Anatomi - Kolesistektomi, laparoskopik

Safra kanalı, safrayı karaciğerden onikiparmak bağırsağına (duodenum) taşır. Bu şekilde safra, yağdan zengin besinlerin sindirimine katkıda bulunur. Safra yolları, karaciğerden inen sağ ve sol karaciğer kanalları (D. hepaticus dexter et sinister) ile intrahepatik olarak başlar. Bu iki kanal birleştiğinde ana karaciğer kanalını (ductus hepaticus communis) oluşturur. Bu kanalın duodenuma doğru devamında, safra kesesinden (vesica biliaris) gelen ductus cysticus katılır. İkisi birlikte, duodenuma açılan ductus choledochus'u oluşturur. Papilla duodeni major (Vater papillası), safra akışını D. choledochus'tan duodenuma düzenleyen bir sfinkter oluşturur.

Safra kesesinin arteriyel beslenmesi %75 oranında, D. hepaticus dexter'in dorsalinde seyreden sağ A. hepatica'dan ayrılan tek bir A. cystica aracılığıyla gerçekleşir (bkz. yukarıdaki şekil). Geri kalan olgularda A. cystica, karaciğer arterlerinin veya A. gastroduodenalis'in diğer dallarından ayrılır ve D. hepaticus comm.'un ventralinde seyreder, ya da safra kesesine birden fazla arteriyel dal uzanır. Bu nedenle ameliyat sırasında görüş alanını bozan bir kanama meydana gelirse, bu kanama genellikle A. hepatica'nın Lig. hepatoduodenale içinde kompresyonu veya supraduodenal olarak bir vasküler klemp yerleştirilmesiyle (Pringle manevrası olarak adlandırılır) durur. Devam eden bir kanama, A. mesenterica superior'dan çıkan aksesuar bir karaciğer arterine işaret edebilir!

D. cysticus anomalileri, damar varyasyonlarına kıyasla daha nadirdir, ancak D. choledochus yaralanması riski açısından daha büyük önem taşır. D. cysticus, papilla dâhil olmak üzere safra yolu sisteminin herhangi bir noktasına açılabilir. Buna bağlı olarak D. cysticus'un uzunluğu değişkendir; çok kısa olabilir veya bulunmayabilir, D. hepaticus comm.'un önünde ya da arkasında spiral şeklinde seyredebilir veya onunla ortak bir duvara sahip olabilir (D. choledochus'un duplikasyonu). Ayrıca karaciğerden çıkan aksesuar safra yolları D. cysticus'a, safra kesesine veya sağ D. hepaticus'a açılabilir. D. cysticus net olarak görülemiyorsa, safra kesesini açıp kanalı içeriden sondalama olanağı vardır. Alternatif: belirsiz durumlarda intraoperatif kolanjiyografi!

D. choledochus yaralanmaları anatomik anomaliler veya hastalığa bağlı değişiklikler nedeniyle ortaya çıkar. D. cysticus üzerine aşırı traksiyon, kesme klempinin çok derine yerleştirilmesine yol açabilir; böylece koledok kenarı da yakalanır ve birlikte ligatüre edilir! Bu durum ana safra kanalının kesilmesine veya darlığına yol açar.

Diyafragmatik yüzeydeki lig. falciforme ve lig. teres hepatis'in insersiyonu ile viseral yüzeydeki fissura sagittalis aracılığıyla karaciğer makroskopik olarak daha büyük bir sağ ve daha küçük bir sol loba ayrılır (hacim oranı yaklaşık 80 : 20); ancak bu morfolojik bölünme karaciğerin fonksiyonel yapısına karşılık gelmez. Karaciğerin fonksiyonel bölümlenmesi portal yapıların dallanmasıyla belirlenir: portal ven, a. hepatica ve safra kanalı. Bu üç anatomik yapı yalnızca karaciğer hilusunda değil, parenkim içinde de büyük ölçüde aynı yönde dallanır. Her karaciğer segmenti kan beslenmesi ve safra drenajı açısından diğer segmentlerden tamamen bağımsızdır ve geri kalan karaciğerin fonksiyonunu tehlikeye atmadan cerrahi olarak çıkarılabilir.

Böylece "fonksiyonel anatomi" terimi, karaciğerin hemodinamik olarak bağımsız parenkim bölgelerinin sınırlandırılabilmesine dayanan bir alt yapılanmasını ifade eder ve bunun bilinmesi, karaciğer rezeksiyon yöntemlerinde cerrahi strateji açısından esastır.

Karaciğerin fonksiyonel bölümlenmesi, portal dallanmanın birbirinden bağımsız tekil alt birimlere, yani segmentlere ayrılmasına dayanır.

Vena portae genellikle karaciğer hilusunda sağ ve sol ana dala ayrılır. Bu beslenme alanlarının sınırı kava-safra kesesi hattında ("Cantlie hattı") yer alır. İlgili vena portae dalının yeniden ikiye ayrılmasıyla sağ tarafta, karaciğer segmentleri V/VIII ve VI/VII için sırasıyla bir anteromedial ve bir posterolateral trunkus oluşur. Sol ana dal transvers olarak sola doğru, ardından pars umbilicalis olarak anteriora doğru ilerler ve lig. teres hepatis'in yapıştığı noktada, sözde recessus rex'te sonlanır. Sol portal ana dal, solda-lateral yerleşimli segment II ve III ile median segment IVa ve IVb için dallar verir. Lobus caudatus özel bir konuma sahiptir, çünkü hem sol hem de sağ vena portae ana dalından güçlü besleyiciler alabilir.

Couinaud'a göre, lobus caudatus'un segment I olarak alınmasıyla başlayarak saat yönünde numaralandırılan sekiz portal venöz karaciğer segmenti ayırt edilir:

Karaciğer, kaudokranial yönde üç ana venöz trunkus tarafından kat edilir; bunlar sağ, orta ve sol karaciğer venleridir ve karaciğeri toplam dört hepatik sektöre ayırırlar. Sol karaciğer veni neredeyse tamamen sol-lateral karaciğer lobunu drene eder ve genellikle vena cava'ya dökülmeden hemen önce, kava-safra kesesi hattı boyunca ilerleyen orta karaciğer veni ile birleşir. Sağ karaciğer veni, posterolateral ve anteromedial segmentler arasında seyreder. Lobus caudatus, dorsale doğru doğrudan vena cava'ya dökülen çok sayıda küçük venden oluşan bağımsız bir venöz akıma sahiptir; bunlara Spieghel venleri denir.

Karaciğer segmentleri II, III ve IV'ün portal hilusları ekstrahepatik olarak yerleşir ve sol umbilikal fissürün ön kısmında nispeten kolayca serbestleştirilebilir. Sağ taraftaki karaciğer segmentlerinin hilusları intrahepatik yerleşimlidir. Zaman zaman istisnalar görülür ve bunlar çoğunlukla segment VI'yı ilgilendirir. Karaciğer venlerinin anatomisi, vena portae'nin anatomisinden bile daha değişkendir.

Varyantlar

Vena portae sistemi

• Vena portae bifurkasyonu anomalileri neredeyse her zaman sağ vena portae ana dalını ilgilendirir
• Portal ven trifurkasyonu: sağ ana dal yoktur, bunun yerine sağ çift segmentler V/VIII ve VI/VII için iki dal bulunur (Şek. 1a); bazen sağ dallardan biri sol portal ana daldan da köken alabilir (Şek. 1b)
• Sol portal ven sisteminin varyantları nadiren ana dalı, neredeyse her zaman ise dallanmayı ilgilendirir: iki segment dalı IVa/IVb yerine birkaç küçük portal ven dalı, bazen ayrıca II ve III segment dalları arasında ek, ara bir dal

Şek. 1a ve 1b: PV = portal ven, LPV = sol portal ven, RA = sağ anterior portal dal, RP = sağ posterior portal dal

Hepatik venler

• Hepatik venlerin varyantları, portal ven sisteminin varyantlarından daha sıktır
• Couinaud tarafından tanımlanan hepatik sektörlerden sapmalar özellikle sağ ve orta hepatik venlerin alanlarını ilgilendirir