Akut Anal Fissür Tedavisi
Akut anal fissürler olguların büyük çoğunluğunda kendiliğinden iyileşir. 1986 yılında yapılan randomize bir çalışmada, akut anal fissürlerin %87'si kepek ve oturma banyoları ile, %60'ı lidokain uygulaması ile ve %82,4'ü hidrokortizon merhemi ile iyileşmiştir [1]. Prospektif bir kohort çalışmasında, 8 hafta boyunca nifedipin merhemi ile tedavinin fissürlerin %85,2'sinde iyileşme sağladığı gösterilmiştir [2]. Nitratlar da akut fissürlerin tedavisinde başarıyla kullanılabilir; ancak kanıt düzeyi lokal olarak uygulanan nifedipin preparatlarına kıyasla daha düşüktür [3, 4]. Jensen et al. ilk anal fissürün konservatif önlemlerle iyileşmesinden sonra hastaları incelemiştir. Plasebo grubunda olguların %68'inde 18 ay içinde fissür nüksü görülmüştür. Bir yıl boyunca günde 15 g kepek alan grupta nüks oranı yalnızca %16 olmuştur [5].
Kronik Anal Fissürün Konservatif Tedavisi
Akut fissürün aksine, kronik form konservatif önlemlerle belirgin şekilde daha nadir iyileşir. Emile et al. prospektif çalışmalarında fissür semptomlarının süresi ile iyileşme oranı arasında negatif bir ilişki göstermişlerdir [6]. Kronik anal fissürlerin yaklaşık %50'si konservatif tedavi ile iyileşebilir [7, 8, 9]. Cerrahi girişimlerin daha iyi bir iyileşme oranına, daha hızlı semptom giderilmesine ve daha düşük nüks oranına sahip olduğu tartışmasızdır [7, 9].
2021 tarihli Alman S3 kılavuzuna göre kanıta dayalı öneri:
Kronik anal fissürü olan tüm hastalara, cerrahi tedavi uygulanmadan önce 6 haftalık bir süre boyunca konservatif bir tedavi denemesinin (nitratlar, kalsiyum antagonistleri, botulinum toksini) sunulması önerilir. Hasta bunu istiyorsa veya ek olarak fistüller ve/veya belirgin sekonder morfolojik değişiklikler mevcutsa, cerrahi tedavi birinci basamak tedavi olarak uygulanabilir.
Kalsiyum Kanal Antagonistleri (CCA)
Kalsiyum kanal blokerleri, düz kas hücrelerine kalsiyum iyonu girişini azaltarak kontraktilitenin azalmasına ve dolayısıyla vazodilatasyona ve sfinkter tonusunun azalmasına yol açar. Nelson et al. tarafından 2012'de yayımlanan meta-analizde, CCA ve nitratlar iyileşme oranı bakımından eşitti; ancak CCA tedavisi anlamlı şekilde daha az yan etkiye yol açtı [9].
Nifedipin fissür tedavisi için hem oral hem de topikal olarak uygulanabilir. Topikal tedavinin iyileşme oranı, karşılaştırmalı RKÇ'ler tarafından eşdeğer veya hatta daha iyi olarak belirlenmiştir [10, 11, 12]. Dört randomize çalışmanın meta-analizinde topikal CCA, oral CCA ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha düşük iyileşmeyen fissür oranı ile ilişkilendirilmiştir [13]. Bir meta-analizde baş ağrısı en sık görülen yan etkiydi (oral CCA %37,5, topikal uygulama %16, plasebo %8,4) [8]. Nadir görülen yan etkiler alerjik reaksiyonlar, terleme ve ödemdi [10, 11, 12].
Almanya'da CCA'lar bugüne kadar anal fissür tedavisinde kullanım için resmi olarak onaylanmamıştır (off-label tedavi). Sık kullanılan topikal formülasyonlar nifedipin %0,2 veya diltiazem %2'dir.
2021 yılı itibarıyla Alman S3 kılavuzuna göre kanıta dayalı öneri:
Kronik anal fissürlerde birinci basamak ilaç tedavisi topikal olarak uygulanan kalsiyum antagonistlerinden oluşmalıdır. Bunlar nitratlar kadar etkilidir, ancak daha az sistemik yan etkiye sahiptir. Alternatif bir tedavi seçeneği oral kalsiyum antagonistlerinin kullanımıdır. Etki ve yan etki arasındaki daha uygun oran nedeniyle topikal uygulama tercih edilmelidir.
Nitratlar
Nitrik oksit salınımı yoluyla, gliseril trinitrat (GTN) gibi nitratlar düz kas hücrelerinin gevşemesine yol açar ve böylece sfinkter tonusunu düşürür [14]. Bir meta-analizde GTN altındaki iyileşme oranları anlamlıydı, ancak plaseboya göre yalnızca hafifçe daha yüksekti (%48,9'a karşı %35,5) [9]. İyileşen kronik fissürlerin %50'sinde nüks gelişti.
CCA'lar ve nitratlar iyileşme oranı açısından anlamlı bir fark göstermedi. Ancak yan etkiler nitratlar altında, özellikle baş ağrısı olmak üzere, daha sık görüldü. Nelson ve ark. tarafından 2017'de yapılan meta-analizin bir güncellemesinde, tüm çalışmalarda GTN'ye bağlı baş ağrısı oranı %30 idi [8]. Bu sonuçlar, Sajid ve ark. tarafından CCA'ları ve nitratları karşılaştıran yedi RKÇ'nin sistematik bir incelemesi ve meta-analizinde doğrulandı [15]. Literatürde baş ağrısı sıklıkla uyumsuzluk ve tedavinin kesilmesinin bir nedeni olarak tanımlanmaktadır.
Birkaç RKÇ, GTN'nin doza bağlı etkisini (%0,05 ila %0,4) inceledi ve fark bulamadı. İyileşme oranı ayrıca uygulama yerinden (topikal veya intraanal) bağımsızdı [9].
Prospektif randomize bir çalışmada, Galliardi ve ark. GTN'nin optimal tedavi süresini araştırdı ve 40 ve 80 gün tedavi süresine sahip iki hasta grubunu karşılaştırdı. Optimal tedavi süresi 6 haftaydı. Bunun ardından semptomlarda daha fazla iyileşme beklenmiyordu [16].
2021 yılı itibarıyla Alman S3 kılavuzuna göre kanıta dayalı öneri:
Kalsiyum antagonistlerine kıyasla benzer şekilde yüksek iyileşme oranıyla nitratlar kronik anal fissürlerin tedavisinde kullanılabilir. Dezavantajları, başta baş ağrısı olmak üzere sık görülen yan etkilerdir.
Botulinum Toksin A
Botulinum toksin A, bir kas gevşetici olarak sinir hücresinden kas hücresine uyarı iletimini inhibe eden bir proteindir. Bu şekilde, lokal enjeksiyondan sonra M. sphincter ani internus'un istirahat tonusunu azaltır [17].
Ebinger ve ark. tarafından yapılan bir meta-analizde, botulinum toksininin iyileşme oranı %62,6 iken, lateral internal sfinkterotomi (LIS) sonrası hastalarda %93,1 ve konservatif tedavi (CCA, nitratlar, plasebo) uygulanan hastalarda %58,6 olarak bulunmuştur [7]. Meta-analizdeki 16 çalışmada iyileşme oranları %25 ile %96 arasında değişmiştir [18, 19]. Ancak botulinum toksinine kıyasla LIS, fekal inkontinans açısından önemli ölçüde daha yüksek bir riske sahipti.
Botulinum toksinini nitratlarla karşılaştıran altı RKÇ'nin meta-analizinde, iyileşmemiş fissür veya nüks sıklığı açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır [20]. Botulinum toksini daha yüksek oranda geçici inkontinansa yol açmış, ancak genel yan etkiler, özellikle baş ağrısı daha az görülmüştür.
Birçok meta-analiz, botulinum toksini ve LIS sonrası sonuçları karşılaştırmış ve hepsi LIS için anlamlı ölçüde daha yüksek bir iyileşme oranı, ancak botulinum toksini tedavisine kıyasla daha yüksek bir inkontinans oranı göstermiştir [21, 22, 23].
Alman S3 kılavuzuna göre kanıta dayalı öneri, 2021 itibarıyla:
Meta-analizlerde, botulinum toksininin iyileşme oranları GTN ve CCA'ya kıyasla hafif ancak anlamlı ölçüde daha yüksekti. Bu nedenle, kalsiyum antagonistlerine tedavi direnci durumunda etkilenen hastalara, cerrahi girişime alternatif olarak ikinci basamak tedavi olarak botulinum toksini ile tedavi sunulabilir.
Kronik anal fissürün cerrahi tedavisi
Fissürektomi
Gabriel'e göre fissürektomide, fissür ve enflamatuvar-skarlı doku mukoza düzeyinde eksize edilir, ayrıca bir perianal drenaj üçgeni oluşturulur [24]. Flep veya botulinum toksini gibi ek önlemler olmaksızın yapılan fissürektomiye ilişkin neredeyse hiç çalışma bulunmamaktadır.
Bir meta-analizde, sfinkterotominin fissürektomiye kıyasla anlamlı ölçüde daha yüksek bir iyileşme oranına sahip olduğu ve inkontinans oranında anlamlı bir fark bulunmadığı gösterilmiştir [25, 26]. Başka bir meta-analizde, fissürektomi advancement (ilerletme) flebi ile kombine edilmiştir. Fissürektomi ve advancement flebi sonrası iyileşme oranı %79,8 iken, LIS'te %93,1 idi. LIS'e kıyasla inkontinans oranı %4,9 idi [7].
2003 yılında, fissürektomiyi LIS ile karşılaştıran prospektif randomize bir çalışma yayımlanmıştır. Üç ay sonra, dahil edilen 60 hastada fissürektomi grubunda %73 ve LIS grubunda %80 iyileşme oranı saptanmıştır. LIS için ameliyat sonrası inkontinans oranı %20 ve fissürektomi için %11 idi [27].
Beş yıl takipli bir olgu-kontrol çalışması, %11,6 nüks oranı ortaya koymuştur. Fissürektomi öncesinde kontinan olan hastalarda, inkontinans için medyan Vaizey skoru (0 ile 24) 0,8 iken, kontrol grubunda 0,4 idi [28]. Başka bir RKÇ'de, fissürektomi sonrası hastaların %3,3'ünde idrar retansiyonu görülmüş, enfeksiyon veya apse ile ameliyat sonrası kanama saptanmamıştır [29].
Alman S3 kılavuzuna göre kanıta dayalı öneri, 2021 itibarıyla:
Tüm konservatif tedavi seçenekleriyle karşılaştırıldığında fissürektomi daha yüksek bir iyileşme oranına sahiptir, ancak lateral internal sfinkterotomiye kıyasla daha düşüktür. İnkontinans oranı daha düşük olduğundan, cerrahi girişimlerde fissürektomi birincil tedavi olarak değerlendirilmelidir.
Botulinum toksini ile kombine fissürektomi
Fissürektominin botulinum toksini enjeksiyonu ile kombinasyonu ek yararlar sağlayabilir, çünkü her iki uygulama da fissürün patojenik faktörlerine, yani sfinkter hipertonisi ile fibrotik-enflamatuar ülserasyona yöneliktir. Bu kombinasyon tedavisine ilişkin şimdiye kadar randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır.
2021 tarihli Alman S3 kılavuzuna göre kanıta dayalı öneri:
Botulinum toksini, fissürektomi veya advancement flap gibi bir cerrahi girişim sırasında sfinkter gevşemesi için uygulanabilir.
Anal advancement flap
Literatürde, fissürektomi yarasının ya anal mukoza ya da perianal cilt ile kapatıldığı çeşitli advancement flap teknikleri tanımlanmıştır (ör. V-Y flap, dermal flap).
2018 yılında yapılan bir meta-analiz, anal advancement flap'i lateral sfinkterotomi ile karşılaştırmıştır. Analizde, anal advancement flap, sfinkterotomiye kıyasla belirgin şekilde daha düşük bir inkontinans oranı ile ilişkiliydi. İyileşmeyen fissürler ve yara komplikasyonları açısından herhangi bir fark saptanmamıştır [30]. 52 "flap hastası" üzerinde yapılan prospektif bir incelemede, tüm fissürektomi yaraları iyileşmiş, inkontinans görülmemiştir. Erken postoperatif flap dehisensleri hastaların %5,9'unda iyileşmeyi geciktirmiş, hastaların %5,7'sinde zaman içinde başka bir bölgede fissür gelişmiştir [31].
Prospektif, çok merkezli bir çalışma, flap kapaması dahil fissürektomi ile tedavi edilen 257 hastanın sonuçlarını bildirmiştir. Tüm hastalarda ortalama 7,5 haftalık bir süre sonunda bulgu iyileşmiştir. Ameliyattan bir yıl sonra yapılan anket çalışmasına hastaların %79'u katılmıştır. Hastaların hiçbirinde fissür nüksü gelişmemiş, %7'si yeni ortaya çıkan bir inkontinans bildirmiştir [32].
Hancke ve ark. 2010 yılında açık LIS ile dermal flap içeren fissürektomiyi karşılaştıran retrospektif bir çalışma yayımlamıştır. Uzun dönem takibinde (LIS'ten 78,5 ay ve dermal flap'ten 88,4 ay sonra), LIS grubundaki 30 hastadan 10'u ve dermal flap grubundaki 29 hastadan 1'i inkontinanstan yakınmıştır. Her iki grupta da nüksler nedeniyle yeniden ameliyat gerekmemiştir [33].
2021 tarihli Alman S3 kılavuzuna göre kanıta dayalı öneri:
Advancement flap, birincil cerrahi tedavi olarak fissürektomiyi tamamlamak amacıyla veya başarısız bir konvansiyonel fissürektomi sonrası ikinci basamak tedavi olarak uygulanabilir.
Lateral internal sfinkterotomi (LIS)
„Tüm cerrahi seçenekler arasında LIS, kronik anal fissürlerin tercih edilen tedavisidir" ifadesi, yüksek iyileşme oranları nedeniyle LIS'i cerrahi yöntemler arasında altın standart olarak öneren güncel ABD kılavuzunda yer almaktadır [34]. Literatürde, LIS sonrası postoperatif inkontinans sıklığı konusunda görüş birliği yoktur; bu konuda münferit RCT'ler ve çeşitli meta-analizler tutarsız sonuçlar göstermektedir [7, 8, 35].
2003 yılında Hancke ve ark., LIS'i Almanya'da yaygın olarak kullanılan fissürektomi ile karşılaştıran ilk prospektif randomize çalışmayı yayımladılar [33]. Üç ay sonra, dahil edilen 60 hastada fissürektomi grubunda %73 ve LIS grubunda %80 iyileşme oranı saptandı. LIS için postoperatif inkontinans oranı %20, fissürektomi için %11 idi. Yazarlar, LIS'in gelecekte artık uygulanmaması gerektiği sonucuna vardılar. Hasse ve ark. 2004 yılında, 1986 ile 1997 yılları arasında kronik anal fissür nedeniyle lateral sfinkterotomi uygulanan 523 hastadan 209'unu içeren bir kohort çalışmasından elde edilen verileri yayımladılar [36]. Kohort çalışmasının medyan takip süresi 124 aydı. İyileşme oranı %94,7 idi. Hastaların %14,8'i ameliyattan sonraki on ikinci haftada inkontinans geliştirdi. Bu sayı zaman içinde %21'e yükseldi ve inkontinansların %60'ı şiddetliydi. Her iki çalışma da, LIS'in Almanya'da cerrahi fissür tedavisi repertuarından çıkarılmasına yol açtı.
Takip süresi 24 ile 124 ay arasında değişen, 2013 yılına ait 22 randomize, prospektif ve retrospektif çalışmanın meta-analizi, LIS sonrası yüksek inkontinans oranını %14 olarak doğruladı [37]. RCT'lerin başka bir meta-analizinde, yazarlar farklı cerrahi yöntemler arasında inkontinans oranı açısından anlamlı bir fark bulamadılar [35].
2021 tarihli Alman S3 kılavuzuna göre kanıta dayalı öneri:
Lateral internal sfinkterotomi, RCT'lerde ve meta-analizlerde en yüksek iyileşme oranlarına sahiptir, ancak kısmen fissürektomiye kıyasla belirgin şekilde daha yüksek inkontinans oranlarına da sahiptir; literatür ise tutarsızdır. Bu nedenle LIS, birinci basamak tedavi olarak uygulanmamalıdır. Münferit durumlarda, diğer tüm tedavi seçenekleri tüketildikten sonra LIS hastayla görüşülebilir. Postoperatif inkontinansı önlemek için LIS, postpartum kadın hastalarda, sfinkter tonusu azalmış hastalarda veya daha önce anal cerrahi geçirmiş hastalarda temkinli bir şekilde uygulanmalıdır.
Anal Dilatasyon
Anestezi altında uygulanan Lord'a göre manuel anal dilatasyon, literatürde tüm yöntemler arasında en yüksek postoperatif inkontinans riskine ve LIS'e kıyasla daha düşük bir iyileşme oranına sahiptir. 2017 tarihli bir meta-analize göre, hastaların %18'den fazlası postoperatif inkontinanstan etkilenmiştir. Diğer kılavuzlarla uyumlu olarak, dilatasyon artık uygulanmamalıdır [7, 35, 38, 34].