Gestione perioperatoria - Resezione sigmoidea oncologica laparoscopica

• Tumore maligno nella regione del sigma
• Polipo del sigma non asportabile (completamente) per via endoscopica con evidenza di neoplasia intraepiteliale di alto grado.
• Presenza di una lesione tumorale la cui dignità non può essere identificata con certezza.

Nel caso presente si tratta di un polipo maligno pT1 sm3 R1 non asportato in modo radicale per via endoscopica. Nel tumor board, a causa del reperto sm3/R1, è stato raccomandato il completamento come resezione sigmoidea laparoscopica-oncologica.

• Controindicazioni generali all'approccio laparoscopico (ad es. intolleranza allo pneumoperitoneo, al posizionamento estremo o presenza di ileo).
• Aderenze intraddominali marcate
• Peritonite generalizzata
• Tumore T4 con infiltrazione delle strutture circostanti, la cui resezione non è tecnicamente attuabile per via laparoscopica.
• Controindicazioni relative: gravi disturbi della coagulazione (Quick < 50%, PTT > 60 sec., piastrine < 50/nl), marcata ipertensione portale con caput medusae.

• Esame clinico
• Esami di laboratorio (inclusi i marcatori tumorali CEA e CA19-9)
• Colonscopia completa; se la colonscopia non è possibile o non è completabile: TC con pneumocolon
• Prelievo di campioni bioptici
• TC torace/addome
• Eventualmente RM del fegato, ecografia con mezzo di contrasto del fegato

• Verifica della terapia con anticoagulanti: la terapia perioperatoria con aspirina può essere proseguita. Il clopidogrel (inibitore dell'ADP) deve essere sospeso almeno 5 giorni prima. Gli antagonisti della vitamina K devono essere sospesi 7 giorni prima, i NOAC (nuovi anticoagulanti orali) almeno 3 giorni prima dell'intervento, con bridging mediante eparine a breve durata d'azione.
• Preparazione intestinale preoperatoria: gli attuali dati disponibili depongono a favore di un lavaggio intestinale anterogrado con aggiunta di antibiotici topici.
• Rasatura della parete addominale
• Marcatura della sede ottimale sulla parete addominale per un'eventuale stomia

in sala operatoria:

• Posizionamento di un catetere vescicale a permanenza
• Antibioticoprofilassi perioperatoria con Unacid

• Emorragia/emorragia postoperatoria con somministrazione di sangue di donatore ed eventualmente revisione chirurgica
• Insufficienza anastomotica con peritonite locale o generalizzata e conseguente sepsi, reintervento, resezione con discontinuità o confezionamento di un'ileostomia protettiva
• Impotentia coeundi nell'uomo, incontinenza fecale e disturbi dello svuotamento vescicale dovuti a lesione dei nervi ipogastrici inferiori
• Formazione di ascesso intra-addominale
• Lesione dell'uretere sinistro, dei vasi iliaci, dei genitali interni (nella donna), della vescica, della milza, del rene, del pancreas
• Confezionamento di un'ileostomia protettiva
• Conversione
• Alterazione delle abitudini intestinali
• Ernia da trocar
• Rischio di lesione dell'apparato sfinterico da parte della suturatrice
• Recidiva locale