Gestão perioperatória - Ressecção oncológica laparoscópica do sigmoide

• Tumor maligno na área do cólon sigmoide
• Pólipo endoscopicamente não ressecável no cólon sigmoide com evidência de neoplasia intraepitelial de alto grau.
• Presença de uma lesão tumoral cuja dignidade não pode ser claramente identificada.

No presente caso, trata-se de um pólipo ressecado endoscopicamente com margens não livres de tumor, um pólipo maligno pT1 sm3 R1. No tumor board, devido ao achado sm3/R1, foi recomendada a complementação como ressecção sigmoide oncológica laparoscópica.

• Contraindicações gerais para procedimentos laparoscópicos (ex.: intolerância ao pneumoperitônio, posicionamento extremo ou presença de íleo).
• Adesões intra-abdominais graves
• Peritonite generalizada
• Tumor T4 com infiltração de estruturas circundantes, onde a ressecção não é tecnicamente viável por via laparoscópica.
• Contraindicações relativas: Distúrbios graves de coagulação (Quick < 50%, PTT > 60 seg., plaquetas < 50/nl), hipertensão portal grave com caput medusae.

• Exame clínico
• Exames laboratoriais (incluindo marcadores tumorais CEA e CA19-9)
• Colonoscopia completa; se a colonoscopia não for possível ou não puder ser concluída: TC Pneumocolon
• Obtenção de amostras de biópsia
• TC do tórax/abdômen
• Possivelmente RM do fígado, ultrassonografia com contraste do fígado

• Revisão da terapia anticoagulante: A terapia perioperatória com aspirina pode ser continuada. Clopidogrel (inibidor de ADP) deve ser pausado pelo menos 5 dias antes. Antagonistas da vitamina K devem ser pausados 7 dias, NOAC (novos anticoagulantes orais) pelo menos 3 dias antes da cirurgia, com ponte usando heparinas de ação curta.
• Preparação intestinal pré-operatória: Dados atuais apoiam a irrigação intestinal anterógrada com a adição de antibióticos tópicos.
• Depilação da parede abdominal
• Marcação do local ótimo para um estoma potencial na parede abdominal

na sala de cirurgia:

• Inserção de um cateter de demora
• Terapia antibiótica perioperatória com Unacid

• Sangramento/sangramento pós-operatório com administração de sangue doador e possivelmente revisão cirúrgica
• Insuficiência anastomótica com peritonite local ou generalizada e sepse subsequente, reoperação, ressecção de descontinuidade ou criação de ileostomia protetora
• Impotência coeundi em homens, incontinência fecal e distúrbios de esvaziamento da bexiga devido a lesão nos nervos hipogástricos inferiores
• Formação de abscesso intra-abdominal
• Lesão no ureter esquerdo, vasos ilíacos, genitália interna (em mulheres), bexiga, baço, rim, pâncreas
• Criação de ileostomia protetora
• Conversão
• Alteração nos hábitos intestinais
• Hérnia de trocater
• Risco de lesão ao aparelho esfincteriano pelo grampeador
• Recorrência local

• Anestesia por intubação com capnoperitônio
• Colocação de cateter epidural para terapia de dor pós-operatória
• Alternativamente, anestesia espinhal intraoperatória
• ou Bloqueio TAP (Bloqueio do plano transverso abdominal: Técnica de anestesia local regional da parede abdominal anterolateral, onde o anestésico local é injetado entre o músculo oblíquo interno e o músculo transverso abdominal.)
• Uma linha central é omitida. Os pacientes recebem duas linhas periféricas e, na presença de fatores de risco cardíaco, uma linha arterial.

• Posicionamento francês no colchão a vácuo, ou seja, posição supina com abdução horizontal das pernas
• braço esquerdo abduzido

• Cirurgião no lado direito do paciente
• 1º assistente em direção à cabeça no mesmo lado
• 2º assistente oposto ao cirurgião
• Enfermeira cirúrgica ao pé do cirurgião

Instrumentos Básicos para Laparoscopia:

• Bisturi No. 11
• Tesoura de Dissecção
• Retrator de Langenbeck
• Sistema de Sucção
• Porta-agulha
• Tesoura de Sutura
• Pinça
• Sistema de Gás para Pneumoperitônio
• Sistema de Câmera (óptica de 30 graus)
• Pinças de Backhaus
• Gazes, Toalhas Abdominais
• Compressas
• Sutura em Bolsa de Tabaco e Pinça para Bolsa de Tabaco
• Material de Sutura para a Fáscia da Parede Abdominal na Área dos Trocares de Câmera ou o Trocar de 12mm Vicryl 0, para a Incisão de Extração PDS 0. Subcutâneo (3-0 trançado, absorvível), Pele (3-0 monofilamento, absorvível), Cólon (4-0 monofilamento, absorvível).
• Curativo

Trocares:

• Trocar de Hasson 10mm
• 2 Trocares de Trabalho 5mm
• 1 Trocar de Trabalho para Grampeador Linear 12mm

Instrumentos Adicionais:

• 2 Pinças Atraumáticas para Intestino
• Tesoura Curva Elétrica
• Instrumento de Dissecção Bipolar
• Haste para Compressa
• Sistema de Sucção-Irrigação
• Grampeador Linear (60mm, cartucho azul)
• Grampeador Circular de 29mm
• Pinça para o Espigão do Dispositivo de Grampeamento (Pinça de Cabeça)
• Aplicador de Clipes com Clipes de Titânio
• Retrator de Ferida Alexis Tamanho S
• Capturador de Sutura para Fechamento da Incisão da Parede Abdominal de 12mm

Analgesia Pós-Operatória:

Pós-operatoriamente, os pacientes recebem não opioides regularmente, opioides apenas conforme necessário. 
Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos).
Siga o link aqui para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Acompanhamento Médico:

O cateter urinário é removido na SO, permitindo mobilização precoce dos pacientes (à noite no dia da cirurgia). Uma linha central é evitada.
Monitoramento na sala de recuperação imediatamente pós-operatório, em seguida transferência para a ala geral.

Profilaxia de Trombose:

Na ausência de contraindicações, devido ao risco tromboembólico moderado (procedimento cirúrgico > 30 min de duração), além de medidas físicas, heparina de baixo peso molecular deve ser administrada profilaticamente, possivelmente em dosagem adaptada ao peso ou risco até a mobilização completa ser alcançada.
Nota: Função renal, HIT II (histórico, monitoramento de plaquetas)
Siga o link aqui para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização:

Mobilização precoce na noite da operação. Retomada gradual da atividade física, suporte total de peso se sem dor.

Fisioterapia:

Exercícios respiratórios

Progressão da Dieta:

Beber no dia da cirurgia, sopa, iogurte a partir do dia 1, dieta leve a partir do dia 2

Regulação Intestinal:

Estimulação da atividade intestinal com parassimpaticomiméticos (ex., Neostigmina sc. 2x/d)

Alta:

A partir do 4º dia pós-operatório; licença médica individualmente – de acordo com o grau de convalescença

Conselho Tumoral Interdisciplinar para determinar procedimentos adicionais