Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

 1. Die Regio inguinalis

23-1

Die Regio inguinalis (Übergang zwischen vorderer Bauchwand und unterer Extremität) besitzt mehrere Schwachstellen, über die ein Bruchsack mit oder ohne Inhalt durch die Bauchwand hindurch treten kann (Frauen neigen mehr zu Schenkelhernien, Männer mehr zu Leistenhernien). Unterhalb des Leistenbandes wird der Leistenkanal durch eine Abspaltung des Leistenbandes (Arcus iliopectineus) in zwei Abteilungen aufgetrennt: Die Lacuna vasorum und die Lacuna musculorum.

Lacuna vasorum

  • Neben dem Schambein gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für die A. und V. iliaca externa (→ A. und V. femoralis, Anordnung: Arterie lateral der Vene) dar. Außerdem tritt durch sie ganz lateral der R. femoralis des N. genitofemoralis und es finden sich kaudal medial die tiefen inguinalen Lymphknoten (Rosenmüller) in ihr. Die Lacuna vasorum stellt die innere Bruchspalte für Schenkelhernien (durch das Septum femorale neben der V. femoralis) dar.

Lacuna musculorum

  • Lateral der Lacuna vasorum gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für den M. psoas major und M. iliacus (zusammen = M. iliopsoas), sowie den N. femoralis und N. cutaneus femoralis lateralis (kranial) dar.

Der Leistenkanal bildet sich im Rahmen der Gonadenentwicklung beim männlichen Embryo durch Auslagerung der Hoden, welche durch das Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) ins Skrotum gezogen werden, als röhrenförmige Struktur aus. Das bei diesem Deszensus mitgeführte Peritoneum verbleibt als Aussackung im Leistenkanal (Proc. vaginalis testis) und zieht bis zum Nebenhoden. Die Schichten der Bauchwand werden damit zu vergleichbaren Hüllen in dieser Tasche:
Fascia transversalis → Fascia spermatica interna,
M. obliquus internus abdominis → M. cremaster,
Faszie des M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa,
keine Umhüllung durch den M. transversus abdominis, da dieser weiter kranial endet.

Blutgefäße (A. und V. testicularis) sowie der Samenleiter (Ductus deferens) und Nerven (N. ilioinguinalis aus Pl. lumbalis) werden ebenfalls mit ins Skrotum gezogen und bilden den Samenstrang. Durch Obliteration des Proc. vaginalis schließt sich die Verbindung zur Bauchhöhle und es verbleibt typischerweise nur sein Eingang (Vestigium proc. vaginalis). Beim weiblichen Embryo kommt es nicht zum kompletten Deszensus der Ovarien durch den Zug des Gubernaculums, sondern diese bleiben neben dem Uterus liegen, und lediglich das Lig. teres uteri, als ehemaliges Gubernaculum, persistiert im Leistenkanal. Eine mangelhafte Obliteration des Proc. vaginalis stellt eine Schwachstelle der Bauchwand und den Ausgangspunkt für Leistenhernien dar.

Der Leistenkanal verläuft ca. 4 cm lang nach medio-kaudal knapp oberhalb des Leistenbandes parallel zu ihm und liegt zwischen dem Anulus inguinalis profundus, als seinem kranialen Ende, und dem Anulus inguinalis superficialis, als seiner Öffnung zur äußeren Bauchwand.

  • Anulus inguinalis profundus
    Mittig zwischen Symphyse und Spina iliaca anterior superior in der inneren Bauchwand, lateral der A./V. epigastrica inferior (in der Plica umbilicalis lateralis)
  • Anulus inguinalis superficialis
    Oberhalb des Tuberculum pubicum in der Faszie des M. obliquus externus abdominis, Oberrand nach kranial zeigend, Unterrand gebildet vom Leistenband, Seiten = Crus mediale und laterale mit intercruralen Fasern als Stabilisation.

2. Vordere Bauchwand und Leistenkanal

23-2

Der Leistenkanal bildet sich im Rahmen der Gonadenentwicklung beim männlichen Embryo durch Auslagerung der Hoden, welche durch das Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) ins Skrotum gezogen werden, als röhrenförmige Struktur aus. Das bei diesem Deszensus mitgeführte Peritoneum verbleibt als Aussackung im Leistenkanal (Proc. vaginalis testis) und zieht bis zum Nebenhoden. Die Schichten der Bauchwand werden damit zu vergleichbaren Hüllen in dieser Tasche:
Fascia transversalis → Fascia spermatica interna,
M. obliquus internus abdominis → M. cremaster,
Faszie des M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa,
keine Umhüllung durch den M. transversus abdominis, da dieser weiter kranial endet.

Blutgefäße (A. und V. testicularis) sowie der Samenleiter (Ductus deferens) und Nerven (N. ilioinguinalis aus Pl. lumbalis) werden ebenfalls mit ins Skrotum gezogen und bilden den Samenstrang. Durch Obliteration des Proc. vaginalis schließt sich die Verbindung zur Bauchhöhle und es verbleibt typischerweise nur sein Eingang (Vestigium proc. vaginalis). Beim weiblichen Embryo kommt es nicht zum kompletten Deszensus der Ovarien durch den Zug des Gubernaculums, sondern diese bleiben neben dem Uterus liegen, und lediglich das Lig. teres uteri, als ehemaliges Gubernaculum, persistiert im Leistenkanal. Eine mangelhafte Obliteration des Proc. vaginalis stellt eine Schwachstelle der Bauchwand und den Ausgangspunkt für Leistenhernien dar.

Der Leistenkanal verläuft ca. 4 cm lang nach medio-kaudal knapp oberhalb des Leistenbandes parallel zu ihm und liegt zwischen dem Anulus inguinalis profundus, als seinem kranialen Ende, und dem Anulus inguinalis superficialis, als seiner Öffnung zur äußeren Bauchwand.

Anulus inguinalis profundus

  • Mittig zwischen Symphyse und Spina iliaca anterior superior in der inneren Bauchwand, lateral der A./V. epigastrica inferior (in der Plica umbilicalis lateralis)

Anulus inguinalis superficialis

  • Oberhalb des Tuberculum pubicum in der Faszie des M. obliquus externus abdominis, Oberrand nach kranial zeigend, Unterrand gebildet vom Leistenband, Seiten = Crus mediale und laterale mit intercruralen Fasern als Stabilisation.

3. Wände des Leistenkanals

Vorderwand

  • Faszie des M. obliquus externus abdominis, lateral verstärkt durch Fasern des M. obliquus internus abdominis → Leistenband und → M. cremaster

Hinterwand

  • Fascia transversalis, medial verstärkt durch die Falx inguinalis (= Sehne des M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis)

Obere Wand

  • M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis (Faserverlauf vom Leistenband zur medialen Falx inguinalis)

Untere Wand

  • Mediales Leistenband (= Lig. reflexum) sowie eine vom M. obliquus externus abdominis gebildete Rinne für den Samenstrang.

4. Inhalt des Leistenkanals

Beim Mann der Samenstrang (Funiculus spermaticus) mit dem Ductus deferens, A. ductus deferentis (aus A. vesicalis inferior) und A. testicularis (aus der Aorta), venöser Plexus pampiniformis, A./V. cremasterica, R. genitalis des N. genitofemoralis zum M. cremaster), sowie sympathische Nervenfasern und Lymphgefäße, umgeben von der Fascia spermatica interna, der Fascia cremasterica, und der Fascia spermatica externa.

Bei der Frau das Lig. teres uteri, das vom Uterus bis zum Anulus inguinalis profundus durch den Leistenkanal zum Anulus inguinalis superficialis und schließlich zu den Labia majora zieht, Lymphgefäße, sowie bei beiden teilweise der N. ilioinguinalis.

5. Hernientypen

Bruchpforten stellen für indirekte Leistenhernien der Anulus inguinalis profundus, für direkte Leistenhernien die Fossa inguinalis medialis (medial des Anulus inguinalis profundus und der A./V. epigastrica inferior dar.

  • Indirekte Leistenhernien
    häufiger, Männer > Frauen, angeboren (offener Proc. vaginalis testis) oder erworben (ebenfalls durch den inneren Leistenring in der Fossa inguinalis lateralis, meist Erwachsene), Bruchsack verläuft lateral der epigastrischen Gefäße und zieht bis ins Skrotum bzw. die Labia majora
  • direkte Leistenhernien
    Meist erworben, bei Erwachsenen Männer > Frauen, Ausstülpung des Peritoneums und der Fascia transversalis in der Fossa inguinalis medialis (= Hesselbach-Dreieck/ Trigonum inguinale, medial der A./V. epigastrica), medial begrenzt durch M. transversus abdominis, kaudal durch das Leistenband, Austritt meist durch den äußeren Leistenring → Skrotum/ Labia majora.
  • Schenkelhernien
    Meist erworben, bei Erwachsenen Frauen > Männer, durch den Canalis femoralis im medialen Oberschenkel (medial der Lacuna vasorum) zusammen mit A./V. femoralis, R. femoralis des N. genitofemoralis und Lymphgefäßen.
Perioperatives Management
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim
Frau Dr. med. Carolina Pape-Köhler
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

Elektiv:

  • primäre Leistenhernie
  • Alter < 30 Jahre oder individuell bei Patienten mit kleiner lateraler Hernie und/oder straffer Fascia transversalis

2. Kontraindikationen

  • keine

3. Präoperative Diagnostik

  • Manuelle Untersuchung beim stehenden Patienten.
  • Bei Männern > 50: digital rektale Untersuchung zum Ausschluss eines Rektumkarzinoms.

4. Spezielle Vorbereitung

  • Einzeichnen der entsprechenden Seite beim im Stehen untersuchten Patienten

5. Aufklärung

  • Rezidiv
  • Serom
  • Hämatom
  • Wundheilungsstörung
  • Infektion
  • Gefäß- und Nervenverletzung
  • Blutung
  • Chronischer Leistenschmerz, z.B. Ilioinguinalissyndrom
  • Verletzung des Samenstrangs
  • Hodenatrophie
  • Folgeeingriff
  • Darmresektion
  • Letalität

6. Anästhesie

7. Lagerung

23-3

  • Rückenlage
  • beide Arme ausgelagert

8. OP-Setup

23-4

Operateur steht auf der zu operierenden Seite, 1. Assistenz steht auf der Gegenseite, ebenso die instrumentierende Pflegekraft, diese hat den Instrumententisch am Fußende auf der Seite des Operateurs platziert.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Grundsieb

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroideale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und peritraumatischer Schmerzen
medizinische Nachbehandlung: falls eingelegt, entfernen der Redondrainage am 1. oder 2. postoperativen Tag
Thromboseprophylaxe: bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie
Mobilisation: sofort, schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung, beschwerdeadaptierte Vollbelastung nach einer Woche möglich, nach spätestens 4-6 Wochen können alle Tätigkeiten wieder aufgenommen werden.
Krankengymnastik: Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe nur bei bettlägerigen Patienten
Kostaufbau: sofort
Stuhlregulierung: Vermeidung der Obstiptaion, ggf. Laxantien ab dem 2. Tag
Arbeitsunfähigkeit: 1-2 Wochen

Durchführung
Frau Dr. med. Carolina Pape-Köhler
Krankenhaus Merheim
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Leistenhernienreparation, Shouldice
Muster OP-Bericht

1. Prinzip

23-5


Doppelung der Fascia transversalis und Anheftung des M. transversus und obliquus internus an das Leistenband.

2. Inguinaler Hautschnitt

http://vimeo.com/83304458
23-6


Es erfolgt ein ca. 4 cm langer, schräg verlaufender Hautschnitt 2 Querfinger oberhalb des Leistenbandes (durchgezogene Linie) oder alternativ eine quer verlaufende Hautinzision 2 Querfinger oberhalb des Os pubis. Hiernach Durchtrennung der Subkutis bis auf die Externus-Aponeurose.

3. Spaltung der Externus-Aponeurose

http://vimeo.com/83304965
23-7


Die Externus-Aponeurose wird unter Einschluss des äußeren Leistenrings faserparallel eröffnet. Die Faszienränder werden angeklemmt, hochgezogen und die Faszie stumpf von M. internus und M. cremaster gelöst.
Achtung: Auf dem M. internus liegt der N. iliohypogastricus!

4. Darstellen und Anschlingen des Samenstrangs

http://vimeo.com/83306487
23-8


Der Samenstrang wird angeschlungen, angehoben und von der darunterliegenden Fascia transversalis stumpf abgelöst.
Die M. cremaster-Fasern werden gespalten, partiell reseziert, und der Samenstrang freigelegt. Der Ramus genitalis des N. genitofemoralis und der N. ilioinguinalis sind dabei zu schonen.
Wichtig: Um postoperative Neuralgien zu vermeiden, ist folgendes zu beachten: Können der Ramus genitalis des N. genitofemoralis, der N. ilioinguinalis oder hypogastricus nicht geschont werden, so sind die betroffenen Nerven zu resezieren und die Resektionsenden mit einem Lokalanästhetikum zu infiltrieren.

5. Identifikation des Bruchsacks

http://vimeo.com/83305411
23-9


Der Bruchsack wird unter Schonung des Samenstrangs bis zur Bruchlücke der Fascia transversalis freipräpariert. Ist ein präperitoneales Lipom vorhanden, wird dieses ligiert und abgetragen.

6. Bruchsackversorgung – Direkte Hernie

http://vimeo.com/83306666
23-10


Direkte Hernie

Bei direkten Hernien ist eine Bruchsackeröffnung in der Regel nicht nötig. Ist der Bruchsack groß, sollte er reponiert und durch eine Umstechung/Tabaksbeutelnaht versenkt werden.
Hier Sonderfall: Eröffnung des Bruchsacks, Entdecken einer Gleithernie mit der Appendix vermiformis als Bruchinhalt. Nach partieller Adhäsiolyse der Mesoappendix vom Bruchsack und Reposition der Appendix Verschluss des Peritoneums mittels fortlaufender Naht.

7. Bruchsackversorgung – Indirekte Hernie

http://vimeo.com/83307123
23-11


Indirekte Hernie

Der innere Leistenring muss komplett freigelegt und der Samenstrang bis hierhin verfolgt werden, um die Testikulargefäße sicher zu schonen. Der Bruchsack wird eröffnet, aufgespannt, und der Bruchinhalt reponiert. Die Bruchsackbasis wird mit einer äußeren Tabaksbeutelnaht verschlossen, und der überstehende Bruchsack reseziert.
Tipp: Nach Resektion des überstehenden Bruchsacks sollten vor dem Kürzen der Haltefäden diese zunächst locker gehalten und die Resektionsfläche des Bruchsackstumpfs auf Bluttrockenheit kontrolliert werden. Ist eine weitere Blutstillung erforderlich, kann der Stumpf hierfür problemlos an den Haltefäden vorgezogen werden. Abschließend werden die Haltefäden gekürzt und der Stumpf versenkt, bzw. er retrahiert sich spontan.

8. Prüfung der Fascia transversalis

http://vimeo.com/83306768
23-12


Vor der Reparatur wird die Beschaffenheit der Fascia transversalis mit dem Finger über den eröffneten Bruchsack geprüft. Alternativ kann dies auch über den inneren Leistenring erfolgen.

9. Spaltung der Fascia transversalis

http://vimeo.com/83307072
23-13


Die Fascia transversalis wird von lateral nach medial scharf durchtrennt und von dem darunterliegenden Gewebe stumpf gelöst, um sie zu mobilisieren. Dabei ist auf epigastrische Gefäße zu achten, um Blutungen zu vermeiden.
Die kraniale Lefze sollte großzügig mobilisiert werden, die kaudale aufgrund der Gefahr von Blutungen nur wenig.
Anmerkung: Schwache oder dünne Faszienanteile werden exzidiert, um nahtfähige Ränder zu gewinnen.

10. Shouldice Naht I

http://vimeo.com/83307358
23-14


Fortlaufende Naht (nicht resorbierbarer Faden 0/0 bis 0/2) der kaudalen Lefze der Fascia transversalis von medial nach lateral an die Rückseite der Rektusscheide, die durch die Fascia transversalis weiß durchschimmert (weiße Linie) bis zum inneren Leistenring, der durch diese Naht rekonstruiert wird.

11. Shouldice Naht II

http://vimeo.com/83307572
23-15


Es erfolgt die Nahtumkehr am inneren Leistenring. Es wird nun die kraniale Lefze auf die kaudale genäht. Auf ausreichende Lumenweite am inneren Leistenring ist zu achten!
Am Os pubis wird die Naht 1-2 Stiche über die erste gesetzt, um die suprapubische Bruchlücke prophylaktisch zu versorgen und medialen Rezidiven vorzubeugen. Die beiden Fadenenden werden nun verknotet und abgeschnitten.

12. Shouldice Naht III

http://vimeo.com/83307886
23-16


Es erfolgt eine weitere, zweireihige, fortlaufende Naht , um die Muskulatur am Leistenband zu fixieren.
Die erste Nahtreihe verankert den M. transversus und die dorsalen Anteile des M. internus am Leistenband, die zweite Naht fixiert die ventralen Anteile des M. internus am Leistenband.
Bemerkung: Wie in der Skizze dargestellt, beginnt diese Naht in der Originalbeschreibung von Shouldice am Anulus inguinalis internus mit Nahtumkehr medial. Genauso zulässig ist, wie im Video dargestellt, ein Nahtbeginn medial mit Nahtumkehr lateral.

13. Verschluss der Externus-Aponeurose

http://vimeo.com/83307994
23-17


Die Externus-Aponeurose wird mit einer fortlaufenden Naht (nicht-resorbierbarer, geflochtener Faden 2/0) verschlossen.
Je nach Situs kann eine Redondrainage eingelegt werden.

14. Beenden der Operation

http://vimeo.com/83308360
23-18
  • Subkutannaht
  • Hautnaht
Komplikationen
Frau Dr. med. Carolina Pape-Köhler
Krankenhaus Merheim
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

Irritation, Einengung oder Verletzung inguinaler Nerven mit postoperativ persistierenden Schmerzen (Ilioinguinalis-Syndrom, Ramus-genitalis-Syndrom)

  • Bei der Präparation kann es zu einer Verletzung oder Durchtrennung der Nerven kommen. Insbesondere gefährdet sind hierbei der N. cutaneus femoris lateralis, N. ilioinguinalis, N. iliohypogastricus, R. genitalis und R. femoralis des N. genitofemoralis. Bei akzidenteller Durchtrennung der Nerven sollten diese reseziert und postoperativ mit Lokalanästhetika infiltriert werden, da dies das Risiko von postoperativen Missempfindungen mindert. Sind die Nerven nur touchiert oder irritiert, kann es postoperativ zu Missempfindungen kommen, auch hier kann die Injektion von Lokalanästhetika hilfreich sein.

Verletzung des Ductus deferens

  • Kommt es zu einer Verletzung des Ductus deferens, so sind für das weitere Vorgehen folgende Aspekte entscheidend: Wurde der Ductus deferens komplett oder nur partiell durchtrennt? Wie alt ist der Patient? Besteht ein Zeugungswunsch des Patienten?
  • Bei sexuell inaktiven älteren Patienten kann der Ductus deferens ggf. durchtrennt werden, ansonsten sollte eine mikrochirurgische Naht durchgeführt werden. In jedem Fall muss der Patient postoperativ darüber aufgeklärt werden, was passiert ist und welche Folgen dies für ihn hat.

Darmverletzung

  • Kommt es intraoperativ zu einer akzidentellen iatrogenen Darmläsion sollte diese sofort übernäht werden.

Verletzung der A. femoralis und arterielle Blutung

  • Eine arterielle Blutung aus der A. femoralis führt in kurzer Zeit zu einem massiven Blutverlust mit klinischem Volumenmangelschock. Die Blutung ist zu detektieren und die Blutungsquelle zu übernähen.

Blasenverletzung

  • Kommt es zu einer Verletzung der Blase, muss die verletzte Stelle übernäht werden. Postoperativ wird die Blase für 7-10 Tage durch einen suprapubischen Fistelkatheter (SPFK) entlastet.

2. Postoperative Komplikationen

Hämatom

  • Definition: Einblutung oder Nachblutung im Wundbereich
  • Klinik: druckdolente und verfärbte Schwellung
  • Diagnostik: Sonographie und Ausschluss systemischer Ursachen (z.B. Gerinnungsstörungen).
  • Therapie: Kleinere Hämatome sind zu beobachten und bedürfen meist keiner weiteren Therapie.
  • Größere Hämatome sollten punktiert oder ausgeräumt werden. Starke Nachblutungen müssen operativ revidiert werden.

Infektion und Wundheilungsstörung

  • Definition: Infektion einer Wunde durch Mikroorganismen.
  • Klinik: Rötung, Überwärmung, Schmerzen, Schwellung
  • Therapie: Revision mit Abstrichentnahme, Spülung und offene Wundbehandlung, begleitende Antibiotikatherapie.

Verletzung der V. femoralis und nachfolgende Thrombose

  • Bei einer iatrogenen Venenschädigung und nachfolgender Thrombose der V. femoralis im OP-Gebiet handelt es sich um eine Thrombose der Beckenetage und ist somit wie folgt zu behandeln:
  • Diagnostik: Duplex- und Dopplersonographie oder Phlebographie
  • Therapie der tiefen Beinvenenthrombose: Kompression, Mobilisierung, Vollheparinisierung (cave! Nachblutungsgefahr!)
  • Für weiterführende Informationen folgen Sie bitte hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien:
  • www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/037-002.htm

Einengung oder Durchtrennung der Vasa spermatica, postoperative Hodenschwellung

  • Bei postoperativer Hodenschwellung wird der Hoden minder perfundiert. In der Folge kann es zum Verlust des Hodens kommen.
  • Es muss daher offen revidiert werden, um den venösen Abfluss zu verbessern.

Hodenatrophie

  • Definition: Irreversible Schädigung des Epithels der Hodenkanälchen mit nachfolgender Aufhebung der Spermatogenese.
  • Klinik: Zunächst Schwellung und Erwärmung, später Schrumpfung und Dysästhesie.
  • Diagnostik: Sonographie, urologisches Konsil.
  • Therapie: Es ist keine sinnvolle Therapie bekannt.

Rezidiv

  • Definition: neu aufgetretene Leistenhernie nach vorangegangener, operativ versorgter Leistenhernie.
  • Klinik und Diagnostik entsprechen der Leistenhernie.
  • Therapie: Operative Versorgung mit Netzeinlage, als Lichtenstein-Operation oder minimal-invasiv in TAPP- oderTEP-Technik.

Unbemerkte Darmläsion

  • Klinik: Patient erholt sich nicht von der Operation, Bauchschmerzen, Übelkeit, Abwehrspannung, Peritonitiszeichen.
  • Therapie: Reoperation mit Detektion der Darmläsion und Übernähung, ggf. Resektion und abdominelle Lavage sowie bei bestehender Peritonitis antibiotische Behandlung für mindestens 1 Woche.

Postoperative Darmparese

  • Therapie: Einsatz prokinetischer Substanzen wie Metoclopramid, Prostigmin.

Mechanischer Ileus

  • Klinik: geblähtes Abdomen, radiologisch Spiegel, laborchemisch Laktaterhöhung bei zusätzlicher Ischämie, ggf. Zeichen der Durchwanderungsperitonitis.
  • Therapie: Reoperation, Detektion der Ursache, Behebung der Ursache.
Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

In den letzten 25 Jahren hat sich die Chirurgie der Leistenhernie grundlegend geändert. Die wesentlichen Ursachen hierfür waren u. a. die Einführung spannungsfreier Operationstechniken, der Einsatz minimal-invasiver Verfahren und auch ökonomische Gründe, was zu einer nahezu unübersehbaren Auswahl an Techniken, Instrumenten und Netzprothesen geführt hat.

Eine Metanalyse aus 2012, die offene naht- mit offenen netzbasierten Verfahren verglich, zeigte, dass die Technik nach Shouldice im Vergleich zu anderen Nahtverfahren die Rezidivrate von 7 % auf 4,3 % zu senken vermag (1). Im Vergleich zu netzbasierten Verfahren ist die Rezidivrate jedoch mindestens 4-fach erhöht (4 % gegenüber 0,9 %).

Bezüglich des eingesetzten Nahtmaterials für die vier fortlaufenden Nahtreihen bei der Shouldice-Technik existieren Studien aus den 1990er Jahren (2, 4, 8), in denen nicht-resorbierbares, langsam-resorbierbares und resorbierbares Fadenmaterial untersucht wurde. Tendenziell ergaben sich für nicht-resorbierbares Nahtmaterial weniger Rezidive.

Der Stellenwert einer Cremaster-Resektion ist wenig untersucht worden, weist aber sowohl Vor- als auch Nachteile auf (7), nämlich weniger Rezidive, dafür aber höhere Raten an chronischen Leistenschmerzen.

Die Leitlinien der European Hernia Society (EHS) (3, 6) und der Danish Hernia Database (14) empfehlen bei Erwachsenen routinemäßig das netzbasierte Verfahren nach Lichtenstein oder endoskopisch-laparoskopische Verfahren.

Fazit:
Die Technik nach Shouldice als klassisches, offenes Verfahren hat zwar an Bedeutung verloren, sollte aber weiterhin zum Repertoire eines jeden Hernienchirurgen gehören. Gründe für einen offenen anterioren Zugang mit netzfreier Rekonstruktion können beispielsweise kindliche Hernien, Infektsituationen und auch ökonomische Gründe sein.

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Chronic Pain After Groin Hernia Repair

3. Literatur zu diesem Thema

1. Amato B, Moja L, Panico S, Persico G, Rispoli C, Rocco N, Moschetti I. Shouldice technique versus other open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7

2. Hilgert RE, Dörner A, Wittkugel O. Comparison of polydioxanone (PDS) and polypropylene (Prolene) for Shouldice repair of primary inguinal hernias: a prospective randomised trial. Eur J Surg. 1999 Apr;165(4):333-8.

3. Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, Fortelny R, Heikkinen T, Jorgensen LN, Kukleta J, Morales-Conde S, Nordin P, Schumpelick V, Smedberg S, Smietanski M, Weber G, Simons MP. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2014 Apr;18(2):151-63.

4. Nordin P, Haapaniemi S, Kald A, Nilsson E. Influence of suture material and surgical technique on risk of reoperation after non-mesh open hernia repair. Br J Surg. 2003 Aug;90(8):1004-8.

5. Rosenberg J, Bisgaard T, Kehlet H, Wara P, Asmussen T, Juul P, Strand L, Andersen FH, Bay-Nielsen M; Danish Hernia Database. Danish Hernia Database recommendations for the management of inguinal and femoral hernia in adults. Dan Med Bull. 2011 Feb;58(2)

6. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, de Lange D, Fortelny R, Heikkinen T, Kingsnorth A, Kukleta J, Morales-Conde S, Nordin P, Schumpelick V, Smedberg S, Smietanski M, Weber G, Miserez M. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009 Aug;13(4):343-403.

7. Töns C, Klinge U, Kupczyk-Joeris D, Rötzscher VM, Schumpelick V. Cremasterresektion bei Shouldice-Reparation. Eine prospektiv kontrollierte Bicenter-Studie. Zentralbl Chir 1991; 116: 737-43.

8. Töns C, Nahrstedt U, Hoffmann NM, Grünwald UK, Shah S. Konsensuskonferenz Hernienchirurgie Magdeburg, 28.-30. November 2003: Standardisierung der Operationstechnik Shouldice. Zentralbl Chir 2003; 128: 576-7.

4. Reviews

1. Antoniou SA, Pointner R, Granderath FA. Current treatment concepts for groin hernia. Langenbecks Arch Surg. 2014 Jun;399(5):553-8.

2. Amato B, Moja L, Panico S, Persico G, Rispoli C, Rocco N, Moschetti I. Shouldice technique versus other open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;(4)

3. Read RC. Herniology: past, present, and future. Hernia. 2009 Dec;13(6):577-80.

5. Guidelines

European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients – Update 2014

Danish Hernia Database recommendations for the management of inguinal and femoral hernia in adults

Gesamtvideo