Perioperatif yönetim - Enfekte hemorajik-nekrotizan pankreatitte nekrozektomi ve kapalı sürekli lavaj

Şiddetli akut pankreatitin prognozu, pankreas nekrozlarının bakteriyel enfeksiyonu tarafından belirleyici ölçüde belirlenir. Nekrotizan pankreatitli tüm hastaların %40-70'i enfekte nekroz geliştirir. İnsidans, nekrozların yaygınlığı ve seyrin süresinin uzamasıyla artar.

Şiddetli akut pankreatitin başlangıç evresinde ortaya çıkan nekrozlar başlangıçta sterildir. Bakteriyel süperenfeksiyon ancak hastalığın ilerleyen seyrinde, genellikle hastalık başlangıcından sonraki ikinci ila dördüncü haftada ortaya çıkar.

Akut abdominal komplikasyonlar ortaya çıkarsa derhal cerrahi veya girişimsel müdahalede bulunulmalıdır.

• İçi boş organ perforasyonu
• Hemoraji: öncelikle radyolojik girişimsel
• Abdominal kompartman
• Enfekte nekrozlar

Septik komplikasyonlarla birlikte kanıtlanmış enfekte nekrozlar (pozitif İİAB / nekroz alanında hava), cerrahi veya girişimsel tedavi için genel olarak kabul edilen endikasyonlardır. Septik komplikasyonu olan hastalarda mortalite %30-80'dir. Enfekte nekroz ve organ komplikasyonları olan hastalarda müdahaleden kaçınıldığında %100'e varan mortalite oranları bildirilmektedir.

• Persistan çoklu organ disfonksiyon sendromu

Steril nekrozlar ve organ disfonksiyonlarında da, konservatif tedavi altında ilerleyici SIRS anlamında klinik durumda bir kötüleşme meydana gelirse cerrahi tedavi endike olabilir. Maksimum yoğun bakım tedavisine rağmen steril nekrozları ve ilerleyen organ komplikasyonları olan bu hastalarda (nonresponder) cerrahi tedavi endikasyonu konulur. Bir hastanın hangi zaman noktasından itibaren nonresponder olarak tanımlanacağı hâlâ belirsizdir. Ancak genel olarak burada yoğun bakım ünitesinde en az 6 haftalık konservatif tedavi gereklidir.

• Fulminan akut pankreatit -> son çare olarak ameliyat!

Fulminan akut pankreatitli hastalar nadir bir seyir formunu temsil eder. Burada, yoğun bakım tedavisine rağmen hastalığın daha ilk günlerinde hızlı ilerleyici organ yetmezliği meydana gelir. Bu vakalarda erken cerrahi tedavi bir tedavi seçeneği olarak kabul edilir. Ne yazık ki bu hastalık seyrinde ne cerrahi ne de konservatif tedavi kötü prognozu belirleyici ölçüde iyileştirebilir.

Ameliyat tekniği:

Cerrahi yaklaşımın amacı enfeksiyon odağının boşaltılmasıdır.
Girişim erken yerine geç yapılmalı, mümkünse ancak semptom başlangıcından 3-6 hafta sonra!
Minimal invaziv mi yoksa konvansiyonel açık mı olacağı nekrozların yaygınlığına bağlıdır.

• Nekrozektomi ve postoperatif olarak bağlanan lavaj ile açık yaklaşım
• Video-yardımlı retroperitoneal debridman (VARD)
• Sınırlı nekrozlarda endoskopik transgastrik nekrozektomi

Konvansiyonel açık cerrahi nekrozektomi

Cerrahi nekrozektomi, laparotomi ve bursa omentalisin ligamentum gastrocolicum aracılığıyla açılmasının ardından, keskin aletler kullanılmadan digitoklastik olarak (künt diseksiyonla) gerçekleştirilir.

Tek seanslık nekrozektomiden sonra tekrarlayan intraabdominal sepsis potansiyel bir sorun olduğundan, ameliyat sonrası kalan nekrotik doku ve eksüdanın uzaklaştırılması için farklı konseptler geliştirilmiştir.

4 yöntem bilinmektedir:

• Open packing
• planlanmış tekrarlayan relaparotomiler (etaplı lavaj)
• Closed packing
• kapalı sürekli lavaj

Open packing ve planlanmış relaparotomi

Erken hastalık evrelerinde masif sıvı birikimi veya abdominal kompartman sendromu gelişmesi durumunda. Açık abdomen en iyi bir vakum pansumanı ile yönetilebilir.

Prensip olarak primer karın duvarı kapatılması hedeflenmelidir.

Open packing ve planlanmış relaparotominin ortak yönü, tedavinin tamamlanmasına kadar nekrozektomi ve lavajın çok sayıda tekrarını gerektirmeleri ve dolayısıyla yüksek bir ardıl morbiditeye yol açmalarıdır. Genellikle 5 ile 10 kez gereken tekrarlayan nekrozektomiler, pankreas fistülleri (yaklaşık %25–50) ve kanamalar (yaklaşık %20–45) dahil olmak üzere intraabdominal komplikasyonların daha sık görülmesiyle, ancak aynı zamanda artan sistemik komplikasyonlarla da koreledir. Bu nedenle her iki cerrahi yöntem yalnızca, akut pankreatitin erken bir fazında, yani nekroz alanlarının henüz tam olarak demarke olmadığı ve dolayısıyla zaten ileri ameliyatların gerekli olduğu bir zamanda cerrahi girişim gerektiğinde uygulanır.

Closed packing ve kapalı sürekli lavaj

Closed packing'te apse boşluğuna Penrose drenleri yerleştirilir ve bunlar en az 7 gün bırakılır.

Sürekli lavajda pankreas locasına kapalı drenler yerleştirilir. Ameliyat sonrası lavaj, günde yaklaşık 10–20 l'lik bir yıkama hacmiyle başlar ve bu, enfeksiyon değerlerinin kontrolü altında yavaşça azaltılır.

Ameliyat sonrası sürekli lavaj ve closed packing, nekroz parçalarının ve eksüdanın ameliyat sonrası tekrar ameliyat gerekmeksizin uzaklaştırılmasını sağlayan iki cerrahi yöntemdir. Bu sayede çoğu olguda relaparotomiden kaçınılabilir ve cerrahi tedavi olguların yaklaşık %70–80'inde tek bir girişimle tamamlanabilir. Bu, mortaliteyi azaltmasa da, özellikle fistüller (yaklaşık %15–30) ve kanamalar (yaklaşık %5–15) ile insizyonel hernilere ilişkin ameliyat sonrası morbiditeyi azaltır.

Kliniğimizde kapalı sürekli lavajı tercih ediyoruz. Bu sayede olguların büyük çoğunluğunda relaparotomi önlenebilir. Bu yaklaşım, günümüzde tüm cerrahi yöntemler arasında dünya çapında en sık uygulanan yöntemdir.

Minimal invaziv teknikler

Günümüzde prensip olarak açık cerrahi tekniğin yanı sıra cerrahi, endoskopi ve girişimsel radyoloji dahil olmak üzere farklı minimal invaziv teknikler mevcuttur.

Bunlar arasında farklı varyantlarıyla retroperitoneoskopik yöntem, tercih edilen minimal invaziv cerrahi yöntemdir.

Retroperitoneoskopik nekrozektomi, bir eskalasyon tedavi şeması anlamında step-up yaklaşımının bir parçasıdır. Bu şemada, septik bir hastada enfekte nekroz saptanırsa enfeksiyon odağına girişimsel bir dren yerleştirilir ve yalnızca izleyen günlerde klinik stabilizasyon sağlanamazsa minimal invaziv nekrozektomi uygulanır. Yerleştirilen dren, nekrozektomi için kılavuz görevi görür.

Teknik varyantına göre, bu şekilde işaretlenen giriş dilate edilir/insize edilir ve nekrozektomi video yardımlı olarak sistoskop, nefroskop, mediastinoskop ("minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy", MARPN; "video-assisted retroperitoneal debridement", VARD) kullanılarak veya bir endoskop yardımıyla gerçekleştirilir.

İki giriş oluşturulursa, postoperatif olarak yüksek yıkama hacmiyle sürekli lavaj uygulanabilir. Endoskop, yönün esnek bir şekilde değiştirilebilmesi ve böylece uzak retrokolik bölgelerde yer alan nekroz kısımlarının da ek girişlere gerek kalmadan çıkarılabilmesi avantajını sunar.

Açık ve minimal invaziv cerrahi tekniklerin karşılaştırılması

İlgili hastanın hangi yönteme yönlendirileceği konusunda bir seçim yapıldığı varsayılabilir.

Konvansiyonel cerrahi yöntemlerin aksine, sepsis kontrol altına alınana kadar genellikle birden fazla minimal invaziv girişim gereklidir ve hastalar genellikle yoğun bakım izlem alanında ve hastanede daha uzun süre kalır.

Minimal invaziv retroperitoneoskopik tekniklerin aksine, açık konvansiyonel cerrahi teknik, örneğin bağırsak iskemisi veya kanama şüphesi durumunda acil olarak, ayrıca stoma açılması veya kolesistektomi gerektiğinde de uygulanabilir.

Endoskopik transgastrik nekrozektomi

Endoskopik nekrozektomi, halihazırda belirtilen yöntemlere bir alternatiftir. Endoskopik teknikle pankreas başındaki alanlara perkütan yola göre daha kolay ulaşılabildiğinden, sol taraftaki alanlara ise perkütan olarak daha iyi erişilebildiğinden, gelecekte tekniklerin bir kombinasyonu kuşkusuz anlamlı olacaktır. Transgastrik yaklaşımın olası avantajları şunlardır

• ağrısızlık ve
• kutanöz fistüllerden kaçınılması.

Dezavantajları ise şunlar olabilir

• nekrozun bağırsak florasıyla zorunlu sekonder kontaminasyonu,
• sürekli postoperatif lavaj olanağının bulunmaması ve
• girişin hızla kapanması (girişin plastik stentler veya özel bir metal stent yerleştirilerek açık tutulması (hot-Axios stent, dikkat: 2 hafta sonra arozyon kanamaları!).

Kolesistektomi

Biliyer pankreatitlerde, tetikleyici konkrementlerin kaynağı olarak safra kesesi çıkarılmalıdır.

Konservatif tedavi ile hafif seyreden ve iyileşen olgularda bu girişim elektif olarak, genellikle laparoskopik yolla da yapılabilir. Kolesistektomi mümkünse ilk hastane yatışı sırasında – yani pankreatit gerilediğinde hemen ardından – gerçekleştirilmelidir; çünkü bu, morbiditede artış olmadan mümkündür ve aradaki dönemde yeni bir pankreatit atağı riskini azaltır.

Seyri sırasında laparotomi gerektiren şiddetli pankreatit olgularında, akut pankreatitin biliyer kökenli olması durumunda ameliyat öncesinde mutlaka papillotomili ERCP ve gerektiğinde stent yerleştirilmesi yapılmış olmalıdır.

• Steril nekrozlarda yapılmaz!
• Girişim mümkün olduğunca semptomların başlamasından sonraki ilk 2 hafta içinde yapılmamalıdır
• Zamanlama: erken yerine geç tercih edilir: mümkünse semptomların başlamasından ancak 3-6 hafta sonra

Tanı, amilaz veya lipazın normalin en az 3 katına yükselmesiyle birlikte seyreden abdominal ağrı ile klinik olarak konur.

Görüntüleme yöntemleri başlangıçta ikincildir!

Semptomatoloji: sıklıkla tek veya iki taraflı yayılan yan ağrısı ile birlikte hâlâ bastırılabilen ancak diffüz olarak baskıyla ağrılı bir abdominal bulgu ("lastik karın"), bulantı ve kusma eşliğinde görülür.

Akut pankreatitli hastalarda hastalık seyrinin değerlendirilmesi çoğunlukla zordur. Hastaneye yatış sırasında, hastalık seyrinin ciddiyeti klinik muayene ile ancak çok güvenilmez bir şekilde değerlendirilebilir.

Hastalık seyrinin ciddiyetini değerlendirmek ve öngörmek için çeşitli skorlama sistemleri mevcuttur, bunlar arasında:

• Ranson skoru
• Glasgow skoru
• APACHE-II skoru.

Ancak skorlama sistemleri de bir hastanın ağır hastalık seyri riskini değerlendirmek için yalnızca kısmen uygundur. Ayrıca karmaşıklıkları nedeniyle klinik pratikte nadiren kullanılırlar.

Ağır hastalık seyirlerinin özgül ve güvenilir öngörücüleri olarak birçok farklı laboratuvar kimyasal belirteci incelenmiştir. Ancak CRP hâlâ en iyi değerlendirilmiş parametredir ve hastalığın 3. gününden itibaren pankreas nekrozunun güvenilir bir öngörücüsü olarak kabul edilir. Ağır hastalık seyri için cut-off değeri 150 mg/dl üzerindeki bir CRP değeridir.

Ölümcül seyirlerin çoğu pankreas nekrozlarının enfeksiyonundan kaynaklandığından, enfeksiyonun saptanması özellikle önemlidir. Ancak şimdiye kadar pankreas nekrozu enfeksiyonunu güvenilir bir şekilde öngören bir laboratuvar parametresi bulunmamaktadır. Prokalsitonin ilk 2 gün içinde ağır bir hastalık seyrine dair ipuçları verebilen bir belirteçtir, ancak ilerleyen süreçte duyarlılık ve özgüllüğünü kaybeder.

ağır akut pankreatitin klinik belirtileri: Grey-Turner belirtisi veya Cullen belirtisi:

• Bu durumda yan bölgede veya göbek çevresinde mavimsi-yeşilimsi lekeler ortaya çıkar. Bunlar, küçük damarlardan lokal kanamalarla birlikte subkutis ödeminden kaynaklanır; ekimoz olarak da adlandırılan bu durum, pankreas enzimleri tarafından kan damarlarının otodijesyonu veya retroperitondaki kanamalar nedeniyle oluşur.
• İnguinal ligamanın altındaki ekimozlar (Fox belirtisi olarak adlandırılan) çok nadirdir.

Ultrason Tanısı

Temel tanı yöntemleri arasında, aşağıdaki durumları değerlendirmek için abdominal sonografi yer alır:

• serbest sıvı
• Safra yolları ve safra kesesinin durumu
  • Taşlar?
  • Safra yolu genişlemesi?
  • İnflamasyon?
• Pankreas, görülebiliyorsa
  • Ödem?
  • Kalsifikasyonlar?
  • Serbest sıvı?

Radyolojik Tanı

• Perforasyonun ayırıcı tanısal olarak dışlanması (serbest hava) ve eşlik edebilecek bir bağırsak paralizisinin (hava-sıvı seviyeleri) değerlendirilmesi için direkt karın grafisi.
• Hastanın klinik durumuna bağlı olarak, pulmoner durumun, özellikle eşlik eden plevral efüzyonların değerlendirilmesi için akciğer grafisi çekilmelidir.

Kontrastlı BT

• Kontrastlı BT, günümüzde pankreas nekrozunun tanısı ve dolayısıyla lokal komplike pankreatitin tanımlanması için altın standarttır.
• Genişletilmiş temel tanı olarak kontrastlı BT, sonografinin kalitesine de bağlı olarak, çoğunlukla zaten hastanın yatışında yapılır.
• Ancak nekroz tam boyutuyla ancak 4–5 gün sonra oluştuğundan, nekrozların yayılımını doğru değerlendirebilmek için burada bir kontrol takibi yapılmalıdır.
• Pankreas nekrozlarının süperenfeksiyonunun yalnızca BT ile saptanması neredeyse olanaksızdır; çünkü bakteriyel enfeksiyona işaret eden gaz kabarcıkları yalnızca nadiren görülür. Burada, mikrobiyolojik incelemeye yönelik nekrotik materyalin aspirasyonu ile birlikte ince iğne ponksiyonu yapılmalıdır.

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP)

• Hafif pankreatitte: gerekli değil
• Şiddetli pankreatitte: tartışmalı
• Safra yollarında persistan obstrüksiyon varsa: Evet, mümkün olduğunca hızlı!

IMC (Intermediate Care)

Temel tedavinin amacı, akut pankreatitin pulmoner, kardiyo-sirkülatuar, renal ve metabolik dekompansasyonlar gibi sekonder komplikasyonlarını önlemektir. Terapötik müdahale yalnızca komplike seyirlerin erken tanınması ve tedavisiyle mümkündür.

Akut pankreatitin erken evresindeki yüksek mortaliteyi düşürmenin temeli, semptomatik yoğun bakım standart tedavisinin derhal başlatılmasıdır.

Şiddetli seyir için risk faktörleri:

• Yüksek BMI
• Kardiyopulmoner ön hastalık

Volüm gereksinimi ve monitörizasyon nedeniyle birincil ve erken IMC:

• Puls oksimetri,
• Hematokrit
• Böbrek retansiyon parametreleri
• İdrar çıkışı

Volüm replasmanı

Akut pankreatitin erken evresinde bazı faktörler kardiyo-sirkülatuar dekompansasyonun gelişmesine yol açar:

• özellikle birkaç litre sıvının intravasküler alandan "üçüncü boşluğa" kayması,
• elektrolit kayması,
• toksik ve vazoaktif maddelerin dolaşıma karışması.

İntravasküler volümün, santral venöz basıncın ve sistemik kan basıncının rekompansasyonu için cömert bir volüm replasmanı (genellikle 300–500 ml/saat) gereklidir.

Antibiyotik tedavisi

Hastalığın ikinci evresinde pankreas nekrozlarının enfeksiyonu, sepsis ve çoklu organ yetmezliğinin ana risk faktörüdür ve yüksek mortalite ile ilişkilidir. Şiddetli nekrotizan pankreatitte profilaktik antibiyotik tedavisi, enfeksiyonların ve septik hastalık seyirlerinin ortaya çıkışını, gerekli ameliyat oranını ve ayrıca mortaliteyi azaltmayı amaçlar.

Ancak çalışma verileri tartışmalıdır:

Büyük Britanya'daki akut pankreatit tedavisi kılavuzlarında, yayımlanmış çok merkezli bir çift kör çalışma nedeniyle antibiyotik profilaksisinin genel önerisinden vazgeçilmiştir. Çalışma, antibiyotik profilaksisinin etkinliğini kanıtlayamamıştı.

Ancak mevcut tüm veriler göz önünde bulundurulduğunda, nekrotizan seyir formuna sahip hastalarda, özellikle organın %50'sinden fazlası etkilendiğinde veya erken organ yetmezliğinde profilaktik antibiyotik uygulaması yine de önerilmektedir.

Karbapenemler, etki spektrumları ve pankreas dokusuna penetrasyonları nedeniyle şu anda tercih edilen antibiyotikler olarak kabul edilmektedir.

Anti-mikotik profilaksi önerilmemektedir.

İntraarteriyel uygulama veya selektif barsak dekontaminasyonu çalışmalarda araştırılmaktadır.

Analjezi

Yeterli analjezi tedavinin önemli bir dayanağını oluşturur ve hastaların sonlanımı üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir.

Buprenorfin gibi potent opioid analjezikler kullanılır; bu ilaç sublingual (örn. 4 × 200–400 µg/gün) veya intravenöz (örn. kısa infüzyon olarak 4 × 300 µg/gün) uygulanabilir. Petidin ve piritramid de yüksek potent analjezikler olarak, gerekirse metamizol gibi periferik etkili bir ağrı kesici ile kombinasyon halinde uygundur.

İntravenöz ilaçla ağrı tedavisinin nadiren başarısız olduğu durumlarda alternatif olarak torakal peridural kateter uygundur.

Sfinkter Oddi tonusunda artış ve buna bağlı pankreatit seyrinin kötüleşmesi şeklindeki yan etki, modern opioid analjeziklerde önemli görünmemektedir.

Ventilasyon tedavisi

Oksijen satürasyonunda düşme olması durumunda oksijen uygulanmalı, gerekirse entübasyon ve kontrollü ventilasyon yapılmalıdır. Yaklaşan bir solunum yetmezliği nedeniyle yeterli sıvı replasmanı hiçbir durumda kesintiye uğratılmamalıdır.

Hastalık başlangıcından sonraki ilk 48 saatte gelişen oligüri, çoğu durumda akut pankreatitin yüksek komplikasyon oranıyla ilişkilidir. Nefrotoksik ilaçlardan kaçınılmalıdır.

Stres ülseri profilaksisi

Şiddetli pankreatitte stres ülseri profilaksisi için asit blokajı endikedir. Stres ülseri profilaksisinin yararına ilişkin kontrollü çalışmalar henüz mevcut değildir, ancak genel olarak profilaksi önerilmektedir. Burada da tercihen intravenöz proton pompası inhibitörü (PPI, örn. 40–80 mg/gün pantoprazol) uygulanmalıdır.

Enteral beslenme

Son yıllarda birçok çalışma, akut pankreatitin şiddetli seyirlerinde jejunal sonda yoluyla enteral beslenmenin pankreatit seyri üzerinde olumlu bir etkiye sahip olabileceğine işaret etmektedir. Erken enteral beslenme, mukozal bütünlüğü koruyor gibi görünmekte ve böylece bakteriyel translokasyonu önlemekte ve parenteral beslenmeye üstün olmaktadır. Ancak enteral beslenme subileusun derecesine bağlıdır ve her durumda uygulanabilir değildir. Akut pankreatitin erken evresinde yalnızca parenteral beslenme önerisi artık savunulamaz.

Şiddetli akut pankreatitte neredeyse her zaman mevcut olan mide paralizisi nedeniyle özellikle primer nazojejunal sonda tercih edilir. Bu sayede duodenal pasaj da devre dışı bırakılır ve böylece pankreas üzerindeki negatif bir uyarı ortadan kaldırılır.

Hastalar ameliyat öncesi mevcut septik tablo nedeniyle tromboembolizm, pnömoni ve kanama gibi genel komplikasyonlar açısından zaten tehdit altında olduğundan ve çoğunlukla uzun süreli bir yoğun bakım tedavisini geride bırakmış olduklarından, aşağıdaki gibi genel komplikasyonların yanı sıra

• Komşu yapıların yaralanması (bağırsak, damarlar, sinirler, diğer organlar)
• Ameliyatın cerrahın takdirine göre genişletilmesi
• Takip girişimleri

cerrahi girişimin aciliyetine odaklanılmalı ve özel komplikasyonlar hakkında bilgilendirme yapılmalıdır:

• Gerektiğinde donör kanı transfüzyonu gerektiren kanamaların indüklenmesi
• Fonksiyonel dokunun rezeksiyonu ve buna bağlı geç dönem ekzokrin ve endokrin pankreas yetmezliği
• Pankreas fistülü
• Persistan sepsis
• Geç apseler
• Gastrointestinal fistüller
• İnsizyonel herni (kesi fıtığı)
• Mide çıkış darlığı
• Safra yolu striktürleri
• Psödokistler