Minimal invaziv onkolojik kolon cerrahisi
Kolorektal karsinomların tedavisinde, tümör taşıyan bağırsak segmentinin cerrahi rezeksiyonu esastır. Temel onkolojik prensip, arteriyel damar beslenmesinin santral ligasyonunu, komplet mezokolik eksizyonun (CME) uygulanmasını ve ilgili bağırsak segmentine ait tüm lenf düğümlerinin tam olarak çıkarılmasını kapsar [1, 2].
Katı dahil etme ve dışlama kriterleri ile cerrahların niteliğine ilişkin net kurallara sahip çok sayıda randomize kontrollü çalışma ile kayıt verilerine ve popülasyona dayalı çalışmalar, onkolojik ortamda laparoskopik kolon rezeksiyonlarının (LCR) konvansiyonel açık rezeksiyonlara (OCR) kıyasla eşdeğerliğini kanıtlamaktadır [3-13].
OCR ile karşılaştırıldığında LCR, daha uzun ameliyat süresi, daha az intraoperatif kan kaybı, daha az postoperatif analjezik gereksinimi, daha az postoperatif barsak atonisi ve daha kısa hastanede yatış süresi göstermektedir [4, 6, 10, 14, 15, 16]. Postoperatif mortalite açısından kapsamlı RCT'ler OCR ve LCR arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermezken [3, 4, 6,17], popülasyona ve kayıt verilerine dayalı çalışmalarda bu oran LCR grubunda daha düşük olarak saptanmaktadır [8, 11, 13].
OCR veya LCR kararında; tümör lokalizasyonu, düşük T-evresi, daha küçük tahmin edilen tümör boyutu, daha genç hasta yaşı, kadın cinsiyeti, kliniğin türü ve elektif ortam, LCR lehine bir karar için öngörücü faktörlerdir [9, 11, 18].
Kolorektal karsinomlarda da hastanın prognozu, rezekte edilen materyal ile birlikte çıkarılan lenf düğümü sayısına bağlıdır [1, 19]. Büyük RCT'lerde LCR grubunda çıkarılan lenf düğümü sayısı, OCR grubuyla karşılaştırılabilir düzeydedir [4-6, 15, 17].
Çok sayıda çalışma CME ilkesinin yerleşmesinden önce yürütülmüştür. Ancak 2017 tarihli bir meta-analiz, CME standartlarında yapılan rezeksiyonlarda çıkarılan lenf düğümü sayısı ve rezekte edilen mezokolonun yüzeyi açısından LCR ve OCR arasında büyük ölçüde karşılaştırılabilir bir rezeksiyon materyali kalitesi bulunduğunu göstermiştir [20].
Konvansiyonel açık yönteme bildirilen konversiyon oranlarında belirli bir heterojenite mevcuttur. Büyük RCT'lerde bu oran %11 ile %25 arasında [3-6], popülasyona ve kayıt verilerine dayalı çalışmalarda ise %5,7 ile %19 arasında değişmektedir [11, 21-23]. LCR uygulama süresi, cerrahların artan deneyimi ve hasta seçimindeki deneyim ile birlikte konversiyon oranı azalmaktadır (%11,8 → %8,6 [21]). MRC-CLASSIC çalışmasında konversiyon, 10 yıllık takibe kadar tutarlı olarak anlamlı düzeyde daha yüksek nüks riski ve hastalıkla ilişkili ölümle bağlantılıdır [24]. Konversiyon, postoperatif komplikasyonlar için daha yüksek bir riskle ilişkilidir [22].
Konversiyon için risk faktörleri arasında şunlar sayılabilir:
- yüksek vücut kitle indeksi
- daha yüksek ASA sınıflaması
- geçirilmiş abdominal ameliyatlar
- erkek cinsiyeti
- tümörün colon transversum ve sol taraflı hemikolonda lokalizasyonu
2012 tarihli, %15,8 konversiyon oranına sahip bir çalışmada girişimlerin %20,8'i colon transversuma, %20,7'si sol taraflı hemikolona, %15,6'sı sağ taraflı hemikolona ve %14,3'ü sigmaya yönelikti [25]. Konversiyon oranını etkileyen diğer faktörler, lokal tümör yayılımı ve bir klinikte gerçekleştirilen LCR'lerin sıklığıdır [18, 21, 26].
Yeni bir cerrahi yöntemin (burada: LCR) onkolojik alanda yerleşip yerleşemeyeceği, genel sağkalım, hastalıksız sağkalım ve nüks oranı açısından hâlihazırda yerleşmiş yöntem (OCR) ile karşılaştırılabilirliğine, hatta gerektiğinde üstünlüğüne bağlıdır. Başlangıçta öne sürülen karın duvarında implantasyon metastazları (trokar giriş yerleri) ve tümör hücresi disseminasyonu riskindeki artış, kısa sürede çürütülmüştür [27-29]. Büyük RCT'ler, LCR'nin OCR'ye kıyasla genel sağkalım ve hastalıksız sağkalımın yanı sıra lokal nüks ve uzak metastaz sıklığı açısından karşılaştırılabilir olduğunu göstermektedir [27, 29-32]. Bazı kayıt (registry) verilerine ve popülasyona dayalı çalışmalar, örneğin Völkl et al'in çalışmasında olduğu gibi, LCR'nin OCR'ye üstünlüğünü ortaya koymaktadır [9]. Ancak anlamlı bir fark yalnızca T1 ila T3 evreleri için ortaya çıkmakta, T4 ve/veya lenf nodu metastazı olan olgular için ortaya çıkmamaktadır. Başka bir çalışmada da LCR sonrası anlamlı bir sağkalım avantajı tanımlanmaktadır; ancak bu, tümör lokalizasyonu ve T-evresinden bağımsızdır [7].
Lokal ileri bulgularda (T4a ve T4b), güncel çalışma verileri, T4 durumunda dahi LCR'nin tatmin edici onkolojik sonuçlara yol açabileceğini ve LCR'nin güvenli olduğunu ve OCR'den daha kötü (non-inferior) olmadığını düşündürmektedir [9, 33, 34].