Sleeve-Gastrektomie / Laparaskopischer Magenschlauch

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  • Einleitung

    Die morbide Adipositas mit ihren assoziierten Komorbiditäten zeigt weltweit eine zunehmende Inzidenz und Prävalenz insbesondere in der westlichen Welt. Nach Angaben der WHO sind 600 Mio. Menschen adipös (BMI > 30 kg/m2).

    Adipositas- und metabolisch- chirurgische Eingriffe sind, durch hohe Datenqualität belegt, die effektivsten und nachhaltigsten Behandlungsmethoden der morbiden Adipositas und den konservativen multimodalen Therapien überlegen. 

    Neben einer lang anhaltenden Gewichtsreduktion können auch die mit der Adipositas assoziierten Begleiterkrankungen erfolgreich therapiert werden. Dazu gehören vor allem Typ II Diabetes mellitus, die Schlafapnoe und andere Ventilationsstörungen, Adipositas bedingte Kardiomyopathie und Hypertonus, Hyperlipidämie, Pseudotumor cerebri, orthopädische Schäden der Knie, Wirbelsäulenprobleme, Stressinkontinenz, polyzystisches Ovarsyndrom und Infertilität. Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass die massive Gewichtsreduktion zur Prävention, relativen Besserung oder auch Remission der Adipositas assoziierten somatischen Krankheiten führt.

    Die Verbreitung und Akzeptanz der bariatrischen Chirurgie hat in den letzten 20 Jahren weltweit stark zugenommen (2003 ca. 150.000; 2013 470.000 Eingriffe).

    Die wichtigsten pathophysiologischen Mechanismen sind Restriktion, Malabsorption und die Kombination von beiden.

    Hormonale Effekte spielen bei allen Verfahren eine wichtige Rolle, die die Nahrung aus der gastroduodenalen Passage ausschalten und/oder Magenvolumen resezieren. 80 % der Ghrelin-Rezeptoren (Hungerhormon) befinden sich im Magen, so dass durch eine Ausschaltung/Resektion weniger Hungergefühle nach zentral signalisiert werden.

    Die Folgen der chirurgischen Maßnahmen gehen durch eine Vielzahl komplexer Veränderungen in der enterohumoralen Achse mit metabolischen Effekten weit über den Gewichtsverlust hinaus.  

    Durch die neue Begriffsbildung der „metabolischen Chirurgie“ wird die erweiterte Indikationsstellung benannt. Es wird erwartet, dass die bariatrische Chirurgie im Management des metabolischen Syndroms eine zunehmende Bedeutung erlangen wird.

    Viele Patienten mit Diabetes mellitus Typ II zeigen schon wenige Tage nach der Operation eine komplette Remission der Erkrankung, lange bevor ein signifikanter Gewichtsverlust eingetreten ist. Es wird mittlerweile diskutiert, die „metabolische Chirurgie“ auch bei Diabetikern einzusetzen, die normal- und leicht übergewichtig sind.

    Die anfangs als Hochrisikochirurgie eingeschätzten Verfahren können durch die Einführung der laparoskopischen Operationstechniken heute mit überschaubarem Komplikationsrisiko durchgeführt werden.

    Die bariatrisch-metabolischen Operationen sind nicht im Regelleistungskatalog der deutschen Krankenkassen enthalten. Deshalb muss für jeden Patienten ein individuelles Antragsverfahren für die Durchführung einer solchen Operation eingeleitet werden. 

  • Schlauchmagen („Sleeve-Gastrektomie“, SG)

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    Die SG war initial der erste Schritt im Rahmen einer zweizeitigen  biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch (BPD-DS). Hierbei zeigten sich bei einer Vielzahl von Patienten bereits nach der Schlauchmagenbildung  relevante Erfolge hinsichtlich Gewichtsreduktion und Besserung der Komorbiditäten, was zur Entwicklung der Schlauchmagenoperation als eigenständiges Operationsverfahren führte.

    Seit 2014 ist der SG die weltweit am häufigsten vorgenommene bariatrische Operation. 

    Bei der Schlauchmagenbildung wird entlang der kleinen Kurvatur ein schmaler Schlauch gebildet, was eine Restriktion der Nahrungszufuhr bewirkt, aber auch zu komplexen hormonellen Veränderungen führt.

    Im Vergleich zu den Bypassoperationen besteht eine geringere perioperative Morbidität.

    Es kommt zu keiner Malabsorption, Mangelerscheinungen sind seltener als bei den Bypass-Verfahren.

    Durch den Pyloruserhalt besteht eine geringere Dumpinggefahr.

    Nachteil ist die Irreversibilität des Eingriffes, die relativ hohe Fistelrate und die schlechtere Remissionsrate eines Typ-2-Diabetes im Vergleich zu den Bypass-Verfahren.

    Für Patienten mit Extremformen der Adipositas (BMI über 50 kg/m²) oder bei massiven Nebenerkrankungen besteht die Möglichkeit sogenannter „Stufenkonzepte“. Dabei erhalten die Übergewichtigen in einer ersten Operation einen Schlauchmagen, um zunächst etwas Gewicht zu verlieren. In einer zweiten Operation kann z.B. ein sogenannter „Duodenalswitch“ erfolgen, der einen effektiveren Gewichtsverlust bewirkt. Auch die Umwandlung in einen Magenbypass ist möglich.

    Durch die Aufteilung in zwei Teiloperationen kann das Sterblichkeitsrisiko von 6% auf 1% bei diesem Eingriff gesenkt werden.

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  • Indikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP-Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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Publikation vom: 18.03.2018

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  • Trokarplatzierung

    171-D1

    Die Position des Kameratrokars ist im linken Oberbauch. Auf eine Mindestentfernung zum Xyhoid von 15 cm sollte geachtet werden.

    Zwei weitere 12mm Trokare werden epigastrisch median und unterhalb des re Rippenboigens platziert. Ein 5mm Trokar wird hochepigastrisch median eingebracht.

  • Mobilisierung der großen Kurvatur I; Skelettierung nach distal:

    Die Skelettierung der großen Magenkurvatur erfolgt, in dem das Ligamentum gastrocolicum magenwandnah unter Erhalt der Arteriae gastroepiploicae durchtrennt wird. Die Präparation erfolgt mit dem Ultracision und beginnt im Bereich des unteren Magencorpus zunächst nach distal und endet 3-5cm vor dem Pylorus. Dabei wird die Bursa omentalis eröffnet und Verklebungen zum Pankreas gelöst.

  • Mobilisierung der großen Kurvatur II; Skelettierung nach proximal:

    Die gesamte große Magenkurvatur wird so gelöst. Die Verbindung zur Milz, das Ligamentum gastrosplenicum wird durchtrennt und die Vasa gastrica brevia mit Clips versorgt. Die Skelettierung sollte bis zum His-Winkel erfolgen.

    Bemerkung: Darstellung des His-Winkels mit dem linken Zwerchfellschenkel, um eine Hiatushernie  mit ins Mediastinum dislozierten Magenanteilen auszuschließen.

  • Platzierung der Kalibrierungssonde:

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    Nun wird eine 32 French Kalibrierungssonde transoral in den Magen eingebracht und mit Fasszangen an die kleine Kurvatur platziert. 

    Bemerkung 1: Durch diese Maßnahme sollen Stenosen bzw. ein zu weiter Magenschlauch vermieden werden.

    Bemerkung 2: Sonden < 34 French werden mit einer mit höheren Fistelrate assoziiert. Allerdings erreicht man mit einem schmäleren Magenschlauch eine  bessere Restriktion und damit einen sicheren Therapieerfolg.

    Bemerkung 3: Charrière (Ch) ist ein Maß für den Außendurchmesser von Sonden/ Kanülen etc.  Drei Charrière entsprechen dabei genau einem Millimeter (1 Ch = 1/3 mm). Namensgeber war Joseph-Frédéric-Benoît Charrière. Im englischen Sprachraum wird die Größe (wegen der französischen Herkunft) vereinfacht als French (Fr) bezeichnet.

  • Klammernaht entlang des Bougies

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    Vom Antrum beginnend ca. 3-5 cm proximal des Pylorus wird mit einem 60mm Echelon (Klammernahtinstrument) der großkurvaturseitige Magenanteil entlang der immer frei beweglichen Sonde reseziert. Diese Resektion erfolgt nach proximal unter vollständiger Abtrennung des Fundus, wobei die eingesetzten Magazine verschiedene Gewebestärken aufweisen (grün im Antrumbereich über gold/gelb bis zu blau an der proximalen Magenwand).

    Bemerkung 1: Gemessen ab dem Pylorus sollen 3-5 cm Antrum zum Erhalt einer ungestörten Magenentleerung nicht entfernt werden.

    Bemerkung 2: Die Resektion sollte stufenlos erfolgen, um Stenosen oder spätere Ausbildung von Pseudodivertikeln zu vermeiden.

  • Präparatebergung

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    Nach der Dichtigkeitsprobe mit Methylenblau (nicht dargestellt) wird das Magenresektat im Bauchraum in einen Beutel verbracht und über eine erweiterte Trokarinzision (median, oberhalb des Bauchnabels) herausgezogen.

    Bemerkung: Es erfolgt noch intraoperativ eine ex-situ Volumenmessung. Das Resektat sollte ein Füllungsvolumen von mindestens 500 ml haben.

  • Proximale Übernähung

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    Da der proximale Bereich der Klammernahtreihe besonders Insuffizienz gefährdet ist, erfolgt hier eine fortlaufende invertierende Naht mit einem monofilen Faden.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

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  • Zusammenfassung der Literatur

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  • Literatur zu diesem Thema

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