Anatomi - Karaciğerin Echinococcus granulosus enfeksiyonunda endokistektomi

Lig. falciforme ve Lig. teres hepatis'in diyafragmatik yüzeydeki insersiyonu ile viseral yüzeydeki Fissura sagittalis aracılığıyla karaciğer makroskopik olarak daha büyük bir sağ ve daha küçük bir sol loba ayrılır (hacim oranı yaklaşık 80 : 20); ancak bu morfolojik ayrım karaciğerin fonksiyonel yapısına karşılık gelmez. Karaciğerin fonksiyonel bölümlenmesi portal yapıların dallanmasıyla belirlenir: vena portae, A. hepatica ve safra kanalı. Bu üç anatomik yapı yalnızca karaciğer hilusunda değil, aynı zamanda parankim içinde de çoğunlukla aynı yönde dallanır. Her karaciğer segmenti kan beslenmesi ve safra drenajı açısından diğer segmentlerden tamamen bağımsızdır ve geri kalan karaciğerin fonksiyonunu tehlikeye atmadan cerrahi olarak çıkarılabilir.

„Fonksiyonel anatomi" terimi böylece, hemodinamik olarak bağımsız parankim bölgelerinin ayırt edilebilirliğine dayanan ve karaciğer rezeksiyon işlemlerinde cerrahi strateji için bilinmesi esas olan bir karaciğer alt yapılanmasını ifade eder.

Karaciğerin fonksiyonel bölümlenmesi, portal dallanmanın birbirinden bağımsız tekil alt birimlere, yani segmentlere ayrılmasına dayanır.

Vena portae genellikle karaciğer hilusunda sağ ve sol ana gövdeye ayrılır. Bu beslenme bölgelerinin sınırı Cava-safra kesesi çizgisinde („Cantlie çizgisi“) yer alır. İlgili vena portae gövdesinin tekrar ikiye ayrılmasıyla sağ tarafta, V/VIII ile VI/VII karaciğer segmentleri için anteromedial ve posterolateral birer trunkus oluşur. Sol ana gövde transversal olarak sola, ardından pars umbilicalis olarak anteriora doğru ilerler ve lig. teres hepatis'in yapışma yerinde, recessus rex adı verilen yapı içinde sonlanır. Sol portal ana gövde, solda lateralde yer alan II ve III segmentleri ile medial IVa ve IVb segmentleri için dallar verir. Lobus caudatus özel bir konumdadır, çünkü hem sol hem de sağ vena portae ana gövdesinden güçlü besleyici dallar alabilir.

Couinaud'a göre, lobus caudatus'tan başlayarak segment I olarak saat yönünde numaralandırılan sekiz portal venöz karaciğer segmenti ayırt edilir:

Karaciğer, kaudokranial yönde üç ana venöz gövde tarafından, yani sağ, orta ve sol karaciğer venleri tarafından kat edilir; bunlar karaciğeri toplam dört hepatik sektöre ayırır. Sol karaciğer veni hemen yalnızca sol lateral karaciğer lobunu drene eder ve genellikle vena cava'ya girmeden hemen önce, Cava-safra kesesi çizgisi boyunca ilerleyen orta karaciğer veniyle birleşir. Sağ karaciğer veni posterolateral ve anteromedial segmentler arasında seyreder. Lobus caudatus, dorsal yönde doğrudan vena cava'ya dökülen çok sayıda küçük venden oluşan, Spieghel venleri olarak adlandırılan bağımsız bir venöz drenaja sahiptir.

II, III ve IV karaciğer segmentlerinin portal hilusları ekstrahepatik konumdadır ve sol umbilikal fissürün ön kısmında nispeten kolay serbestlenebilir. Sağ taraftaki karaciğer segmentlerinin hilusları intrahepatiktir. İstisnalar zaman zaman görülür ve genellikle segment VI'yı ilgilendirir. Karaciğer venlerinin anatomisi, vena portae anatomisinden daha da değişkendir.

Varyantlar

Vena portae sistemi

• Vena portae bifurkasyonunun anomalileri hemen her zaman sağ vena portae ana gövdesini ilgilendirir
• Vena portae trifurkasyonu: sağ ana gövde yoktur, bunun yerine sağ çift segmentler V/VIII ve VI/VII için iki dal bulunur (Şek. 1a); zaman zaman sağ dallardan biri sol vena portae ana gövdesinden de köken alabilir (Şek. 1b)
• Sol vena portae sisteminin varyantları nadiren ana gövdeyi, hemen her zaman ise dallanmayı ilgilendirir: iki segment dalı IVa/IVb yerine birden fazla küçük vena portae dalı, zaman zaman II ve III segment dalları arasında ek, ara bir dal

Şek. 1a ve 1b: PV = portal vein (vena portae), LPV = left portal vein, RA = sağ anterior portal dal, RP = sağ posterior portal dal

Karaciğer venleri

• Karaciğer venlerinin varyantları portal ven sistemininkilerden daha sık görülür
• Couinaud tarafından tanımlanan hepatik sektörlerden sapmalar özellikle sağ ve orta karaciğer venlerinin bölgelerini ilgilendirir

Arteria hepatica communis Truncus coeliacus'tan köken alır; nadir durumlarda doğrudan aortadan veya Arteria mesenterica superior'dan kaynaklanır. Arteria gastroduodenalis'i verdikten sonra Arteria hepatica propria, karaciğer hilusunda Arteria hepatica dextra ve sinistra olarak ikiye ayrılır. Ekstrahepatik olarak, örneğin genellikle umbilikal fissürün hemen önünde sol karaciğer arterinden köken alan segment IV arteri gibi ek dallanmalar da nadir değildir.

Varyantlar

• Normal dağılım tipinden sapmalar olguların %30'unda görülür
• En sık görülen anatomik varyantlar, A. mesenterica superior'dan (Şek. 2a-b) veya A. gastrica sinistra'dan (Şek. 2c-d) kaynaklanan gerçek veya aksesuar bir karaciğer arteridir
• Bazen her iki varyant birlikte bulunur (Şek. 2e)