Anatomi - Enfekte hemorajik-nekrotizan pankreatitte nekrozektomi ve kapalı sürekli lavaj

İnsidans/Etiyoloji

Akut pankreatitin ilk atağı için Batı Avrupa'da yılda 100000 kişide yaklaşık 30 olguluk bir insidans görülmektedir.

Batı kültür çevresinde tüm olguların %75–80'i biliyer veya alkole bağlı toksik nedenlidir, %10'u idiyopatiktir.

%10'u hiperkalsemi, hipertrigliseridemi, tümör (kistik), pankreas divisum, Sfinkter Oddi disfonksiyonu gibi nadir nedenler gösterir ya da ilaca bağlı veya herediter kökenlidir.

Klinik

Akut pankreatit, amilaz ve/veya lipaz değerinin normalin en az 3 katına yükselmesiyle birlikte seyreden abdominal ağrı ile karakterizedir.

Akut pankreatitin seyri, hafif kendini sınırlayan formdan (%80) şiddetli nekrotizan forma (%20) kadar değişkenlik gösterir.

Klinik olarak şiddetli seyir formu, pankreasın doku harabiyeti ile ilişkilidir, yüksek bir organ komplikasyon oranı ve yüksek letalite gösterir. Sağ kalım durumunda pankreasta kalıcı hasarlar düzenli olarak beklenmelidir.

Klinik olarak en şiddetli seyir formu, SIRS, sepsis, çoklu organ yetmezliği ile erken sistemik organ komplikasyonları ve çok yüksek bir letalite gösterir.

Şiddetli akut pankreatitlerde de klinik olarak çok farklı seyirler gözlemlenebildiğinden, yeni Atlanta sınıflamasında şiddetli semptomatolojisi ilk hafta içinde gerileyen hastalar bir ara grupta toplanmaktadır.

Atlanta sınıflaması

•Atlanta (1993)

2 grup: hafif – şiddetli

•Modifiye Atlanta (2012)

3 grup:

hafif akut pankreatit:

(¡) organ yetmezliği yok

(¡¡) lokal veya sistemik komplikasyon yok

orta derecede şiddetli akut pankreatit:

(¡) 48 saat içinde gerileyen organ yetmezliği (geçici organ yetmezliği) ve/veya

(¡¡) persistan organ yetmezliği olmaksızın lokal veya sistemik komplikasyonlar

şiddetli akut pankreatit: persistan organ yetmezliği (> 48 saat)

(¡) tek organ yetmezliği

(¡¡) çoklu organ yetmezliği

Prognoz

Patofizyolojinin daha iyi anlaşılmasındaki ilerlemeler ve yaşamı tehdit eden organ komplikasyonlarının modern, disiplinler arası yoğun bakım yönetimi, tedavinin başarı oranını önemli ölçüde artırmıştır.

Pankreas nekrozlarının kanıtlanmış bir enfeksiyonu, cerrahi/girişim için mutlak bir endikasyon oluşturur.

Uzmanlaşmış merkezlerde mevcut girişimsel ve cerrahi yöntemlerin kullanıldığı modern, evreye uygun bir tedavi ile nekrotizan pankreatitin mortalitesi yaklaşık %15–20'ye düşürülebilir.

Mortalitedeki azalma, öncelikle erken dönemde yoğun bakım izlemi ve tedavisinin iyileştirilmesine ve mümkün olduğunca geç cerrahi girişime bağlıdır; çünkü özellikle hastalığın erken döneminde (ilk 14 gün içinde) yapılan ameliyat çok yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkilidir ve bu nedenle günümüzde uluslararası konsensüse göre mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

Çoğu hastanın yaşam kalitesi hastaneden taburcu olduktan sonra iyidir ve hastaların yaklaşık %90'ı yeniden işine dönebilir. Yalnızca alkol tüketiminin sürdüğü durumlarda, başlangıçta iyi bir iyileşmeye rağmen, sonraki yıllarda yaklaşık %10'luk bir mortalite beklenmelidir.

Lobüllerden oluşan pankreas kırmızımsı-gri renkte olup 14 – 18 cm uzunluğunda ve 65 – 80 gram ağırlığındadır. 1. ve 2. lomber vertebra hizasında yer alır ve regio epigastrica'dan sol regio hypochondriaca'ya doğru kama şeklinde uzanır. Gelişimsel özellikleri nedeniyle organ, üst karın organları ve damarları ile yakın komşuluk ilişkisi içindedir.

Pankreas, kapsül şeklinde bağ dokusu veya yağ dokusu ile sarılıdır ve üç bölüme ayrılır: caput, corpus ve cauda. Arka kısımda baş bölgesinde biraz daha sert bir bağ dokusu plakası bulunurken, bez bunun dışında dorsalde bağ dokusuyla ağırlıklı olarak gevşek bağlantılıdır. Retroperitoneal bir organ olarak bez, ön yüzeyinde peritonla örtülüdür.

Bezin en geniş kısmı caput pancreatis olup, omurganın sağında yer alarak duodenumun oluşturduğu kıvrıma yerleşir. Burada duodenumun hem ön hem de arka yüzeyi değişen derecelerde bez dokusuyla örtülü olabilir. Caput, kaudal kısmıyla (processus uncinatus) V. mesenterica superior'u arkadan, bazen arteri de sarar. Processus uncinatus'ta ve pankreas başının geri kalan kısmında bulunan oluk incisura pancreatis olarak adlandırılır.

1. lomber vertebra korpusu hizasında yer alan pankreas kısmı, yaklaşık 2 cm genişliğiyle caput ile corpus arasındaki geçiş bölgesini oluşturur ve vasa mesenterica superiora üzerinde yer alır. Cerrahi açıdan bu bölüm collum pancreatis olarak da adlandırılır.

Uzunlamasına corpus pancreatis, 1. ve 2. lomber vertebra üzerinden eğik seyirle yukarıya doğru uzanır, ventralde bursa omentalis içine doğru kabarır ve dalak hilusuna doğru yay şeklinde uzanır; cauda'ya geçiş kesin bir anatomik sınır olmaksızın gerçekleşir. Corpus'un dorsalinde, omurga yanında aorta, V. cava inferior ile A. ve V. mesenterica superior yer alır.

Cauda pancreatis, bez gövdesinin sivri sonlanan devamını oluşturur ve lig. splenorenale'ye kadar uzanır veya içine girer.

Pankreas çeşitli şekil varyantlarında bulunabilir: eğik seyirli, S-şeklinde, transvers seyirli ve L-şeklinde. Ayrıca at nalı şekli ve ters V-şekli de tanımlanmıştır. Şekil varyantları arasındaki geçişler süreklilik gösterir.

Topografik olarak pankreas, komşu organlar ve retroperitoneal yerleşimli iletim yolları ile şu ilişkilere sahiptir:

• ventrale doğru Bursa omentalis ve midenin arka yüzeyi
• sağa doğru Caput ile duodenal kıvrım arasında yakın bir ilişki bulunur
• sola doğru splenik hilus ile yakın bir ilişki bulunur
• pankreasın arka duvarı Caput hizasında V. portae, A. ve V. mesenterica superior ile Ductus choledochus'a; Corpus hizasında A. ve V. splenica, V. mesenterica inferior, V. cava inferior ile Aorta abdominalis'e; Cauda hizasında sol böbreğe temas eder