Mini Gastric Bypass / Omega loop-Magenbypass

Die morbide Adipositas mit ihren assoziierten Komorbiditäten zeigt weltweit eine zunehmende Inzidenz und Prävalenz insbesondere in der westlichen Welt. Nach Angaben der WHO sind 600 Mio. Menschen adipös (BMI > 30 kg/m2).

Adipositas- und metabolisch- chirurgische Eingriffe sind, durch hohe Datenqualität belegt, die effektivsten und nachhaltigsten Behandlungsmethoden der morbiden Adipositas und den konservativen multimodalen Therapien überlegen. 

Neben einer lang anhaltenden Gewichtsreduktion können auch die mit der Adipositas assoziierten Begleiterkrankungen erfolgreich therapiert werden.Dazu gehören vor allem die Schlafapnoe und andere Ventilationsstörungen, Typ II Diabetes mellitus, Adipositas bedingte Kardiomyopathie und Hypertonus, Dyslipidämie, Pseudotumor cerebri, orthopädische Schäden der Knie, Wirbelsäulenprobleme, Stressinkontinenz, polyzystisches Ovarsyndrom und Infertilität. Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass die massive Gewichtsreduktion zur Prävention, relativen Besserung oder auch Remission der Adipositas assoziierten somatischen Krankheiten führt.

Die Verbreitung und Akzeptanz der bariatrischen Chirurgie hat in den letzten 20 Jahren weltweit stark zugenommen (2003 ca. 150.000; 2013 470.000 Eingriffe).

Die wichtigsten pathophysiologischen Mechanismen sind Restriktion, Malabsorption und die Kombination von beiden.

Hormonale Effekte spielen bei allen Verfahren eine wichtige Rolle, die die Nahrung aus der gastroduodenalen Passage ausschalten und/oder Magenvolumen resezieren. 80 % der Ghrelin-Rezeptoren (Hungerhormon) befinden sich im Magen, so dass durch eine Ausschaltung/Resektion weniger Hungergefühle nach zentral signalisiert werden.

Die Folgen der chirurgischen Maßnahmen gehen durch eine Vielzahl komplexer Veränderungen in der enterohumoralen Achse mit metabolischen Effekten weit über den Gewichtsverlust hinaus.  

Durch die neue Begriffsbildung der „metabolischen Chirurgie“ wird die erweiterte Indikationsstellung benannt. Es wird erwartet, dass die bariatrische Chirurgie im Management des metabolischen Syndroms eine zunehmende Bedeutung erlangen wird.

Viele Patienten mit Diabetes mellitus Typ II zeigen schon wenige Tage nach der Operation eine komplette Remission der Erkrankung, lange bevor ein signifikanter Gewichtsverlust eingetreten ist. Es wird mittlerweile diskutiert, die „metabolische Chirurgie“ auch bei Diabetikern einzusetzen, die normal- und leicht übergewichtig sind.

Die anfangs als Hochrisikochirurgie eingeschätzten Verfahren können durch die Einführung der laparoskopischen Operationstechniken heute mit überschaubarem Komplikationsrisiko durchgeführt werden.

Die bariatrisch-metabolischen Operationen sind nicht im Regelleistungskatalog der deutschen Krankenkassen enthalten. Deshalb muss für jeden Patienten ein individuelles Antragsverfahren für die Durchführung einer solchen Operation eingeleitet werden. 

Der Mini Gastric Bypass, kurz MGB,  ist ein malabsorptives Verfahren. Es wurde erstmals 1997 von Rutledge durchgeführt und gilt als sicheres und effektives Verfahren in der Adipositas- bzw. metabolischen Chirurgie. Das Prinzip des MGB ist die Bildung eines langen kleinkurvaturseitigen Magen-Pouches kombiniert mit einer biliären Dünndarmschlinge, deren Länge variieren kann. 

Der MGB hat eine geringere Komplikationsrate, insbesondere entfallen alle Komplikationen hinsichtlich der Fußpunktanastomose. Die deutlich geringere Inzidenz an inneren Hernien stellt einen weiteren großen Vorteil dar. Diese Methode bietet kurzfristige Vorteile bezüglich des Gewichtsverlustes und des antidiabetischen Wirkungsgrades im Vergleich zu den etablierten Standardverfahren wie Roux-Y-Magenbypass und Schlauchmagen. Der Stellenwert eines  biliären Refluxes mit entsprechenden Risiken (Magen- oder Ösophaguscarcinom) ist bislang unklar.

Die Anzahl der postoperativen Komplikationen nach MGB liegt zwischen 0-28,6 %. Die Mortalitätsrate liegt bei 0 - 0,5 %.

Chirurgische Maßnahmen sind wie alle anderen Therapieansätze zur Behandlung von Adipositas keine Ursachenbekämpfung, da die eigentliche Ursache der Adipositas komplex und noch weitgehend unbekannt ist. Die Indikation zum operativen Vorgehen ist nach Leitlinien in den entwickelten Ländern bei folgenden gegeben:

BMI ≥ 40 kg/m², konservative Behandlungsmaßnahmen (Ernährungs-, Bewegungs-, Verhaltens- und Pharmakotherapie allein oder in Kombination) waren nachweislich nicht erfolgreich.

BMI ≥ 35 kg/m² mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Hyperlipidämie, arterieller Hypertonus, Nephropathie, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, Adipositas-Hypoventilationssyndrom, Pickwick Syndrom, nicht alkoholische Fettleber oder nicht alkoholische Fettleberhepatitis, gastroösophageale Refluxerkrankung, Asthma, chronisch venöse Insuffizienz, Harninkontinenz, immobilisierende Gelenkerkrankung, Einschränkungen der Fertilität oder polyzystisches Ovarialsyndrom.

Primärindikation ohne vorangegangenen konservativen Therapieversuch:

• BMI ≥ 50 kg/m²
• Konservativer Therapieversuch wird durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgsversprechend bzw. aussichtslos eingestuft.
• Bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben.

Eine Primärindikation im Sinne der metabolischen Chirurgie kann gestellt werden bei BMI ≥ 40 kg/m² und koexistierendem Diabetes mellitus Typ 2, wenn als Behandlungsziel die Besserung der glykämischen Stoffwechsellage mehr im Vordergrund steht als die Gewichtsreduktion. Zur Stellung der Operationsindikation ist bei diesen Patienten der Nachweis einer ausgeschöpften konservativen Therapie im Sinne der Adipositaschirurgie nicht erforderlich [American Diabetes Association 2017].

 Bei der Verfahrenswahl sind folgende Parameter zu berücksichtigen:

• das Ausgangsgewicht des Patienten (BMI)
• der erwartete Gewichtsverlust (EWL)
• die Compliance
• das Alter
• ein möglicher Kinderwunsch bei Frauen
• Begleiterkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus)
• das Operationsrisiko

Weitere zu berücksichtigende Faktoren sind:

• Geschlecht
• Beruf
• Ernährungsgewohnheiten

Ein für alle Patienten pauschal zu empfehlendes Operationsverfahren existiert nicht, vielmehr sollte sich die Verfahrenswahl individuell an den medizinischen, psychosozialen und allgemeinen Lebensumständen des Patienten orientieren.

Alle Eingriffe sollten idealerweise laparoskopisch durchgeführt werden.

Der Mini Gastric Bypass (MGB) wird auch als Einanastomosenbypass bezeichnet. Sein Vorteil ist ein Verfahren mit der Gastroenterostomie als einzige Anastomose. Damit entfallen alle Komplikationen hinsichtlich der Fußpunktanastomose.

Der Mini Gastric Bypass, kurz MGB, gilt als sicheres und effektives Verfahren in der Adipositas- bzw. metabolischen Chirurgie. Das Prinzip des MGB ist die Bildung eines langen kleinkurvaturseitigen Magen-Pouches kombiniert mit einer biliären Dünndarmschlinge, deren Länge variieren kann. Im Regelfall hat sie eine Länge vom Treitz’schen Ligament bis zur Gastrojejunostomie von 200 cm. In Abhängigkeit vom Schweregrad der Adipositas werden auch längere biliäre Schenkel (250-300 cm) gewählt. Bei starker Adipositas wird eine Länge von 250 cm, bei älteren Patienten und Vegetariern wird eine Länge von 180-200 cm und bei Typ2 Diabetikern ohne massive Adipositas eine Länge von 150 cm empfohlen.

• Konsumierende Erkrankungen wie maligne Neoplasien, unbehandelte endokrine Ursachen, chronische Erkrankungen, die sich durch einen postoperativen katabolen Stoffwechsel verschlechtern.
• Schwangerschaft
• Fehlende Compliance
• Instabile psychopathologische Zustände, unbehandelte Bulimia nervosa, aktive Substanzabhängigkeit.
• Erkrankungen des Magens und des Duodenums

Da Blutungen im Restmagen nicht endoskopisch behandelt werden können, besteht eine Kontraindikation für Patienten

• mit einer lebenslangen Medikation zur Blutverdünnung (Marcumar oder ASS)
• mit chronischem Schmerzmittelbedarf (ulzerogen)

Eine präoperative Gastroskopie sollte vor allen bariatrischen Eingriffen erfolgen, um relevante Erkrankungen der Speiseröhre oder des Magens, deren Inzidenz bei Adipositas erhöht ist, auszuschließen.

Folgende Erkrankungen sollten beachtet und vor der Operation abgeklärt und behandelt werden:

•         Reflux

•         erosive Gastritis

•         Helicobacter-pylori-Infektionen

•         Barret-Ösophagus

•         Ösophaguskarzinom

•         Magentumoren

•         Ulzera ventricui et duodeni.

Die Risikoevaluierung hat in der Chirurgie bei Adipositas einen hohen Stellenwert. Sie umfasst neben der Standarddiagnostik (EKG, Röntgen-Thorax, Labor) immer eine Lungenfunktionsprüfung und eine Erhebung des Ernährungsstatus. 

Die Routinepolysomnografie gehört in US-Kliniken zum Standard, da dort zwischen 77 und 88 % der Patienten eine Schlafapnoe aufweisen.

• Präoperative Therapie einer Helicobacter-pylori-Infektion zur Vermeidung von Magen-/Anastomosenulzera
• Die Vorbereitung des Patienten beginnt bereits vor stationärer Aufnahme mit physischer Konditionierung: Rauchverbot, flüssige Diät mindestens 2 Tage vor Aufnahme (ideal 2 Wochen) und Einstellung von Medikationen, die das Risiko erhöhen können (Metformin, orale Antikoagulantien etc.).
• Eine Darmvorbereitung ist auch bei Durchführung des Magenbypass empfehlenswert. 
• Allgemeine hygienische Anforderungen in der Vorbereitung unterscheiden sich nicht wesentlich von anderen Eingriffen. Intertriginöse Hautfaltenaffektionen und akut-entzündliche Ulcera cruris oder diabetisch bedingte Veränderungen der unteren Extremität sind besonders zu beachten. 
• Die medikamentöse Thromboseprophylaxe setzt am Operationstag ein und wird nach Körpergewicht dosiert.

Die Aufklärung muss besonders umfassend erfolgen, da es sich um einen elektiven Eingriff handelt. Hierzu gehören neben der Erfassung der allgemeinen Operationsrisiken bei Laparoskopie und der Konversion zur Laparotomie das Aufzeigen der speziellen Risiken. Dargelegt werden sollten die intraoperativen Risiken, die Kurz- und Langzeitfolgen, bis hin zur Transfusion und das Mortalitätsrisiko. 

Generell handelt es sich um einen großen Eingriff mit vielen Komplikationsmöglichkeiten, auch wenn der Zugang nur minimal-invasiv (Bauchspiegelung) ist.

Allgemeine Komplikationen: 

• Infektion (einschließlich Hepatitis) insbesondere Bluttransfusionen und Transfusionen von Blutbestandteilen
• Thrombosen und Embolien
• Blutungen mit Notwendigkeit von Bluttransfusionen
• Wundheilungsstörungen
• Nervenverletzungen
• Haut- und Gewebsschädigungen durch elektrischen Strom, Hitze und/oder Desinfektionsmittel. Diese Schäden sind selten und bilden sich meist von selbst zurück. 
• Allergien und Überempfindlichkeiten (z. B. auf Medikamente, Desinfektionsmittel, Latex) 
• Verletzungen des Rachens und der Speiseröhre beim Einführen der Magensonde 
• Verletzungen von Harnröhre und Blase durch Einlegen eines Harnblasenkatheters 
• Lagerungsschäden an Nerven oder Weichteilen mit Empfindlichkeitsstörungen und sehr selten Lähmungen der Arme und Beine. Das Risiko ist bei extremem Übergewicht erheblich höher als bei Normalgewichtigen. 
• Durch das Einblasen von Gas bei laparoskopischen Operation kann es zu einem Druckgefühl und Schulterschmerzen kommen. Diese klingen ebenso wie ein Knistern der Haut rasch ab. Dringt das Gas in den Rippenfellraum ein (Pneumothorax), kann es erforderlich werden, eine Drainage in die Brusthöhle einzulegen.
• Ein Taubheitsgefühl der Haut im Bereich der Operationsnarben kann zurückbleiben.
• Bei manchen Patienten reagiert die Haut aufgrund von Wundheilungsstörungen oder entsprechender Veranlagung mit überschießender Narbenbildung (Keloid), solche Narben können schmerzhaft sein und ästhetisch stören.

Spezielle Komplikationen:

• Eine spätere Umkehr der Operation (Wiederanschluss des Magens) ist faktisch nicht mehr oder nur mit einem hohen operativen Risiko möglich.
• Der Restmagen kann nicht mehr gespiegelt (Endoskopie) werden und eine endoskopische Behandlung von Gallengangssteinen (ERCP) ist auf herkömmlichen Wege nicht mehr möglich.
• Verletzung des Magens, der Speiseröhre und anderer Organe wie Milz und Pankreas sind möglich.
• Bei einer Milzverletzung muss das Organ möglicherweise auch entfernt werden, wodurch später eine Infektanfälligkeit resultieren kann. 
• Bei Undichtigkeiten (Leckagen) der Nähte/Nahtverbindungen kann es zu Bauchfellentzündung mit der Notwendigkeit der erneuten Operation kommen. 
• Ein Verfahrenswechsel (von laparoskopischer Operation auf offene Operation) ist möglich, wenn Komplikationen auftreten oder eine Fortführung der videoendoskopischen Operation mit einem zu hohen Risiko verbunden ist, die Entscheidung obliegt dem Operateur.
• Vor-Operationen im Bauchraum erhöhen das operative Risiko und erhöhen den Schwierigkeitsgrad. Insbesondere Voroperationen im linken Oberbauch (Magen, Zwerchfellbruch, ...) erschweren den Eingriff.
• Nach der Operation können in der unmittelbar postoperativen Phase als auch noch später nach Monaten und Jahren innere Brucheinklemmungen, Verwachsungen, Darmverschlüsse, Abszesse (Eiteransammlungen), Engstellung der Magen-Darm-Verbindung und Geschwüre auftreten.
• Manchmal kommt es nach einer Operation mittels Bauchschnitt zu einem Narbenbruch (Hernie), der meist operativ verschlossen werden muss. Dies kann bei laparoskopischen Operationen auch im Bereich eines Trokars auftreten. 
• Bricht nach einer offenen Operation die Bauchnaht in ihrer ganzen Länge auf (Platzbauch), ist eine erneute Operation unumgänglich. 
• Langzeitfolgen können Vitamin- und Eisenmangelerscheinungen, Kurzdarmsymptomatik und eine Störung im Kalziumstoffwechsel mit Folgen einer Osteoporose sein.
• Bei geplanter Schwangerschaft ist eine erhöhte Vitaminsupplementation erforderlich, da es sonst zu Missbildungen kommen kann. Die Antikonzeption ist bei malabsorptiven Verfahren nicht mehr gewährleistet. 
• Der Erfolg der Behandlung und die Vermeidung von Komplikationen hängen von der Mitarbeit des Patienten ab. Es besteht die Notwendigkeit der Einhaltung von Essgewohnheiten und Nachuntersuchungen. Bei Nichteinhaltung der vorgegebenen Regeln (Anzahl der Mahlzeiten, kleine Portionen, Nahrungsauswahl) kann es zu Problemen kommen und der Gewichtsverlust geringer ausfallen. 

Da es sich beim Magenbypass um ein Verfahren handelt, das ausschließlich mittels einer Laparoskopie oder Laparotomie durchgeführt werden kann, muss für die Operation eine Intubationsnarkose oder eine Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum gewählt werden.
Prinzipiell muss eine endoskopisch assistierte Intubation bei Adipositaspatienten möglich sein. Videolaryngoskopie erleichtert die Intubation wesentlich.

Ileuslagerung:
Während der gesamten Operationszeit ist eine maximale Relaxation erforderlich, um in dem ohnehin durch abdominales und viszerales Fett eingeengten Operationsgebiet einen maximalen Aktionsradius zu schaffen. Darüber hinaus ist für den Anästhesisten zu beachten, dass es aufgrund der sehr aufrechten Lagerung des Patienten in Anti-Trendelenburg-Lagerung eventuell erhöhter Beatmungsdrücke, ggfs. PEEP-Beatmung bedarf.

Zentral-venöser Katheter:
Individuell, in High-Volume-Centern kann in der Regel auf die Anlage eines ZVK verzichtet werden, da die Anlage eines ZVK bei extremer Adipositas eine eigene Morbidität aufweist. In Zentren mit geringer OP-Frequenz und längeren Operationszeiten ist ein ZVK hingegen empfehlenswert. Des Weiteren stellt ein zentraler Venenkatheter postoperativ  einen sicheren Zugang bei der meist schlechten peripheren venösen Situation der Patienten für die kritischen ersten 24-28 Stunden dar.
Dieser ZVK kann auch „peripher“ in den Vv. brachialis oder radialis platziert werden, um das Pneumothorax-Risiko zu vermeiden.

Magensonde:
Eine Magensonde muss während des Eingriffs gelegt werden und nach Anweisung des Chirurgen bei der Anlage der Anastomose bewegt werden. Hierzu ist eine absolute Koordination über den Laparoskopie-Monitor erforderlich, da die Magensonde vorsichtig über die zu legende Anastomose geschoben werden muss, ohne eine Perforation zu riskieren. Nach Anlage der Anastomose ist eine Dichtigkeitsprüfung mit Methylenblau vorzunehmen. Auch hier ist die enge Koordination mit dem Operateur von Nöten. Nach der Dichtigkeitsprüfung ist durch Bewegung der Sonde ein versehentliches Annähen auszuschließen. Bei Bedarf kann die Sonde bis 24 Stunden über der Anastomose liegen gelassen werden. In der Regel kann die Magensonde aber nach der Dichtigkeitsprüfung vorsichtig entfernt werden. Zu schnelles Ziehen muss vermieden werden, da es im Falle eines versehentlichen Annähens der Sonde zu einer Perforation oder Rupturierung der Anastomose kommen kann.

Der Patient wird in Anti-Trendelenburg-Position auf dem für das Gewicht des Patienten zugelassenen Operationstisch gelagert. Diese Tische sollten auch Seitenerweiterungen für sehr breite Patienten aufweisen. Die Videomonitore werden über den Schultern des Patienten links und rechts aufgestellt. Beide Arme werden ausgelagert. Die Beine sind gespreizt.

Die Position des Operateurs ist auf der rechten Seite des Patienten. Zunächst steht der Kamerassistent steht zwischen den Beinen. Die instrumentierende Schwester steht an der linken Seite des Patienten.

Nach der Fertigstellung des Magenpouches zum Aufsuchen des Treitzbandes, Ausmessen der Dünndarmschlinge und Anlage der GE-Anastomose kommt auch der Kamerassistent auf die rechte Patientenseite und zwar links vom Operateur, d.h. unmittelbar unterhalb des 90 Grad ausgelagerten rechten Armes, zu stehen.

• ein laparoskopisches Grundsieb
• ein 5mm Trokar
• vier 12mm Trokare 
• Versiegelnde blutstillende Systeme zur Präparation und Gewebedurchtrennung auf Ultraschall- oder elektrothermal-bipolarer Basis.
• ein HF-Gerät
• laparoskopische Klammernahtgeräte in verschiedenen Stärken (schwarz bis gold/gelb)
• atraumatische Darm-Fasszangen 
• laparoskopischer Nadelhalter
• Kalibierungssonde (30 French)
• die Verwendung einer 30° Optik ist zu empfehlen
• Hoch-Volumen-Insufflatoren
• Haltearm für Leberretraktor optional

Postoperative Analgesie: 

Intravenös applizierte Standardmedikamente, die kein ulzerogenes Potential in sich tragen, sind in der Regel ausreichend.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung:

• Postoperatives Monitoring: Da eine Tachykardie manchmal das einzige Zeichen für signifikante Probleme bei diesen Patienten sind, ist ein postoperatives Monitoring auf einer Überwachungs- oder Intensiv-Station anzuraten.
• Bronchialtoilette: Eine hohe Inzidenz von Atelektasen und niedriger Sauerstoffsättigung zwingt bei diesem Patientengut zur häufigen Bronchialtoilette.
• Gastrographinschluck: Am 2. postoperativen Tag kann ein Gastrographinschluck durchgeführt werden. Falls keine Insuffizienz oder Stenose besteht, kann die nasoenterale Sonde entfernt werden. Manche Zentren führen keine routinemäßige Röntgenuntersuchung durch und andere belassen postoperativ keine Magensonde, ohne negative Auswirkungen zu beobachten. 
• Protonenpumpeninhibitoren für 1-3 Monate bis lebenslang (bei Risikofaktoren oder Ulkusanamnese)  und Nikotinkarenz zur Vermeidung von Anastomosenulzera.
• Vitamin- und Mineraliensubstitution: Da bestimmte Vitamine nicht mehr ausreichend resorbiert werden können, müssen insbesondere Vitamin D, Vitamin B12 und Eisen dauerhaft supplementiert werden. Mit einer Vitamin-Supplementation wird nach der 3. postoperativen Woche begonnen. Diese besteht aus einer täglichen Dosis an Multivitamintabletten, 100 mg Vitamin B12 und Calcium in Form von Tums. Insbesondere bei menstruierenden Frauen wird zusätzlich eine Eisenzufuhr empfohlen.
• Konsequente Umstellung der Nahrungsgewohnheiten zur Vermeidung von Dumpingsymptomen: Die Frequenz der Nahrungsaufnahme sollte gesteigert, die Portionsgröße und der Anteil energiedichter Speisen vermindert werden. Trinken zu den Mahlzeiten bis zu 2h postprandial sollte vermieden werden.
• Sport: Motivation zu anhaltender Bewegung optimiert den Gewichtsverlust und stabilisiert ihn langfristig. Laufen, Fahrradfahren oder Aerobic sollte für mindestens 30 Minuten 5mal in der Woche erfolgen. Wenn keine Wundheilungsstörungen bestehen, kann auch ein muskelaufbauendes Gewichtstraining für den Oberkörper nach der 6. postoperativen Woche empfohlen werden. 
• Kontrolluntersuchungen: Alle Patienten werden während des ersten Jahres in 3monatlichen Abständen einer Kontrolluntersuchung unterzogen, damit ein angemessenes diätetisches und sportliches Verhalten überprüft werden kann. Danach mindestens einmal jährlich auf unbestimmte Zeit um Fehl-und Mangelernährung frühzeitig zu erkennen und diesem entgegen wirken zu können. Eine kontinuierliche Begleitung durch einen Ernährungsspezialisten zur Vermeidung eines Vitamin-, Mineralstoff- und Proteinmangels oder auch Flüssigkeitsdefizits ist sinnvoll. Wichtig ist auch das Monitoring von Parathormon, Kalzium und Vitamin D3, um eine Osteomalazie zu vermeiden.
• Plastisch-ästhetische Korrektureingriffe

Thromboseprophylaxe: 

Venöse Thromboembolien mit konsekutiven Lungenembolien stellen ein hohes perioperatives Risiko dar, insbesondere für die Kombination von Adipositas mit einem größeren bauchchirurgischen Eingriff.

Trotz Einstufung in ein mittleres Thromboserisiko in den aktuellen Leitlinien, gehen die meisten Zentren hier von einem hohen Risiko aus.

Die NICE Guidelines von 2010 sprechen folgende Empfehlungen aus:

• Jeder bariatrische Patient ohne erhöhtes Blutungsrisisko sollte eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin in gewichtsadaptierter Dosierung erhalten. Dabei wird ein 1,8% höheres Blutungsrisiko unter Thromboseprophylaxe angegeben.
• Eine mechanische Thromboseprophylaxe mittels Antithrombosestrümpfen sollte ab Aufnahme begonnen werden. Eine pneumatische Kompression intraoperativ wird empfohlen.
• Die Thromboseprophylaxe sollte fortgeführt werden, bis keine relevante Immobilität mehr besteht, in der Regel bis zum 5. bis 7. postop. Tag.

Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation: 

Beginn noch am Abend der OP; zunehmende Mobilisierung ist erwünscht, jedoch sollte das Heben von Gegenständen über ca. 3 kg bis 6 Wochen postoperativ vermieden werden.

Krankengymnastik: 

Ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe

Kostaufbau: 

Am 2. postoperativen Tag ist der langsame Kostaufbau mit zunächst Wasser ( < 30 ml/Std) möglich. Sobald der Patient schluckweise Wasser verträgt, wird die Trinkmenge auf bis zu 60 ml/Std gesteigert, und er erhält 3mal pro Tag 60 ml einer enteralen Standardnährlösung der Geschmacksrichtung seiner Wahl. Die Patienten werden bis auf weiteres angewiesen, feste Nahrung zu meiden. Kohlenhydratreiche Getränke sind generell obsolet. Medikationen dürfen nur in Pulverform oder als Lösung eingenommen werden. Vier Wochen nach dem Eingriff kann schließlich graduell von weicher zu festerer Nahrung übergegangen werden. Hierbei sollte mit gekochtem Huhn und Fisch begonnen werden. Fleisch könnte einige Zeit überhaupt nicht vertragen werden. Die Patienten werden zu langem Kauen der Speisen sowie zu Pausen zwischen den einzelnen Bissen angehalten. Beim Eintreten eines Völlegefühls sollte die Nahrungsaufnahme beendet werden. 

Stuhlregulierung: 

In der direkten postoperativen Phase kann es sowohl zu Obstipation als auch zu Durchfällen bei den Patienten kommen. Diese sind in der Regel konservativ therapierbar. Eine Laktoseintoleranz kann sich gelegentlich enttarnen. Entscheidend ist die ausreichende Flüssigkeitsaufnahme der Patienten. Anhaltende Durchfälle mit starken Blähungen können Anzeichen zu hoher oraler Fettaufnahme sein. Gelegentlich kommt es auch zu einer passageren bakteriellen Fehlbesiedelung des Darmes, die sich meist nach Rückkehr zu normalem Essverhalten normalisiert. Hier ist die konsequente Nachbetreuung durch einen geschulten Ernährungsmediziner anzuraten.

Arbeitsunfähigkeit: 

Prinzipiell ist die Entlassung am 3.- 5. postoperativen Tag möglich, sofern die Trinkmenge ausreicht.

Allgemeine Risiken durch Anlage des Pneumoperitoneums und ggf. einer Adhäsiolyse: Verletzungen von Gefäßen und Hohlorganen beim blinden Einstich mit der Veress-Nadel aber auch beim Sichttrokar möglich. Bei voroperierten Patienten ist allerdings dem Sichttrokar der Vorzug zu geben.

Bei der Adhäsiolyse muss eine thermische Schädigung der Darmwand beachtet und sicher ausgeschlossen werden.

Falls laparoskopisch keine Übersicht gelingt, sofortige offene Operation.

Weitere Arbeitstrokare grundsätzlich unter Sicht platzieren, um intraabdominelle Verletzungen zu vermeiden.

Blutungen:

• Epigastrischen Gefäße sollten beachtet werden, Blutungen aus den Trokareinstichstellen werden vorzugsweise mit U-Nähten unter Verwendung von Nahthilfen zum Faszienverschluss versorgt.
• Blutungen aus der Klammernaht -> Umstechung oder Clip
• Blutungen aus retroperitonealen Gefäßen (V.cava oder Aorta)
• Blutungen aus dem Omentum
• -> Falls laparoskopisch keine Übersicht gelingt, sofortige offene Operation. Das Verletzungsrisiko der retroperitonealen Gefäße ist durch Adhäsionen erhöht.

Verletzung von Nachbarorganen: 

• Milz: Kompression, Hämostyptika, thermische Verfahren, als Ultima Ratio -> Splenektomie
• Parenchymeinrisse der Leber durch den Retraktor -> Blutstillung mit monopolarem Strom, Kompression, Hämostyptika
• Verletzung des Pankreas -> Übernähung, Zieldrainage
• Verletzung des Ösophagus durch die großkalibrige Magensonde: Endoskopisches Vorgehen mit Endo-Clips in Kombination mit Unterspritzung von Epinephrin. 

Zu kurze alimentäre Schlinge:

Durch die primär Schlauchmagen-artige Pouchform nicht zu erwarten ggf. retrokolischer Hochzug.

Schlingenrotation:

Um eine Schlingenrotation („blue loop-Syndrom) zu vermeiden, wird die Schlinge unter Sicht herangeführt (Mesenterium zeigt nach links). Kommt es dennoch zu einer Rotation erfolgt die Aufhebung und Korrektur.

Nichtchirugische Frühkomplikation, von denen adipöse Patienten besonders betroffen sind (Hochrisikopatienten)

• Akutes Nierenversagen durch Rhabdomyolyse
• Tiefe Venenthrombose mit konsekutiven Lungenembolien
• Pneumonie
• Flüssigkeits- und Elektrolytmangel in Folge rezidivierenden Erbrechens
• Vermeidung durch optimale Operationsbedingungen mit kurzer Operationszeit und entsprechendem perioperativem Management

Nachblutung (0,6-15,8%):

Frühpostop. Blutungen:

• Blutungen aus den Stapler-Reihen am Magen oder an der Anastomose sind am häufigsten. Ob sie sich durch Verwendung von Klammernahtverstärkungen vermeiden lassen, wird kontrovers diskutiert. Blutungen mit Transfusionspflicht treten in bis zu 8 % auf. Revisionen sind mit < 2 % seltener.
• Extra- und intraluminale Blutungsquellen sind möglich. 

Symptome: Hb-Abfall, Hypotension, Tachykardie, freie Flüssigkeit, Hämatemesis, Meläna

• Ggf. Endoskopisches Vorgehen: Clipping/Unterspritzung
• Nachblutungen aus der Klammernahtreihe sind die häufigste Blutungsursache  -> Notfall-Laparoskopie und Blutstillung durch Umstechung oder Clips, kann keine Übersicht gewonnen werden -> Laparotomie
• Bei unklarer Blutungsquelle CT mit i.v. Kontrast, bei geeigneter Lokalisation interventionell radiologisches Coiling, ansonsten Relaparoskopie und Exploration.

Spätpostop. Blutungen:

• Arrosionsblutungen bei bestehender Fistel
• Selten: Anastomosenulzera oder Ulzera im Restmagen (Hämatemesis, Meläna, chronische Anämie)
• Endoskopische Blutstillung, falls nicht möglich interventionell-radiologisches Coiling/Embolisation, Ultima Ratio Relaparoskopie ggf. mit intraop. Gastroskopie zur gezielten Umstechung. Im endoskopisch nicht erreichbaren Restmagen Relaparoskopie mit Gastrotomie als Zugang für Gastroskop ggf. Nachresektion oder Entfernung des Restmagens.

Klammernaht-/Anastomoseninsuffizienz (bis 5,1%):

• Anastomoseninsuffizienzen treten beim primären Bypass (keine Voroperation am Magen) in weniger als 5 % auf und können letal enden, wenn zu spät reagiert wird. Bei Patienten mit morbider Adipositas stellt diese Komplikation eine besondere Gefährdung dar, die mit einer hohen Letalität verbunden ist. 
• Der Wegfall der Fußpunktanastomose ist ein Vorteil gegenüber Roux-Y-Magenbypass, da diese Komplikationsquelle entfällt.

Klinische Symptome wie Tachykardie, abdominelle Schmerzen, Hypotonie, erhöhte Entzündungswerte, Fieber, neu aufgetretene Schulterschmerzen,sind Anlass einer frühzeitigen Relaparoskopie, die bei extremer Adipositas den bildgebenden Verfahren hinsichtlich Sensitivität und Spezifität überlegen ist.

Frühleckagen:

• Eine sofortige Relaparoskopie mit Übernähung und Drainagenach laparoskopischen Erstoperationen hat eine gute Erfolgsaussicht. 
• Bei schlauchförmigem Magenpouch ist auch eine Neuanlage der Anastomose prinzipiell möglich.
• Ultima Ratio: Gastrektomie mit hoher Letalität
• Antibiotische Therapie obligat.

Spätleckagen (Fisteln und Abszesse)(1,5-6%):

 (> 8 Tage) am häufigsten (73%), meist erst nach der Entlassung des Patienten, oft in Form von Fisteln oder Abszessen.

Endoskopische Techniken werden bei gleichzeitiger Drainage eines extraluminalen Verhaltes radiologisch interventionell favorisiert.

Kleine Defekte (<0,5 mm) an der GE lassen sich durch OTS-Clip verschließen, größere Defekte werden der endoluminalen Vakuumtherapie (Esosponge), dabei wird der Polyurethanschwamm direkt in die hinter der Insuffizienz liegende Abszesshöhle gelegt.

Cave! Eine aktive Explantation des Clips ist nicht möglich

Bei gastrogastrischen Fisteln besteht eine Verbindung zwischen dem Magenpouch und dem Restmagen. Es handelt sich dabei meist um unvollständige Durchtrennungen des Magens, die eine erneute operative Durchtrennung notwendig macht, da sonst ein Wiederanstieg des Gewichtes folgt.

Strikturen/Stenosen (3-27%)

Anastomosenstenosen unmittelbar postoperativ sind operationstechnische Fehler. Spätstenosen (1 -38 %) sind meist durch lokale Infektionen im Bereich der Klammernahtreihe verursacht.

• Stufenkonzept der Stenose: endoskopische Dilatation –Stentimplantation - Relaparoskopie und ggf. Umwandlungsoperation

Anastomosenulzera (1-16%) und Pouchitis (0,6-8%):

Eine präoperativ bekannte Ulkusanamnese verlangt eine subtile Abkärung (Heliobacter pylori, Gastrin), um postoperative Anastomosenulzera zu verhindern.Ulzera können zur Perforation und Penetration führen.

• Risikofaktoren/Ursachen: FK reaktionen, Mikroinsuffizienzen, lokale Ischämien, peptische Läsionen bei erhöhter Säureproduktion im Magenpouch, unbehandelte Helicobacter-Infektionen, Nikotinabusus, Herpesinfektion und NSAR-Abusus. 

Ulzera entstehen meistens im 1. Jahr, Ulkusperforationen treten im Mittel 13,5 Monate postoperativ auf.

• Lokalisation: Ausgeschalteter Rest-Magen, Duodenum, Jejunum, meistens jejunale Randzone der GE. 
• Können normalerweise medikamentös zur Abheilung gebracht werden. Allgemeine Ulkusbehandlung mit Abstellung der Risikofaktoren Nikotin und NSAR, medikamentöse Therapie mit PPI.
• Sollten Blutungen auftreten, gelten die gängigen endoskopischen Behandlungstechniken.
• Das perforierte Ulkus stellt eine Notfallindiaktion dar und wird übernäht und drainiert.
• Das unbehandelte Ulkus kann zu Stenosen und Dysphagie führen.
• Therapierefraktäre Ulzera stellen eine Indikation zur operativen Revision mit Anastomosen-Neuanlage dar.

Innere Hernien:

• Niedrige Inzidenz von inneren  Hernien im Vergleich mit dem Roux-Y-Magenbypass 
• Nach laparokopischen Operationen entstehen signifikant weniger Adhäsionen. Die erhöhte Mobilität des Darmes könnte zur Ausbildung innerer Hernien präferieren. Die exzessive Gewichtsabnahme postoperativ reduziert das intraperitoneale Fett und kann so zur Erweiterung kleiner Mesenteriallücken führen. 
• Herniationen von Darmschlingen durch mesenteriale Öffnungen sind potentielle Langzeitkomplikationen. Die Relaparoskopie und CT sind allen anderen Diagnostik-Verfahren überlegen. 
• Die Therapie muss zeitnah erfolgen und beinhaltet die Exploration des gesamten Dünndarms. Unbehandelt kommt es zur Dünndarmnekrose.

Dumping-Syndrom(bis 75%):

• Das Dumping Syndrom ist ein Symptomenkomplex, der physiologisch durch eine Sturzentleerung des Magens mit konsekutiv rascher Exposition des Dünndarms mit unverdauter Nahrung entsteht.
• Die Graduierung des Dumpings-Syndroms reicht von leichtgradigen gastrointestinalen Symptomen  über vasomotorische Störungen bis hin zu schweren therapierefraktären Hypoglykämien.
• Das Frühdumping (10-30 min nach Nahrungsaufnahme) führt zu einem unphysiologischen hohen Einstrom von interstitieller Flüssigkeit in das Darmlumen durch den hyperosmolaren Speisebrei mit Dehnung der Darmwand und vasomotorischen Störungen.
• Das Spätdumping (1-3h nach Nahrungsaufnahme) entsteht durch eine zu rasche Resorption von wasserlöslichen Kohlehydraten mit zunächst Hypergykämie gefolgt von einer gegenregulatorischen  oft überschießenden Insulinantwort mit Hypoglykämie und den dafür typischen Symptomen.

Therapie:

• Diätetische Maßnahmen
• Medikamentös: Arcabose, Somatostatinanaloga z.B. Octreotid 3-4-mal täglich 50-100 mikrogr s.c.
• Chirurgische Maßnahmen wie Pankreasresektion ist therapierefraktären Einzelfälle vorbehalten. 

Therapieversagen/Nichterreichen des Therapieziels: inadäquate Gewichtsabnahme/neuerliche Gewichtszunahme (BMI >35 kg/m2)

Ursachen:

• Eine Pouchdilatation kann Ursache eines Therapieversagens sein. Dabei kann der Pouch primär zu groß angelegt sein oder er hat sich durch inadäquates Essverhalten oder eine zu enge Gastroenterostomie sekundär aufgedehnt.
• Bei zu weiter Anastomose kann sich die nachfolgende Jejunalschlingen weiten und funktionell einen Ersatzmagen darstellen.

Therapie: 

• Pochverkleinerung, tangentiale Resektion des dilatierten Teils
• Begleitend diätetische und psychologische Betreuung
• ggf. Umwandlungsoperation

Exzessiver Gewichtsverlust mit Malnutrition (0,1-1,3%)

Eisenmangelanämie (3,9-12,7%) durch Ausschluss des Duodenums

Vitamin D Mangel (32%)

Biliärer Reflux (0,9-1.6%)

Mangelernährung insbesondere bei BPL (Biliopancreatic limb) > 200 cm

• Zunächst Versuch der konservativen Behandlung medikamentös/Substitution
• als Ultima-Ratio ReDo-(Umwandlungs-) Operation

Potentieller Gallereflux in den Magenpouch: Effekte bisher ungeklärt

Definitionen

Unter Adipositaschirurgie versteht man operative Eingriffe, durch die über eine nachhaltige Gewichtsreduktion eine Verbesserung der Komorbiditäten bzw. deren Prophylaxe und eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden soll. Haben die operativen Eingriffe das primäre Ziel, die glykämische Stoffwechsellage bei vorbestehendem Diabetes mellitus Typ 2 zu verbessern, spricht man von  metabolischer Chirurgie.

Die Klassifikation der Adipositas nach WHO beruht auf dem Body Mass Index (BMI): Körpergewicht dividiert durch Körpergröße im Quadrat (kg/m²). Für Europäer teilt man die Adipositas ein in

• Grad I (BMI 30–34,9 kg/m²
• Grad II (BMI 35–39,9 kg/m²
• Grad III (BMI ≥40 kg/m²

Adipositas ist multifaktoriell bedingt; letztlich führt eine positive Energiebilanz zu einer Speicherung übermäßig zugeführter Energie hauptsächlich in das Fettgewebe und die Leber. Eine Gewichtsreduktion geht u.a. mit einer Verbesserung von Insulin-Resistenz, Blutzucker, Blutdruck, Blutfetten, gastroösophagealem Reflux, Harninkontinenz, Gonarthrose, Wirbelsäulenbeschwerden, Intertrigo, Infertilität, obstruktivem Schlaf-Apnoe-Syndrom, Asthma und einer Verminderung des Risikos für bestimmte Krebserkrankungen einher.

Indikationen für Adipositas- bzw. metabolische Chirurgie

Eine nachhaltige Gewichtsreduktion zur Besserung von Komorbiditäten und der Lebensqualität sind bei höhergradiger Adipositas durch eine Ernährungs-, Bewegungs-, Verhaltens- und Pharmakotherapie allein oder in Kombination möglich, werden aber häufig nicht erreicht [1 - 4]. Im Vergleich zu den konservativen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion allein oder in Kombination ist eine chirurgische Therapie wesentlich effektiver und erreicht in der Regel das angestrebte Therapieziel [5 - 12].

Die Indikation für einen adipositaschirurgischen Eingriff ist unter folgenden Bedingungen gegeben [13 - 16]:

1. BMI ≥ 40 kg/m² ohne Begleiterkrankungen und ohne Kontraindikationen nach Erschöpfung der konservativen Therapie.

2. BMI ≥ 35 kg/m² mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Hyperlipidämie, arterieller Hypertonus, Nephropathie, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, Adipositas-Hypoventilationssyndrom, Pickwick Syndrom, nicht alkoholische Fettleber oder nicht alkoholische Fettleberhepatitis, gastroösophageale Refluxerkrankung, Asthma, chronisch venöse Insuffizienz, Harninkontinenz, immobilisierende Gelenkerkrankung, Einschränkungen der Fertilität oder polyzystisches Ovarialsyndrom.

3. Primärindikation zu einem adipositaschirurgischen Eingriff ohne vorangegangenen konservativen Therapieversuch, wenn eine der folgenden Bedingungen gegeben ist:   

• BMI ≥ 50 kg/m²
• Konservativer Therapieversuch wird durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgsversprechend bzw. aussichtslos eingestuft.
• Bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben.

Eine Primärindikation im Sinne der metabolischen Chirurgie kann gestellt werden bei BMI ≥ 40 kg/m² und koexistierendem Diabetes mellitus Typ 2, wenn als Behandlungsziel die Besserung der glykämischen Stoffwechsellage mehr im Vordergrund steht als die Gewichtsreduktion. Zur Stellung der Operationsindikation ist bei diesen Patienten der Nachweis einer ausgeschöpften konservativen Therapie im Sinne der Adipositaschirurgie nicht erforderlich [17, American Diabetes Association 2017].

Kontraindikationen für Adipositas- bzw. metabolische Chirurgie

Bei folgenden Erkrankungen und Zuständen gilt die Adipositas- bzw. metabolische Chirurgie - trotz aktuell fehlender Evidenz -  als kontraindiziert:

1. Instabile psychopathologische Zustände, unbehandelte Bulimia nervosa, aktive Substanzabhängigkeit.

2. Konsumierende Grunderkrankungen, maligne Neoplasien, unbehandelte endokrine Ursachen, chronische Erkrankungen, die sich durch einen postoperativen katabolen Stoffwechsel verschlechtern.

3. Vorliegende oder unmittelbar geplante Schwangerschaft.

Können die genannten Erkrankungen und Zustände erfolgreich behandelt werden, sollte eine Re-Evaluation erfolgen.

Keine Kontraindikationen stellen dar:

• höheres Lebensalter (≥ 65 Jahre) [18]
• chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa [19]
• bestehender Kinderwunsch [20]
• Typ 1 Diabetes [21]

Operative Verfahren

Zu den effektiven operativen Verfahren zur Therapie der Adipositas und ihrer Komorbiditäten gehören:

• Schlauchmagenbildung („Sleeve-Gastrektomie“, SG)
• proximaler Roux-en-Y Magenbypass (pRYGB)
• Omega-Loop-Magenbypass (MGB)
• biliopankreatische Diversion mit/ohne Duodenal Switch ( BPD bzw. BPD-DS)

Ein für alle Patienten pauschal zu empfehlendes Operationsverfahren existiert nicht, vielmehr sollte sich die Verfahrenswahl individuell an den medizinischen, psychosozialen und allgemeinen Lebensumständen des Patienten orientieren [22].  Die aktuelle Evidenz erlaubt keine Definition eines operativen “Goldstandards” als Primäreingriff in der Adipositas-  und der metabolischen Chirurgie.

Bei Patienten mit Extremformen der Adipositas (BMI > 50 kg/m²) und/oder erheblicher Komorbidität können Stufenkonzepte erwogen werden, z. B. zunächst Sleeve-Gastrektomie, dann Magenbypass, um das perioperative Risiko zu senken [23]. Alle Eingriffe sollten idealerweise laparoskopisch durchgeführt werden.

1. Schlauchmagen („Sleeve-Gastrektomie“, SG)

Die SG wurde initial bei der biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch (BPD-DS) zur zusätzlichen Nahrungsrestriktion und zur Ulkusprophylaxe etabliert. Mittlerweile hat sie sich als eigenständiges OP-Verfahren durchgesetzt. Erstmals beschrieben wurde die SG 1993 von Marceau [24]. Die SG ist auch als Erstoperation eines Stufenkonzepts bei extremer Adipositas sehr gut geeignet, da der Schlauchmagen bei Bedarf problemlos  in einen Roux-en-Y Magenbypass, einen Omega-Loop-Magenbypass oder einen postpylorischen Bypass umgewandelt werden [25] kann.

Der Übergewichtsverlust 2 Jahre nach SG  unterscheidet sich nicht signifikant vom Gewichtsverlust nach pRYGB. Nach 5 Jahren liegt der Gewichtsverlust nach SG bei rund 50 %, die Remissionsrate des Diabetes mellitus Typ 2 bei 58 % [26 – 30].  Im Vergleich zum Magenbypass weist die SG teilweise signifikant weniger perioperative Komplikationen auf. Die Morbidität nach SG wird mit  7 - 8 % angegeben [15, 29, 31, 32, 33]. In großen Zentren liegt die Letalität bei weit unter 1 % [15]. Die häufigsten Komplikationen sind Fisteln der Klammernahtreihe, Abszesse oder Nachblutungen.

Klare Kontraindikationen für die SG existieren aktuell nicht. Lediglich bei präoperativ nachgewiesenem symptomatischem und/oder therapierefraktärem gastroösophagealen Reflux sollte die Indikation kritisch gesehen werden [29].

2. Proximaler Roux-en-Y Magenbypass (pRYGB)

Der pRYGB wurde in der Vergangenheit als Goldstandard der Adipositas- bzw. metabolischen Chirurgie bezeichnet und wurde erstmals 1967 und 1969 von Mason und Ito initial mit relativ  großem Pouch-Volumen beschrieben. Heutzutage wird er in der laparoskopischen Modifikation von Wittgrove aus den 1990er Jahren mit sehr kleinem Pouch (< 15 cm ³) durchgeführt [34, 35].

Der pRYGB bietet hinsichtlich Gewichtsreduktion und Remission eines vorbestehenden Diabetes mellitus Typ 2 sehr gute Langzeitergebnisse. In der Meta-Analyse von Chang et al. betrug die durchschnittliche Gewichtsreduktion nach pRYGB im Vergleich zu konservativ  behandelten Kontrollpersonen 14 BMI-Punkte, Yu et al. ermittelten 12,6 BMI-Punkte [36, 37]. Nach 5 Jahren ist mit einem Übergewichtsverlust von 60 - 65 % zu rechnen. Das Verfahren führt durchschnittlich in 75 % zur Remission eines vorbestehenden Typ 2 Diabetes [16, 37].  In der Meta-Analyse von Chang et al. [36] wird für den pRYGB eine Mortalität von unter 1 % angegeben, die Morbidität beträgt 21 % und die Reoperationsrate 3 %.  Der  pRYGB hat somit eine höhere postoperative Morbidität und Reoperationsrate verglichen mit dem SG, die Inzidenz schwerer Komplikationen ist vergleichbar. Bezüglich der Wirksamkeit beim T2DM ist der pRYGB der SG überlegen.

3.  Omega-Loop-Magenbypass (MGB)

Der Mini Gastric Bypass, kurz MGB, wurde erstmals 1997 von Rutledge durchgeführt und gilt als sicheres und effektives Verfahren in der Adipositas- bzw. metabolischen Chirurgie. Das Prinzip des MGB ist die Bildung eines langen kleinkurvaturseitigen Magen-Pouches kombiniert mit einer biliären Dünndarmschlinge, deren Länge variieren kann. Im Regelfall hat sie eine Länge vom Treitz’schen Ligament bis zur Gastrojejunostomie von 200 cm. In Abhängigkeit vom Schweregrad der Adipositas werden auch längere biliäre Schenkel (250-300 cm) gewählt. Bei starker Adipositas wird eine Länge von 250 cm, bei älteren Patienten und Vegetariern wird eine Länge von 180-200 cm und bei Typ2 Diabetikern ohne massive Adipositas eine Länge von 150 cm empfohlen.

Die Konversionsrate vom laparoskopischen zum offenen Verfahren liegt zwischen 0 und 1,23 % [22]. Der Gewichtsverlust des MGB liegt bei einer Reduktion des BMI von 11,3 kg/m² bzw. einem Übergewichtsverlust zwischen 61 und 69 % nach 12 Monaten und 72,9 und 77 % nach 5 Jahren von  [22, 38, 39]. Für den Typ 2-Diabetes werden Remissionsraten zwischen 51 und 100 % angegeben [39]. Gewichtsverlust und Typ 2- Diabetes-Remissionsrate sind nach MGB größer als nach einem pRYGB [39].

Die Anzahl der postoperativen Komplikationen nach MGB liegt zwischen 0-28,6 %. Am häufigsten sind Blutungen, die eine endoskopische oder operative Intervention benötigen (02, - 28,6 %), und Anastomosenulzera (1 – 14,3 %). Die Mortalitätsrate liegt bei 0 - 0,5 % [38].

4.1  Biliopankreatische Diversion (BPD)

Die BPD wurde in den 1970er Jahren von Scopinaro entwickelt [40, 41] und trennt ähnlich wie beim pRYGB Nahrungspassage und Verdauungssekrete unter Umgehung des Duodenums. International gilt die BPD als Standardverfahren, hat sich allerdings zahlenmäßig in Deutschland kaum durchgesetzt.

In der Meta-Analyse von Panunzi et al. zeigte sich, dass dieses malabsorptive Operationsverfahren die höchsten Remissionsraten bei vorbestehendem Diabetes mellitus Typ 2 unter allen bariatrischen Operationsverfahren aufweist  [16]. Die Diabetes-Remission konnte bei 89 % der Patienten nach BPD, bei 77 % der Patienten nach pRYGB und bei 60 % der Patienten nach SG  erzielt werden. Ähnliche Ergebnisse wurden auch von Müller-Stich et al. und Mingrone et al. beschrieben [12, 42]. Gleiches gilt für die Übergewichtsreduktion, allerdings existieren hierzu keine hochwertigen Daten. 

Die perioperative Mortalitätsrate wird in der  Meta-Analyse von Panunzi et al. mit 0,8 % für die BPD angegeben. Das BPD basiert überwiegend auf dem Wirkprinzip der Malabsorption mit starken Fettstühlen, was zwangsläufig zu verminderter Nährstoffresorption führt wie z. B. fettlöslichen Vitaminen. In verschiedenen Studien wurde ein signifikanter Abfall von Vitamin A und E bei bis zu 40 % der Patienten beobachtet. Vitamin D-Mangelzustände treten in bis zu 61 % der Fälle nach BPD auf, Eisen- und Ferritin-Defizite in bis zu 16 % und Zink-Defizit in 40 - 68 % [43]. In einem systematischen Review von Rodriguez-Carmona et al. Konnte nachgewiesen werden, dass die Knochendichte nach BPD erheblich abnehmen kann, was ein erhebliches Risiko für die Ausbildung von Spontanfrakturen birgt [44].

Malabsorptive Operationsverfahren führen auch zu einer eingeschränkten Aufnahme und zu einem verminderten Wirkeffekt therapierelevanter Medikamente [45].

Die Gesamtkomplikationsrate nach laparoskopischer biliopankreatischer Diversion beträgt bis zu 25 % (Insuffizienzen der gastralen Klammernaht, Duodenalstumpfinsuffizienzen, Narbenhernien, Strikturen der Duodenojejunostomie) [46]. In einer retrospektiven Beobachtungsstudie wurde nach BPD ein deutlich höherer Prozentsatz notwendiger postoperativer Intensivaufenthalte und orotrachealer Intubationsbehandlungen (30,5 %) als nach Magenbypass und Schlauchmagenbildung (12 %) festgestellt.  Die Mortalitätsrate betrug für die BPD 6 %, wohingegen für SG und pRYGB kein Todesfall berichtet wurde [47].

4.2 Biliopankreatische Diversion mit Duodenal Switch (BPD-DS)

Die BPD-DS ist eine komplexe Operation, die eine Restriktion (Schlauchmagenbildung) mit einer Malabsorption (postpylorische Roux-en-Y-Rekonstruktion) verbindet.

Sie wurde zunächst als offene Operation 1988 von Douglas Hess durchgeführt [48]. Aufgrund der guten Ergebnisse (nachhaltige Gewichtsreduktion, hohe Remissionsrate eines vorbestehenden Typ 2 Diabetes) konnte sich der Eingriff etablieren und wurde von Michael Gagner erstmals laparoskopisch vorgenommen [49]. 

Mittlerweile ist der BPD-DS allerdings ein weltweit eher wenig durchgeführter Eingriff und macht allenfalls 2 % aller adipositaschirurgischer bzw. metabolischer Eingriffe aus [50]. Ursächlich dürften die im Vergleich zu anderen Eingriffen  deutlich erhöhte perioperative Morbidität und Mortalität sein sowie postoperative Mangelerscheinungen, die trotz Substitution aufgrund der ausgeprägten Malabsorption in einem hohen Prozentsatz auftreten können [15, 51, 52, 53].

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Bone Health After Bariatric Surgery in Patients With Type 2 Diabetes (BODI)

The Bariatric Surgery Registry (BSR)

Defining Benchmarks in Bariatric Surgery (BBenchmarks)

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