Resezione sigmoidea oncologica laparoscopica

Incisione periombelicale sinistra. Accesso a cielo aperto con il trocar di Hasson dopo aver posizionato due fili di sospensione fasciale. Sotto visione laparoscopica i trocar operativi vengono posizionati in sede pararettale:

5 mm nel basso addome sinistro, 5 mm nel medio addome destro, 12 mm nel basso addome destro dopo previa infiltrazione di anestetico locale.

Posizionamento della paziente a testa in basso e in decubito laterale destro, quindi esplorazione e conferma che il tumore del sigma non è visibile. Successivamente si espone l'asse vascolare dell'arteria e della vena mesenterica inferiore e si ispeziona la piccola pelvi. In tale fase si evidenzia un'angiopatia dilatativa con marcato kinking dei vasi pelvici.

Nell'emiaddome destro si evidenziano molteplici aderenze alla parete addominale ventrale. Si esegue dapprima un'accurata adesiolisi in esiti di appendicectomia e laparotomia trasversa dell'addome superiore per colecistectomia (non raffigurata).

Ora, per localizzare il tumore, si esegue una colonscopia intraoperatoria. A tal fine la giunzione sigma-discendente viene clampata con una pinza da presa morbida. L'endoscopia mostra il reperto al centro del sigma. L'area tumorale viene marcata endoluminalmente con una clip.

Nota: nei casi in cui i tumori non sono visibili macroscopicamente, la marcatura endoscopica intraoperatoria rappresenta una misura sensata.

Messa in tensione del sigma verso sinistra laterale e incisione del peritoneo a destra. Dapprima preparazione con le forbici monopolari per creare un deposito di gas tra gli strati di separazione della fascia di Gerota e di Waldeyer e il mesocolon/mesoretto. Dissecando i vasi pelvici kinkati, si espone il tronco dell'arteria mesenterica inferiore mediante un accesso mediale paraaortico, preservando il plesso nervoso preaortico.

Preparazione della fascia di Gerota in direzione dorsale con chiara identificazione dell'uretere sinistro. Successivamente esposizione del tronco dell'arteria mesenterica inferiore, che viene sezionata 2 cm a valle della sua origine dall'aorta mediante clip riassorbibili (Lapro-Clips).

Nota: negli interventi oncologici sul sigma l'identificazione dell'uretere sinistro è obbligatoria. L'uretere e i vasi ovarici rimangono coperti dallo strato fasciale parietale che riveste il retroperitoneo.