Ressecção oncológica laparoscópica do sigmoide

Incisão periumbilical. Entrada aberta com o trocater de Hasson após colocação de duas suturas de fixação fascial. Sob visão laparoscópica, os trocartes de trabalho são colocados pararretais:

5 mm abdome inferior esquerdo, 5 mm abdome médio direito, 12 mm abdome inferior direito após instilação prévia de anestésico local.

Posicione o paciente com a cabeça para baixo e sobre o lado direito, em seguida, exploração e confirmação de que o tumor sigmoide não é visível. Em seguida, exiba o eixo vascular da artéria e veia mesentérica inferior e inspecione a pelve. Observa-se uma angiopatia dilatativa com torção significativa dos vasos pélvicos.

No hemiabdômen direito, múltiplas aderências à parede abdominal anterior são evidentes. Inicialmente, realiza-se uma lise de aderências cuidadosa após apendicectomia e laparotomia abdominal superior transversa para colecistectomia (não mostrado).

Agora, realiza-se uma colonoscopia intraoperatória para localizar o tumor. Para isso, a junção sigmoide-descendente é pinçada com uma pinça de apreensão suave. A endoscopia mostra o achado no meio do sigmoide. A área do tumor é marcada endoluminalmente com um clipe.
 
Nota: Em casos onde os tumores não são macroscopicamente visíveis, a marcação endoscópica intraoperatória é uma medida sensata.

Tração do cólon sigmoide para o lado esquerdo e incisão do peritônio à direita. Inicialmente, preparação com a tesoura monopolar para criar um depósito de gás entre as camadas de separação das fáscias de Gerota e Waldeyer e o mesocólon/mesorreto. Ao dissecar os vasos pélvicos angulados, o tronco da artéria mesentérica inferior é exposto via abordagem medial para-aórtica, preservando o plexo nervoso pré-aórtico.

Preparação da fáscia de Gerota dorsalmente com identificação clara do ureter esquerdo. Em seguida, exposição do tronco da artéria mesentérica inferior, que é clipado 2 cm atrás de sua origem da aorta usando clipes absorvíveis (Lapro-Clips).

Nota: Em procedimentos oncológicos sigmoides, a identificação do ureter esquerdo é obrigatória. O ureter e os vasos ovarianos permanecem cobertos pela camada fascial parietal que cobre o retroperitônio.

Iniciando a mobilização da flexura esquerda pelo lado medial, retraindo a veia mesentérica inferior e expondo a fáscia de Gerota. Um instrumento de dissecção bipolar é usado para a preparação.

Nota: O princípio aqui é "Purple staff down" – significando que a fáscia de Gerota, brilhando de vermelho a roxo, é empurrada ou preparada dorsalmente, e a camada mais clara, mais amarelada do mesocólon sigmoide e descendente é mantida ventralmente. A preparação é realizada repetidamente de medial para lateral.

A flexura duodenojejunal é exposta, bem como a parte dorsal da veia mesentérica inferior. O mesentério é tensionado com uma pinça de apreensão atraumática. Além disso, os vasos ovarianos, cobertos pela fáscia de Gerota, são expostos. A preparação é avançada até que a borda inferior do pâncreas seja exposta.

Nota: É importante evitar continuar a preparação abaixo do pâncreas. Na borda inferior do pâncreas, a superfície anterior do pâncreas é exposta, abrindo assim a bolsa omental de baixo.

Isso é seguido pela transecção central da veia mesentérica inferior na borda inferior do pâncreas. Conclusão da mobilização medial através. Transecção da cobertura peritoneal até a flexura duodenojejunal.