Mini Gastric Bypass / Omega loop-Magenbypass

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  • Einleitung

    Die morbide Adipositas mit ihren assoziierten Komorbiditäten zeigt weltweit eine zunehmende Inzidenz und Prävalenz insbesondere in der westlichen Welt. Nach Angaben der WHO sind 600 Mio. Menschen adipös (BMI > 30 kg/m2).

    Adipositas- und metabolisch- chirurgische Eingriffe sind, durch hohe Datenqualität belegt, die effektivsten und nachhaltigsten Behandlungsmethoden der morbiden Adipositas und den konservativen multimodalen Therapien überlegen. 

    Neben einer lang anhaltenden Gewichtsreduktion können auch die mit der Adipositas assoziierten Begleiterkrankungen erfolgreich therapiert werden.Dazu gehören vor allem die Schlafapnoe und andere Ventilationsstörungen, Typ II Diabetes mellitus, Adipositas bedingte Kardiomyopathie und Hypertonus, Dyslipidämie, Pseudotumor cerebri, orthopädische Schäden der Knie, Wirbelsäulenprobleme, Stressinkontinenz, polyzystisches Ovarsyndrom und Infertilität. Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass die massive Gewichtsreduktion zur Prävention, relativen Besserung oder auch Remission der Adipositas assoziierten somatischen Krankheiten führt.

    Die Verbreitung und Akzeptanz der bariatrischen Chirurgie hat in den letzten 20 Jahren weltweit stark zugenommen (2003 ca. 150.000; 2013 470.000 Eingriffe).

    Die wichtigsten pathophysiologischen Mechanismen sind Restriktion, Malabsorption und die Kombination von beiden.

    Hormonale Effekte spielen bei allen Verfahren eine wichtige Rolle, die die Nahrung aus der gastroduodenalen Passage ausschalten und/oder Magenvolumen resezieren. 80 % der Ghrelin-Rezeptoren (Hungerhormon) befinden sich im Magen, so dass durch eine Ausschaltung/Resektion weniger Hungergefühle nach zentral signalisiert werden.

    Die Folgen der chirurgischen Maßnahmen gehen durch eine Vielzahl komplexer Veränderungen in der enterohumoralen Achse mit metabolischen Effekten weit über den Gewichtsverlust hinaus.  

    Durch die neue Begriffsbildung der „metabolischen Chirurgie“ wird die erweiterte Indikationsstellung benannt. Es wird erwartet, dass die bariatrische Chirurgie im Management des metabolischen Syndroms eine zunehmende Bedeutung erlangen wird.

    Viele Patienten mit Diabetes mellitus Typ II zeigen schon wenige Tage nach der Operation eine komplette Remission der Erkrankung, lange bevor ein signifikanter Gewichtsverlust eingetreten ist. Es wird mittlerweile diskutiert, die „metabolische Chirurgie“ auch bei Diabetikern einzusetzen, die normal- und leicht übergewichtig sind.

    Die anfangs als Hochrisikochirurgie eingeschätzten Verfahren können durch die Einführung der laparoskopischen Operationstechniken heute mit überschaubarem Komplikationsrisiko durchgeführt werden.

    Die bariatrisch-metabolischen Operationen sind nicht im Regelleistungskatalog der deutschen Krankenkassen enthalten. Deshalb muss für jeden Patienten ein individuelles Antragsverfahren für die Durchführung einer solchen Operation eingeleitet werden. 

  • Mini Gastric Bypass

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    Der Mini Gastric Bypass, kurz MGB,  ist ein malabsorptives Verfahren. Es wurde erstmals 1997 von Rutledge durchgeführt und gilt als sicheres und effektives Verfahren in der Adipositas- bzw. metabolischen Chirurgie. Das Prinzip des MGB ist die Bildung eines langen kleinkurvaturseitigen Magen-Pouches kombiniert mit einer biliären Dünndarmschlinge, deren Länge variieren kann. 

    Der MGB hat eine geringere Komplikationsrate, insbesondere entfallen alle Komplikationen hinsichtlich der Fußpunktanastomose. Die deutlich geringere Inzidenz an inneren Hernien stellt einen weiteren großen Vorteil dar. Diese Methode bietet kurzfristige Vorteile bezüglich des Gewichtsverlustes und des antidiabetischen Wirkungsgrades im Vergleich zu den etablierten Standardverfahren wie Roux-Y-Magenbypass und Schlauchmagen. Der Stellenwert eines  biliären Refluxes mit entsprechenden Risiken (Magen- oder Ösophaguscarcinom) ist bislang unklar.

    Die Anzahl der postoperativen Komplikationen nach MGB liegt zwischen 0-28,6 %. Die Mortalitätsrate liegt bei 0 - 0,5 %.

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP-Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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Publikation vom: 18.03.2018
  • St. Franziskus-Hospital, Köln - Klinik für Adipositas-, Metabolische und Plastische Chirurgie

    Dr. med. Karl Rheinwalt

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  • Optischer Zugang; Trokarplatzierung

    172 D1

    Die Position des Kameratrokars ist im linken Oberbauch, ca. 2-3 Querfinger unterhalb des linken Rippenbogens in der Medioclavicularlinie.

    Der Zugang erfolgt durch einen Optiktrokar (12mm Xcel Trokar) unter Kamerasicht. Während des Einführens  ist die Sicht auf die einzelnen Gewebsschichten gewährleistet. Die weitere Torkarplatzierung erfolgt unter Kamerasicht und nach Lagerung in Anti-Trendelenburg-Position.

    Drei weitere 12mm Trokare werden dann in folgender Reihenfolge platziert. Zunächst circa 1,5 handbreit unterhalb des Processus xiphoideus paramedian links (weit supraumbilikal), dann ungefähr in der Medioclavicularlinie unmittelbar am Rippenbogen rechts, dabei wird die Trokarspitze in Richtung linke untere Patientenextremität geführt. Der dritte 12mm Trokar wird schließlich circa eine Handbreit unterhalb des rechten Rippenbogens medial der Medioclavicularlinie im rechten Oberbauch eingebracht, zuletzt dann noch ein zusätzlicher 5mm Trokar am linken Rippenbogen etwas kranial des ersten 12mm Trokars.

    Bemerkung: Ein Leberretraktor wird ausschließlich bei extrem großen Lebern verwendet, was in weniger als 5% der Patienten der Fall ist.

  • Präparation am His-Winkel

    Zwischen His-Winkel (ohne diesen komplett freizupräparieren) und etwas medial des oberen Milzpoles werden die physiologischen Adhäsionen zwischen Magenfundus und Zwerchfell bzw. Retroperitonealraum soweit als möglich mittels Ultraschalldissektion gelöst. Hiermit wird das kraniale Ende der Klammernahtreihe definiert.

    Bemerkung: Eine Hiatusrevision erfolgt nie routinemäßig, sondern nur ausnahmsweise, z.B. bei relativ niedriggewichtigen Patienten mit erheblichem Refluxproblem. Die Operation wirkt durch die Bildung eines Niedrigdrucksystems durch Umgehung des Pylorus und gleichzeitigem Zug am Pouch quasi prophylaktisch gegen einen Reflux. 

  • Eröffnung der Bursa omentalis am Oberrand des Antrums

    Nach Darstellen des Pylorus wird am Oberrand des Magenantrums ca. 2-3 cm distal der unteren Grenze des sog. „Krähenfusses“  in die Bursa omentalis eingegangen. Kleinkurvaturseitig wird die Magenhinterwand nach proximal dargestellt und dabei Verklebungen zum Pankreas gelöst.

  • Magenpouchbildung I

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    Von der kleinen Kurvatur her in die Bursa omentalis wird nun ein langer, schlauchförmiger Magenpouch (etwa 20 cm) unter Kalibrierung mit einer 30-French-Magensonde modelliert werden, wobei man aber mit der Klammernaht relativ weit weg bleibt. Dafür wird zunächst ca. 2-3 cm distal vom Krähenfuß/Incisura angularis das Antrum mit einem Echelon 60mm Schwarz (aufgrund der dicken Wand in diesem Bereich) quer/schräg zur Organachse eingeschnitten.

    Bemerkung: Der Pouch muss nicht so eng sein wie beim Magen-Sleeve, da es sich um keinen höhergradig restriktiven Eingriff handelt.

  • Magenpouchbildung II

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    Dann wird der schlauchförmige Pouch durch vertikale Dissektion entlang der Kalibrierungssonde zunächst mit grünen, weiter oben mit goldenen und dann blauen Magazinen in Richtung His-Winkel gebildet und so vom Restmagen getrennt, dass keine Verbindung mehr zu diesem besteht. 

    Mit Fortschreiten der Dissektion werden immer wieder Verklebungen der Magenhinterwand gelöst, zuletzt wird der Magenfundus ca. 1 bis 2 cm lateral des His-Winkels vollständig vertikal durchtrennt. 

    Bemerkung: Die vollständige Durchtrennung des Magens ist entscheidend, um gastrisch-gastrische Fisteln zu vermeiden.

  • Eröffnung des Pouches

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    Nach Fertigstellen des Magenpouches wird dieser an seinem distalen Ende im Bereich der Klammernahtreihe mit dem Ultraschalldissektor soweit eröffnet, dass die Magensonde ausgeleitet werden kann.

    Die Eröffnung des Pouches erfolgt am großkurvaturseitigen Pol der distalen queren Klammernahtreihe, dem am weitesten kaudal gelegener Punkt des Pouches.

  • Ausmessen der bilio-pankreatischen Schlinge

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    Aufsuchen des Treitzschen Bandes und Ausmessen der bilio-pankreatischen Schlinge. Der biliopankreatische Schenkel sollte, beginnend vom Treitzschen Band gemessen, 150-200 cm lang sein.

    Bemerkung: Die Länge der biliopankreatischen Schlinge kann zur Verstärkung oder Verminderung der Malabsorption angepasst werden. Bei Super-Adipositas empfiehlt sich eine Länge von 250 cm, bei im Vordergrund stehender metabolischer Wirkung  eine Länge von eher 150 cm.

  • Enterotomie

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    Für die spätere Anastomose wird die Schlinge im ausgemessenen Bereich antimesenterial schlitzförmig eröffnet.

  • Transposition in den Oberbauch und Gastroenterostomie

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    Zur Anlage der Gastroenterostomie wird zunächst eine Branche eines Linear-Staplers in die eröffnete Jejunumschlinge eingeführt. Dann wird die Jejunumschlinge mit dem eingeführten Stapler an das distale Ende des Magenpouch heran geführt und nach Rückzug der Magensonde die zweite Branche in den Pouch eingeführt. Nun erfolgt die lineare Gastroenterostomie durch Auslösen des Instruments.

    Bemerkung: Die Gastroenterostomie erfolgt antekolisch und sollte 4-5 cm lang sein, um ein Syndrom der zuführenden Schlinge zu vermeiden. Aufgrund der Pouchlänge kommt die Anastomose in Höhe des Ligamentum gastrocolicum oder vor dem Querkolon zu liegen.

  • Verschluss des ventralen Defektes

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    Nach Einführen der Sonde in den abführenden Schenkel wird der ventrale Defekt mittels fortlaufender querverlaufender Naht mit einem selbsthaltenden Faden verschlossen.

    Tipp: Durch das Platzieren der Sonde über die Anastomose kann ein Fassen der Hinterwand beim Verschluss der Vorderwand verhindert werden und damit eine postoperative Anastomosenstenose vermieden werden.

  • Blauprobe

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  • Hämostase an der Klammernahtreihe; Drainage

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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