Zımba ve el dikişi anastomozları eşit derecede etkilidir. Ancak zımba sütürleri verimli değildir ve bu nedenle bireysel endikasyonlara ayrılmalıdır.
Zımba ve el dikişi anastomozlarının eşit güvenlikle oluşturulabildiği gösterilebilmiştir. Hem erken hem de geç morbidite ve mortalite anlamlı olarak farklılık göstermemiştir. Total kolektomi ve
ileoanal poş oluşturma istisna olmak üzere, incelenen tüm ameliyatlarda rekonstrüksiyon zımba sütürü tekniğiyle yapıldığında ameliyat daha maliyetliydi. Bu, özellikle materyal maliyetlerinin toplam maliyetler içindeki çok yüksek payından kaynaklanmaktadır. Makineli dikiş yoluyla kısmen sağlanan zaman tasarrufu ve buna bağlı personel maliyetlerindeki azalma da genel olarak zımba sütürü lehine sonuç vermemiştir.
Zımba sütürü cihazları çok sayıda sunulmakta olup el dikişine bir alternatif oluşturması amaçlanmaktadır. Bu zımba sütürü cihazlarının bir avantajı, doğru kullanıldığında kesinlikle standardize edilmiş uygulaması olup zaman tasarrufu ve çevrenin daha az kontaminasyonunu sağlar.
Zımba sütürü aletlerinin avantaj ve dezavantajları
Avantajlar
- standardize edilmiş cerrahi yöntem
- zaman tasarrufu ve çevrenin daha az kontaminasyonu
- doğru uygulamada daha az travmatizasyon
- minimal invaziv ameliyat seçeneklerinin belirgin şekilde genişlemesi
Dezavantajlar
- belirli bir cihaz boyutunda lümen genişliği açısından sınırlayıcı kullanım
- aşırı kalın duvar koşullarında güvensiz kapanma
- daha yüksek materyal maliyetleri
- intraluminal yönde potansiyel anastomoz kanaması
- lineer staplerlarda everte adaptasyon
Sirküler staplerların kullanımı, derin rektum anastomozlarının oluşturulmasında standart yöntem olarak kabul edilir
Zımba sırası dokuda kalır ve yabancı cisim reaksiyonu yoluyla bağ dokusu proliferasyonunu indükleyebilir ve böylece özellikle sirküler stapler kullanımında stenoz gelişimine yol açabilir.
Serozalizasyon (stapler sırasının seromusküler olarak üzerinden dikilmesi).
Seroza'nın enzimatik aktivitesi sayesinde yüksek rejeneratif potansiyele sahip olduğu ve bu nedenle anastomoz iyileşmesi için özellikle önemli olduğu ileri sürülmektedir. Ayrıca seroza, fibrin eksüdasyonu sağlar ve sütür bağlantılarının gaz ve sıvı geçirmez bir şekilde kapatılmasını oluşturur. Ancak lineer stapler kullanımı, mukoza-mukoza teması ile everte olmuş bir sütür bağlantısına yol açar. Bu nedenle sözde "serozalizasyon", yani stapler sırasının seromusküler olarak üzerinden dikilmesi önerilir. Bu ayrıca zımbaların komşu yapılarla doğrudan temasını da önler.
Bugüne kadar serozalizasyonun avantajlarını kesin olarak kanıtlayan hiçbir çalışma bulunmamaktadır.
Zımbalamadan sonra, staplerin lümenden çıkarılması ve sirküler olarak sağlam olması gereken iki doku halkasının (doughnut) kontrol edilmesi izler. Bu doku halkaları tam değilse, üzerinden dikilmesi veya yeni bir anastomoz oluşturulması önerilir. Kanıt eksikliğine rağmen, sıklıkla hava veya mavi boya uygulaması ile bir sızdırmazlık kontrolü yapılır
Kanama durumunda koterizasyondan kaçınılmalıdır, çünkü metal zımbalarda akım iletimi ile termal hasar oluşabilir.
Özofagus rezeksiyonu sonrası özofagogastrostomi ile ilgili olarak
el ile veya makine ile anastomoz oluşturulmasına dair kanıta dayalı öneriler bulunmamaktadır. Hem el ile hem de makine ile yapılan yöntemler güvenli kabul edilmektedir, ancak stapler ile daha fazla stenoz oluşmaktadır
Makine ile yapılan servikal özofagogastrostomi, el ile dikilen anastomozlara kıyasla en iyi sonuçları elde etmiştir; bu muhtemelen özofagusun mide duvarına sürekli ve sıkı bir şekilde yerleşmesi ve anastomoz üzerinde eşit gerilim dağılımı sayesindedir
Stapler ile yapılan özofagogastrostomi, %1'lik kaçak oranlarıyla altın standart olarak tanımlanmaktadır.
Daha pahalı olan sirküler stapler anastomozu, el dikişine benzer sonuçlar elde eder, ancak daha basit ve daha hızlı uygulanabilir.
Sirküler staplerlerin yerleştirilmesinde, doku yırtılmasına yol açacak aşırı bir dilatasyon olmamasına dikkat edilmelidir. Dar lümenlerde, i.v. spazmolitik uygulaması (glukagon, butilskopolamin vb.) ve ardından dijital veya enstrümantal dilatasyon yararlı olabilir.
Daha önce bahsedilen poş oluşumları ve gastrektomi sonrası rekonstrüksiyon teknikleri dışında, ince bağırsak cerrahisinde zımba/stapler cihazlarının kullanımı için gerçek bir endikasyon bulunmamaktadır.
Stapler teknikleri, kalın bağırsak bölgesinde genellikle herhangi bir avantaj göstermez.
Sirküler staplerlerin kullanımı yalnızca derin rektum anastomozlarının oluşturulmasında standart yöntem olarak kabul edilir. Bazı yazarlar, rektumun önce lineer bir stapler ile transekte edildiği ve ardından anastomozun sirküler stapler ile oluşturulduğu sözde çift stapler yöntemini ("double-stapling") tercih etmektedir.
Rektumun küçük pelvisin supraanal boşluğunda güvenli bir şekilde rezeke edilip anastomoze edilebilmesi olanağı sayesinde, rektum karsinomunda ekstirpasyon oranı son on yılda giderek azalmıştır