Rektal ilerletme flebinin ilk tanımı 1902 yılında Noble'a dayanır [1]. Noble tekniği 1912'de Elting ve 1948'de Laird tarafından modifiye edilmiş ve anal fistüllerde de kullanılmıştır [2, 3]. 1985 yılında Aguilar ve ark. 198 hastada yalnızca %1,5'lik bir nüks oranı bildirmiştir [4]. Girona'nın ilerletme flebiyle tedavi edilen anal fistüllerin etiyolojisi ve patogenezine ilişkin gözlemleri 1987 yılında yayımlanmıştır [5]. %74'ü daha önce ameliyat edilmiş olan 330 hastanın yalnızca %6'sında nüks görülmüştür. Ortalama takip süresi 5 yıldı.
Aşağıdaki flepler ayırt edilir:
- Submukoza-mukoza flebi
- Mukoza-kas flebi (tam kat flep, RAF = Rectal-Advancement-Flap)
- M. sphincter ani internus'un bir bölümünü içeren mukoza flebi (parsiyel flep)
İç fistül açıklığının perianal bölgeden bir ilerletme flebiyle örtüldüğü anodermal flep, günümüzde ikincil bir rol oynamaktadır. Buna ilişkin son yayın 2007 yılına aittir.
Farklı yöntemlerin değerlendirilmesine yönelik kalite kriterlerini tanımlamak zordur; bunlar diğer faktörlerin yanı sıra hasta seçimine, fistülün etiyolojisine ve takip süresine bağlıdır [6]. İlgili randomize çalışmalar hâlâ nadirdir, bu da kanıtların genellikle yetersiz kaldığı anlamına gelir [7].
Balciscueta et al.'nin 2017 tarihli bir derlemesi ve meta-analizi, kompleks kriptoglandüler fistüllerde çeşitli flep tekniklerine ilişkin deneyimleri bildirmektedir [8]. Yazarlar, 1985 ile 2015 yılları arasında yayımlanan 5575 çalışma arasında, yalnızca 5'i prospektif olan toplam 1655 hastayı içeren 26 ilgili çalışma saptamışlardır. Bu 26 araştırmanın 6'sı mukoza flebine, 13'ü parsiyel flebe ve 3'ü RAF'a ilişkindi. Bir çalışma farklı flep kalınlıklarını birleştirmiş, 3 çalışma ise farklı flep tekniklerini karşılaştırmıştır. Hastalarda toplam 663 mukoza flebi, 768 parsiyel flep ve 224 RAF uygulanmıştır. Ortalama takip süresi 30,3 aydı (3 ila 93,6 ay). On iki çalışmada fistülektomi, yedisinde küretaj yapılmış ve üç çalışmada her iki işlem birleştirilmiştir. Dört çalışmada işleme ilişkin bilgi verilmemiştir. Genel nüks oranı %21 idi (RAF için %7,4, parsiyel flep için %22,9 ve mukoza flebi için %26,7). Fistülektomi ve/veya küretaj karşılaştırması açısından, nüks oranında fark saptanmamıştır (%19'a karşı %21). 622 hastanın preoperatif ve postoperatif kontinansı, 12 çalışmada çeşitli skorlarla değerlendirilmiştir. Genel olarak inkontinans oranı %13,3 (0-%51) olup, mukoza flebi için %10,3, parsiyel flep için %14,1 ve RAF için %20,4 idi. Yazarlar, çalışmaların ağırlıklı olarak retrospektif niteliği, küçük olgu sayıları ve sonuçların heterojenliği nedeniyle net sonuçların çıkarılamayacağı kanısına varmaktadır.
Boenicke et al., kaydırma flebi kullanımı sonrası nüks gelişimi için risk faktörleri olup olmadığını araştırmıştır [9]. 65 hastanın çok değişkenli analizinde, önceden yapılmış bir apse drenajı, suprasfinkterik seyir ve artmış vücut kitle indeksi risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Buna karşılık van Onkelen et al., yüksek transsfinkterik fistülü olan 252 hastada, at nalı şeklindeki bir fistül seyrinin nüksleri azalttığını saptamıştır [10].
Diğer Cerrahi Yöntemlerle Karşılaştırma
Plug ile flep karşılaştırmasına ilişkin bir meta-analizde Lin et al., 810 hastayı içeren 11 çalışma bulmuştur [11]. İyileşme, komplikasyonlar, postoperatif ağrı ve yaşam kalitesi açısından kısa dönem sonuçlarda fark yoktu. Yalnızca dört çalışma uzun dönem sonuçları (takip süresi > 12 ay) bildirmiştir. Nüksler açısından RAF, plug'a kıyasla anlamlı olarak daha iyi sonuçlar elde etmiş, bu nedenle yazarlar plug'ın primer tedavi yöntemi olarak kullanılmaması gerektiği sonucuna varmıştır. Postoperatif inkontinansa ilişkin herhangi bir veriye rastlanmamıştır.
Stellingwerf et al.'nin, 11'i prospektif olan 30 çalışmayı ve 1295 hastayı içeren bir meta-analizinde, "Ligation of the intersphincteric fistula tract" (LIFT) ile RAF karşılaştırılmıştır [12]. Sonuçlar, RAF ve LIFT için iyileşme ve nüks oranı açısından benzer sonuçlar göstermiştir (%74,6'ya karşı %69,1 ve %25,6'ya karşı %21,9).
İtalya'dan, Permacol (kollajen implant) veya bir RAF ile tedavi edilen 21 hastayı içeren retrospektif bir çalışmada, %48'e karşı %35 nüks oranı saptanmıştır [13].
Anal fistül tedavisinde çok sayıda farklı cerrahi tekniğin bulunması, hâlihazırda ideal bir yöntemin olmadığına işaret etmektedir ve bu durum çeşitli analizlerle doğrulanmaktadır [7, 14 - 17]. Göttkens ve ark. meta-analizlerinde, "en iyi" bir tekniğin bulunmadığını, ancak kaydırma flebinin en iyi araştırılmış yöntem olduğunu belirtmiştir [16].
Borremann ve ark. 28 hastada bir RAF ile bir plug (tıkaç) kombinasyonunu uygulamıştır [18]. Olguların %75'inde ilk ameliyattan sonra ve %86'sında minimal kontinans bozukluğuyla ikinci bir girişimin ardından iyileşme sağlanabilmiştir.
Teknik Varyasyonlar ve Yenilikler
Tam kat flebin oluşturulmasında iskemi sorunlarından kaçınmak için iki yöntem araştırılmıştır [19, 20]. Göttkens ve ark. flebe trombositten zengin plazma eklemiştir [19]. Fistüllerin %83'ü 27 ay sonra iyileşmiştir. Turner ve ark., yedi fistülü olan altı hastada ameliyat sırasında floresan anjiyografi uygulamıştır [20]. Tüm olgularda postoperatif seyir olağan seyretmiştir.
Geleneksel romboid şeklindeki kaydırma flebi, başka bir retrospektif incelemede eliptik konfigürasyonlu bir flep ile karşılaştırılmıştır [21]. 37'sinde eliptik flep uygulanan 71 hastada, 14 aylık takip sonrasında sırasıyla %64 ve %62 iyileşme ile herhangi bir fark gözlenmemiştir.
Podetta ve ark. 121 hastayı içeren bir incelemede, RAF yönteminin iyi sonuçlarla tekrarlanabilir olduğunu göstermiştir [22]. İlk girişimden sonra iyileşme oranı %73,6, ikinci girişimden sonra %94 ve bir sonraki girişimden sonra %100 olmuştur.
Bessi ve ark.'nın Fransa'dan yaptığı bir çalışma, takip süresinin ne kadar önemli olduğunu göstermektedir [23]. 87 hastada RAF flebinin nüks oranı 3 ay sonra %16, 6 ay sonra %23, 12 ay sonra %32 ve 24 ay sonra %41 olmuştur.
Sonuç
- Kaydırma flebi tekniği 100 yıldan daha eskidir, iyi sonuçlar göstermektedir, dünya çapında yaygındır ve dolayısıyla hâlâ güncelliğini korumaktadır.
- Kaydırma flebi teknikleri tam kat, parsiyel ve mukozal olanları kapsar.
- Sonuçlar, diğer sfinkter koruyucu yöntemlerin sonuçlarıyla karşılaştırılabilir düzeydedir.
- LIFT'in aksine, aynı nüks oranında inkontinans hafifçe daha sık görülür.
- Sonuçları iyileştirmek için TAMIS tekniği, intraoperatif floresan anjiyografi, trombosit ile zenginleştirme ve flep & plug kombinasyonu araştırılmaktadır.