Kistik ekinokokkozun (CE) tedavisi
CE tedavisi, radyolojik kist evresine ve buna bağlı vitalite değerlendirmesine bağlıdır [1]. Cerrahi rezeksiyon prensip olarak tüm evrelerde mümkündür, ancak aşırı tedaviye yol açabilir. CE4 ve CE5 evresindeki lezyonlar, doğasında var olan inaktivite nedeniyle izlenmelidir. Diğer tüm evrelerde, 5 cm'ye kadar olan lezyonlarda 3 ila 6 ay boyunca albendazol ile konservatif bir tedavi denenebilir; iyileşme olasılığı %60 ila %70'tir [2].
Rezeksiyona umut verici ve daha basit bir alternatif, 10 cm'den küçük CE1 veya CE3a evresindeki kistlerde ponksiyon, aspirasyon, instilasyon ve reaspirasyon (PAIR) işlemidir. CE2 veya CE3b evresindeki kistler ile 10 cm'nin üzerindeki tüm kistler cerrahi olarak tedavi edilmelidir.
| Evre | ABZ Mono | PAIR (+ ABZ) | Ameliyat (+ ABZ) | İzlem |
|---|---|---|---|---|
| CE1 | 5 cm'ye kadar | < 10 cm, ABZ başarısız | primer veya başarısız PAIR sonrası | - |
| CE2 | 5 cm'ye kadar | anlamlı değil | her zaman | - |
| CE3a | 5 cm'ye kadar | < 10 cm, ABZ başarısız | primer veya başarısız PAIR sonrası | - |
| CE3b | 5 cm'ye kadar | anlamlı değil | her zaman | - |
| CE4 | - | - | - | her zaman |
| CE5 | - | - | - | her zaman |
ABZ Albendazol, CE kistik ekinokokkoz, PAIR ponksiyon, aspirasyon, instilasyon, reaspirasyon, Ameliyat operasyon; [2]
İlaç Tedavisi
Albendazol, Echinococcus granulosus üzerine parazitosidal etki gösterir ve kistlerin sterilizasyonuna, küçülmesine ve iyileşmesine yol açabilir. Albendazol ile tedaviye bir girişimden 24 saat, tercihen 5 gün önce başlanmalıdır [3].
PAIR ve radikal rezeksiyon sonrası, güncel önerilere göre yaklaşık 4 hafta, nadiren 3 – 6 ay süreyle ilaçla takip tedavisi uygulanmalıdır [1, 3].
Spontan, iyatrojenik veya girişimsel olarak bir kist rüptürü ya da enfeksiyöz protoskolekslerin (tenya larvaları) yayılımı meydana gelirse, albendazol ve prazikuantelin kombine uygulanması düşünülebilir [3].
PAIR - Ponksiyon, Aspirasyon, İnstilasyon ve Reaspirasyon
Neredeyse sıvı olan iç yapıları nedeniyle CE1 ve CE3a kistleri genel olarak PAIR ile iyi bir şekilde tedavi edilebilir. Bu işlemde kist ya perkütan ya da cerrahi olarak (açık veya laparoskopik) ponksiyona tabi tutulur ve kist içeriği geniş lümenli bir kateter ile aspire edilir. Ardından antiparaziter bir madde enjekte edilir ve yeterli süre sonra sıvı tekrar aspire edilir [4].
Kist ile safra yolları arasında bir bağlantı riskinin boyut arttıkça yükseldiği dikkate alınmalıdır [5]. Kist boyutu 7,5 cm'den itibaren kistobiliyer komünikasyon riski %80'dir [6]. Ponksiyon ve enstilasyon manevrası sırasında safra aspire edilebilirse, hipertonik NaCl solüsyonu veya etanol enstilasyonu durdurulmalıdır, çünkü bu toksik kolanjite yol açabilir [7]. Laparoskopik ponksiyon yapılmadan önce, planlamada kistobiliyer fistülün de MIC tekniğiyle onarımının mümkün olması gerektiği göz önünde bulundurulmalıdır [8, 9].
Almanca konuşulan bölgelerde protoskolisidal etkili maddeler olarak en sık %95 etanol ve %20 NaCl kullanılır. Artan seyreltme ile protoskolisidal etki azalır. Yalnızca %95 etanol, %20 NaCl ve %10 klorheksidin 5 dakikalık etki süresinden sonra protoskolisidal bir etki elde edebilir [4]. Açık cerrahi girişim sırasında parazitlerin yayılmasını önlemek için, kistler ve karaciğer %20'lik NaCl solüsyonuna batırılmış karın kompresleriyle örtülmelidir.
Cerrahi tedavi
Hepatik CE'de, alveolar ekinokokkozda gerekli güvenlik mesafesi nedeniyle endike olduğu gibi, kisti etkilenen karaciğer segmentiyle birlikte rezeke etme olanağı prensip olarak mevcuttur. Ancak CE'de bir güvenlik mesafesi gerekli değildir; aksine, tutulan karaciğer bölümü kistlerin kazara perforasyonu olmadan tutumlu bir şekilde rezeke edilmelidir.
10 cm'den büyük tüm kistlerde ve kist iç yapısı nedeniyle PAIR'ın başarı vaat etmediği CE2 ve CE3b evresindeki daha küçük kistlerde [1, 10], cerrahi rezeksiyon teknikleri en umut verici tedavi seçeneğini oluşturur; genellikle ya total (perikistektomi) ya da parsiyel kistektomi (endokistektomi) şeklinde.
Bir diğer ameliyat yöntemi, ekzokist ile enflamatuar kökenli adventisyanın künt olarak birbirinden ayrıldığı ve adventisyanın karaciğer üzerinde bırakıldığı subadventisyal perikistektomidir [11, 12]. Adventisyanın rezeksiyon yüzeyinde bırakılması, total perikistektomi sonrası daha sık görülen safra kaçaklarının riskini azaltır [11].
Watch and wait
Kalsifiye, iyileşmiş kistler (CE4 ve CE5) görüntüleme ve seroloji ile takip edilebilir. Boyutta artış veya titre yükselmesi olursa, rezeksiyon endike olabilir [13].
Takip tedavisi
Bir CE'nin küratif tedavisinden sonra düzenli klinik ve sonografik takip önerilir [1]. Seroloji yıllar sonra normale döndüğünden, yalnızca titre takibi yeterli değildir [14].