Mini Gastric Bypass / Omega loop-Magenbypass - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Die Position des Kameratrokars ist im linken Oberbauch, ca. 2-3 Querfinger unterhalb des linken Rippenbogens in der Medioclavicularlinie.

Der Zugang erfolgt durch einen Optiktrokar (12mm Xcel Trokar) unter Kamerasicht. Während des Einführens  ist die Sicht auf die einzelnen Gewebsschichten gewährleistet. Die weitere Torkarplatzierung erfolgt unter Kamerasicht und nach Lagerung in Anti-Trendelenburg-Position.

Drei weitere 12mm Trokare werden dann in folgender Reihenfolge platziert. Zunächst circa 1,5 handbreit unterhalb des Processus xiphoideus paramedian links (weit supraumbilikal), dann ungefähr in der Medioclavicularlinie unmittelbar am Rippenbogen rechts, dabei wird die Trokarspitze in Richtung linke untere Patientenextremität geführt. Der dritte 12mm Trokar wird schließlich circa eine Handbreit unterhalb des rechten Rippenbogens medial der Medioclavicularlinie im rechten Oberbauch eingebracht, zuletzt dann noch ein zusätzlicher 5mm Trokar am linken Rippenbogen etwas kranial des ersten 12mm Trokars.

Bemerkung: Ein Leberretraktor wird ausschließlich bei extrem großen Lebern verwendet, was in weniger als 5% der Patienten der Fall ist.

Zwischen His-Winkel (ohne diesen komplett freizupräparieren) und etwas medial des oberen Milzpoles werden die physiologischen Adhäsionen zwischen Magenfundus und Zwerchfell bzw. Retroperitonealraum soweit als möglich mittels Ultraschalldissektion gelöst. Hiermit wird das kraniale Ende der Klammernahtreihe definiert.

Bemerkung: Eine Hiatusrevision erfolgt nie routinemäßig, sondern nur ausnahmsweise, z.B. bei relativ niedriggewichtigen Patienten mit erheblichem Refluxproblem. Die Operation wirkt durch die Bildung eines Niedrigdrucksystems durch Umgehung des Pylorus und gleichzeitigem Zug am Pouch quasi prophylaktisch gegen einen Reflux. 

Nach Darstellen des Pylorus wird am Oberrand des Magenantrums ca. 2-3 cm distal der unteren Grenze des sog. „Krähenfusses“  in die Bursa omentalis eingegangen. Kleinkurvaturseitig wird die Magenhinterwand nach proximal dargestellt und dabei Verklebungen zum Pankreas gelöst.

Von der kleinen Kurvatur her in die Bursa omentalis wird nun ein langer, schlauchförmiger Magenpouch (etwa 20 cm) unter Kalibrierung mit einer 30-French-Magensonde modelliert werden, wobei man aber mit der Klammernaht relativ weit weg bleibt. Dafür wird zunächst ca. 2-3 cm distal vom Krähenfuß/Incisura angularis das Antrum mit einem Echelon 60mm Schwarz (aufgrund der dicken Wand in diesem Bereich) quer/schräg zur Organachse eingeschnitten.

Bemerkung: Der Pouch muss nicht so eng sein wie beim Magen-Sleeve, da es sich um keinen höhergradig restriktiven Eingriff handelt.

Dann wird der schlauchförmige Pouch durch vertikale Dissektion entlang der Kalibrierungssonde zunächst mit grünen, weiter oben mit goldenen und dann blauen Magazinen in Richtung His-Winkel gebildet und so vom Restmagen getrennt, dass keine Verbindung mehr zu diesem besteht. 

Mit Fortschreiten der Dissektion werden immer wieder Verklebungen der Magenhinterwand gelöst, zuletzt wird der Magenfundus ca. 1 bis 2 cm lateral des His-Winkels vollständig vertikal durchtrennt. 

Bemerkung: Die vollständige Durchtrennung des Magens ist entscheidend, um gastrisch-gastrische Fisteln zu vermeiden.

Nach Fertigstellen des Magenpouches wird dieser an seinem distalen Ende im Bereich der Klammernahtreihe mit dem Ultraschalldissektor soweit eröffnet, dass die Magensonde ausgeleitet werden kann.

Die Eröffnung des Pouches erfolgt am großkurvaturseitigen Pol der distalen queren Klammernahtreihe, dem am weitesten kaudal gelegener Punkt des Pouches.

Aufsuchen des Treitzschen Bandes und Ausmessen der bilio-pankreatischen Schlinge. Der biliopankreatische Schenkel sollte, beginnend vom Treitzschen Band gemessen, 150-200 cm lang sein.

Bemerkung: Die Länge der biliopankreatischen Schlinge kann zur Verstärkung oder Verminderung der Malabsorption angepasst werden. Bei Super-Adipositas empfiehlt sich eine Länge von 250 cm, bei im Vordergrund stehender metabolischer Wirkung  eine Länge von eher 150 cm.

Für die spätere Anastomose wird die Schlinge im ausgemessenen Bereich antimesenterial schlitzförmig eröffnet.

Zur Anlage der Gastroenterostomie wird zunächst eine Branche eines Linear-Staplers in die eröffnete Jejunumschlinge eingeführt. Dann wird die Jejunumschlinge mit dem eingeführten Stapler an das distale Ende des Magenpouch heran geführt und nach Rückzug der Magensonde die zweite Branche in den Pouch eingeführt. Nun erfolgt die lineare Gastroenterostomie durch Auslösen des Instruments.

Bemerkung: Die Gastroenterostomie erfolgt antekolisch und sollte 4-5 cm lang sein, um ein Syndrom der zuführenden Schlinge zu vermeiden. Aufgrund der Pouchlänge kommt die Anastomose in Höhe des Ligamentum gastrocolicum oder vor dem Querkolon zu liegen.

Nach Einführen der Sonde in den abführenden Schenkel wird der ventrale Defekt mittels fortlaufender querverlaufender Naht mit einem selbsthaltenden Faden verschlossen.

Tipp: Durch das Platzieren der Sonde über die Anastomose kann ein Fassen der Hinterwand beim Verschluss der Vorderwand verhindert werden und damit eine postoperative Anastomosenstenose vermieden werden.