olmamalıdır [5, 6]. Laparoskopik IPOM tekniği uygulanırken her zaman defekt kapatılması hedeflenmelidir [3, 5, 6]. Böylece serom oranı azaltılır, karın duvarında kalıcı bir kabarıklık önlenir ve nüksler en aza indirilir [3, 5, 6]. Meş, defekti her tarafta en az 5 cm aşmalıdır [3, 5, 6]. Meşin fiksasyonu tacker ve sütürlerle gerçekleştirilir [3, 5, 6].
2.2 Minimal İnvaziv Sublay Teknikleri E/MILOS, eTEP ve TES
Minimal invaziv sublay teknikleri, özellikle obezite ve/veya rektus diyastazı ile birlikte olduğunda primer karın duvarı fıtıklarında preperitoneal meş tekniğine ve laparoskopik IPOM'a bir alternatif sunar. İnsizyonel fıtıklarda ise 8-10 cm'lik defektler mevcut olduğunda açık sublay cerrahisine ve laparoskopik IPOM'a bir alternatif oluştururlar.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
E/MILOS operasyonu, büyük sentetik meşlerin medial ve lateral karın duvarına yerleştirilmesine olanak tanıyan minimal invaziv bir hibrit yöntemdir. Operasyon, 5 cm'ye kadar insizyonlarla mini-açık teknikte ("mini-open"), gerekirse 6-12 cm'lik ("less open") insizyonlarla başlar [18, 19]. Preparasyon daha sonra transhernial olarak ya doğrudan görüş altında ışıklı laparoskopik aletlerle ya da gazsız endoskopi ile gerçekleştirilir. Bir monoport veya gaz sızdırmaz şekilde bloke edilebilen bir optik trokar yerleştirildikten sonra, MILOS operasyonu endoskopik olarak yapılabilir [18, 19].
Fıtık kesesinin ve fasya kenarlarının klasik preparasyonunun ardından, fıtık kesesi açılır, içeriği tanımlanır, redükte edilir veya rezeke edilir. İntraabdominal adezyonlar, fıtık defekti üzerinden açık veya laparoskopik olarak serbestleştirilebilir. Gerekirse fazla fıtık kesesi bölümlerinin rezeksiyonundan sonra periton kapatılır ve retromüsküler tabakanın sıkı bir şekilde ekstraperitoneal künt preparasyonu gerçekleştirilir. Medial kompartmanın tam preparasyonunda, yaklaşık 40 × 20 cm'lik maksimum boyuta kadar standart sentetik meşler meş yatağına düz olarak yerleştirilebilir. Meşin en az 5 cm'lik defekt örtüşmesi nedeniyle, genellikle fiksasyondan vazgeçilebilir [4]. MILOS operasyonunda posterior komponent separasyonu da mümkündür. "Loss of domain" ile birlikte olan dev fıtıklar MILOS tekniği için uygun değildir.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
eTEP tekniği, kasık fıtıklarının tedavisinde total ekstraperitoneal patch plasti (TEP) ile edinilen deneyimlere dayanır [20]. Göbek hizasındaki ve üzerindeki fıtıklarda, ilk giriş göbeğin birkaç santimetre altında sağ rektus kılıfı bölgesinde seçilir [20]. Sağ rektus kılıfının ön yaprağı gösterildikten sonra açılır, rektus kası lateralize edilir, ardından ekstraperitoneal olarak bir balon trokar yerleştirilir ve burada uygun bir boşluk dilate edilir. Gaz sızdırmaz bir optik trokar yerleştirildikten ve CO2 gazı insüflasyonundan sonra, görüş altında simfizin üzerinde iki çalışma trokarı yerleştirilebilir. Ardından çalışma yönünde bir değişiklik yapılır; bu sırada her iki rektus kılıfının arka yaprakları medial kenardan ayrılır ve böylece her iki retrorektal boşluk birbirine bağlanır [20].
Göbek bölgesinde veya buna proksimal kısımda fıtık kesesiyle karşılaşılır. Kese kenardan açılır, içeriği redükte edilir veya rezeke edilir. Ardından, her iki rektus kılıfının arka yaprakları fıtık defektinin üzerinde medial olarak xiphoid'e kadar ayrılır. Herni bölgesindeki defektin sütürle kapatılmasıyla, E/MILOS ameliyatındaki ile aynı retrorektal boşluk oluşur. Rektus kılıfının arka yaprakları, periton ve fascia transversalis'ten oluşan meş yatağına daha sonra yeterince büyük bir meş yerleştirilebilir [20]. eTEP tekniği ile ilgili olarak, girişler veya trokarların konumlandırılması açısından çeşitli modifikasyonlar mevcuttur [21].
2.2.3 TES (Totally-endoscopic-Sublay-Tekniği)
TES tekniği, eTEP yönteminden yalnızca ekstraperitoneal boşluğun göbek altındaki sağ rektus kılıfına yerleştirilen bir optik trokar ile değil, doğrudan symphysis'in üzerine yerleştirilen bir optik trokar aracılığıyla ve künt diseksiyonla ekstraperitoneal boşluğun oluşturulmasıyla yaratılması bakımından farklılık gösterir. Ekstraperitoneal boşluk açıldıktan sonra, görüş altında iki çalışma trokarı yerleştirilebilir [22]. Diseksiyon ve meş yerleştirmenin sonraki adımları ise eTEP yöntemine göre gerçekleştirilir [22].
3. ELAR (Endoskopik asiste Linea-alba-Rekonstrüksiyonu)
Özellikle doğum sonrası genç, zayıf kadınlarda, endoskopik asiste linea-alba rekonstrüksiyonu, eşzamanlı rektus diastazı bulunan primer karın duvarı hernilerinin tedavisi için terapötik bir alternatif olarak değerlendirilebilir [4, 8, 14, 23].
Bu yöntemde, göbeğin sol tarafından dolanan ve orta hatta proksimale doğru 2 cm'ye kadar uzatılan yay şeklinde bir cilt insizyonu yapılır. Semptomatik göbek ve epigastrik hernilerin onarımı için uygulanan E/MILOS ameliyatına benzer şekilde, ardından fıtık kesesinin klasik tedavisi gerçekleştirilir. Göbek karın duvarı fasyasından ayrıldıktan sonra, rektus diastazı bölgesindeki her iki rektus kılıfının ön yapraklarının medial kısmı serbestlenir. Diseksiyon, göbekten proksimale ve distale doğru, her iki rektus kası arasındaki mesafe yalnızca 2 cm kalıncaya kadar sürdürülür ve bu, bulguya göre gerektiğinde xiphoid'e kadar ve göbeğin çok altına kadar uzatılmayı gerektirebilir. Cilt insizyonunun ötesindeki diseksiyon, ışık kaynağı olan bir videoendoskopik kameranın kullanılmasını gerektirir.
Ardından rektus kılıfının ön yaprağı medial kenardan yaklaşık 1-2 cm uzakta insize edilir ve rektus kılıflarının ön yapraklarının iki medial bölümü orta hatta devamlı, rezorbe olmayan bir sütürle adapte edilir. Bu, yeni bir linea alba oluşturur, defektler kapatılır ve rektus kasları orta hatta geri döner. Tam anatomik rekonstrüksiyon için, rektus kılıflarının ön yaprağının yerine geçmek üzere defekte bir yama dikilir. Bu yöntem komponent separasyonunun en basit tekniği olarak kabul edilir ve plastik cerrahide ilave yama güçlendirmesi olmadan "miyofasyal release" olarak da uygulanır [14, 23].
4. Sekonder karın duvarı hernilerinde cerrahi teknikler
Şimdiye kadar, defekt genişliği < 8–10 cm olan basit bir insizyonel hernide laparoskopik IPOM ve sublay tekniği alışılagelmiş cerrahi teknikler olmuştur [5,6]. Laparoskopik IPOM, intraabdominal yama yerleştirmenin olası tehlikeleri nedeniyle giderek artan şekilde minimal invaziv sublay teknikleriyle değiştirilmektedir [24]. Bu, „tailored retromuscular approach“ kavramının doğmasına yol açtı; bu, farklı retromusküler tekniklerin (E/MILOS, eTEP ve TES, sublay, posterior komponent separasyonu/transversus abdominis release) defekt genişliğine ve bireysel hasta özelliklerine bağlı olarak kullanıldığı anlamına gelir.
E/MILOS, eTEP, TES ve laparoskopik IPOM'un temel teknikleri primer karın duvarı hernilerinde zaten sunulmuştur. İnsizyonel hernilerin E/MILOS tekniği ile etkili şekilde tedavi edilebileceği, açık sublay ameliyatı ve laparoskopik IPOM ile karşılaştırıldığında daha önce gösterilmiştir [19].
4.1 Açık sublay tekniği
Sublay tekniği, yamanın retromusküler preperitoneal pozisyonunu tanımlar ve ideal olarak yamanın üzerinde fasyanın kapatılmasıyla birlikte bir orta hat rekonstrüksiyonunu içerir. Yama, rektus kılıfının arka yaprağı ve fascia transversalis üzerine, M. rectus abdominis'in altına implante edilir [24]. Yeterli kanlanmaya sahip iyi bir yama yatağı ve daha düşük enfeksiyon riski, bu tekniğin avantajlarının nedenleridir. Bu cerrahi yöntemde intraabdominal basınç, kapatmanın en güçlü bileşeni olan yamanın üzerine biner ve onun fiksasyonunu destekler. Böylece düşük bir nüks oranına ulaşılabilir [25, 26].
4.2 Posterior komponent separasyonu/Transversus abdominis release
Transversus abdominis release'in ilk adımları sublay tekniğine benzer. Bu nedenle, daha büyük defektlerde rektus kılıflarının arka yapraklarının ayrılması, defekt kapatması için yeterince büyük bir meş yatağı olmaması nedeniyle yetersiz kaldığında, sublay ameliyatı intraoperatif olarak transversus abdominis release'e genişletilebilir. Orta hatta ≥ 10 cm defekt genişliğine sahip insizyonel fıtıklarda ayırıcı tedavi değerlendirmelerinde transversus abdominis release göz önünde bulundurulmalıdır. Bu bağlamda preoperatif bilgisayarlı tomografi çok yararlıdır.
Rektus kılıfının her iki arka yaprağının xiphoid'den aşağıya linea arcuata'ya kadar ayrılmasıyla, transversus abdominis release'in sublay kısmı tamamlanır. Xiphoid ile "fatty triangle" arasındaki boşluk kranial olarak açılır ve rektus kasları ile fascia transversalis/periton ya da symphysis ve mesane arasındaki preperitoneal boşluk kaudal olarak erişilebilir hale gelir. Böylece, üzerine 30 x 30 cm ve daha büyük meşlerin yerleştirilebileceği ekstraperitoneal bir meş yatağı sağlanır.
İlk yayınlara göre, açık transversus abdominis release tekniğini eTEP, E/Milos'a ek olarak veya robot yardımlı olarak uygulamak da mümkündür [3, 27].
4.3 Açık IPOM
Transvers, lateral ve kombine medial-lateral insizyonlar sonrası oluşan insizyonel fıtıklarda ve belirgin skarlaşmalara bağlı nükslerde ekstraperitoneal veya retromusküler meş yerleştirilmesi genellikle mümkün değildir [27]. Bu durumlarda açık IPOM tekniği tek tedavi seçeneğidir [27]. Sublay tekniğiyle karşılaştırıldığında, açık IPOM tekniği 1 yıllık takipte daha fazla kronik ağrıya yol açar [28]. Literatürde açık IPOM için postoperatif komplikasyon ve nüks oranlarında kayda değer bir fark bulunmaktadır. Açık IPOM ile daha iyi sonuçlar elde etmek için meşin geniş bir örtüşmesi, karın duvarında diseksiyondan kaçınılması ve defekt kapatılması gereklidir [27]. Fıtık kesesinin bazı kısımlarını defekt kapatması olarak kullanmak da mümkündür [27].
4.4 Açık Onlay
Bir çalışma, onlay tekniğinin sublay tekniğiyle karşılaştırıldığında nispeten yüksek bir postoperatif komplikasyon oranına sahip olduğunu ortaya koymuştur [29]. Herniamed kayıt sisteminin bir incelemesi, küçük ve lateral insizyonel fıtıklarda sublay ve onlay teknikleri arasında sonuçlar açısından anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir [30].
Meşin yeterli örtüşmesi (en az 5 cm) ve defekt kapatılması, açık onlayde de daha olumlu sonuçlara yol açar. Defekt kapatması için katlanmış bir fıtık kesesi kullanmak da mümkündür. Açık onlayde seromlar daha sık görüldüğünden, postoperatif olarak bir dren ve muhtemelen karın bandajları da kullanılmalıdır [29].
Ventral Karın Duvarı Fıtıklarının Robot Yardımlı Cerrahisi
Robotik destekli retromusküler yöntemlerin geliştirilmesi, ventral karın duvarı fıtıklarının cerrahisinde önemli ilerlemeler sağlamıştır. Robotların kullanılabilir olmasıyla, retromusküler meş yerleştirmeyi içeren girişimler artık tamamen minimal invaziv olarak da gerçekleştirilebilmektedir.
2018 yılında Muysoms ve ark. ile Belyansky ve ark., karın duvarı fıtıklarının tamamen minimal invaziv tedavisi için retromusküler meş güçlendirmesi içeren minimal invaziv cerrahi yöntemlerin robotik modifikasyonlarını tanımlamıştır [31, 32]. Muysoms, retromusküler teknikle umbilikal hernilerin robot destekli transabdominal onarımını (robotik transabdominal retromusküler umbilikal patch plastisi, r-TARUP) tanımlarken, Belyansky robotik bir "enhanced view totally extraperitoneal plasty" (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP) için ekstraperitoneal bir yaklaşımı tercih etmiştir. Robotik yardımıyla, açık cerrahide yerleşmiş olan transversus abdominis release de minimal invaziv olarak mümkündür [33].
Şimdiye kadar, robotik IPOM meş yerleştirmesine ilişkin yalnızca uzun süreli takip içeren tamamlanmış randomize kontrollü çalışmalar bulunmaktadır. Dhanani ve ark.'nın çok merkezli bir çalışmasında 124 hasta randomize edilmiş olup, bunların 101'i 2 yıllık takibi tamamlamıştır [34]. İlk yayında perioperatif seyirde anlamlı bir fark saptanmazken, 2 yıllık sonuçların analizinde robotik tekniğin daha düşük nüks oranı ve anlamlı derecede daha düşük reoperasyon oranı ile ilk avantajları ortaya çıkmıştır [34, 35]. Retromusküler yöntemler için ise şu anda yalnızca perioperatif seyre ilişkin sistematik derlemeler ve meta-analizler mevcut olup, daha uzun takip içeren çalışmalar eksiktir.
2021 yılında Bracale ve ark., Eylül 2020'ye kadar yayımlanan ve açık ile robotik transversus abdominis release'i karşılaştıran çalışmaları içeren bir meta-analiz yayımladı [36]. Bu sistematik derlemede, robotik grupta belirgin şekilde daha düşük toplam komplikasyon oranı, anlamlı derecede kısalmış yatış süresi ve anlamlı derecede daha uzun ameliyat süresi görülmüştür. Yara enfeksiyonu oranında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.
2022 yılında Dewulf ve ark., iki Avrupa herni merkezinden, toplam 90 robotik ve 79 açık transversus abdominis release operasyonunun erken postoperatif sonuçlarının karşılaştırıldığı bir vaka gözlem çalışması yayımladı [37]. Robotik grupta postoperatif hastanede kalış süresinin anlamlı derecede daha kısa olduğu saptanmıştır (3,4'e karşı 6,9 gün). Açık grupta, ciddi komplikasyonlar (%20,3'e karşı %7,8) ve yara komplikasyonları anlamlı derecede daha sık görülmüştür (%12,7'ye karşı %3,3).