Sleeve-Gastrektomie / Laparaskopischer Magenschlauch

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

payment

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

payment

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Jahr, jährlich kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

98,00 € inkl. MwSt.

(Sie sparen mehr als 20,00 Euro gegenüber der Monatsmitgliedschaft)

payment

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Einleitung

    Die morbide Adipositas mit ihren assoziierten Komorbiditäten zeigt weltweit eine zunehmende Inzidenz und Prävalenz insbesondere in der westlichen Welt. Nach Angaben der WHO sind 600 Mio. Menschen adipös (BMI > 30 kg/m2).

    Adipositas- und metabolisch- chirurgische Eingriffe sind, durch hohe Datenqualität belegt, die effektivsten und nachhaltigsten Behandlungsmethoden der morbiden Adipositas und den konservativen multimodalen Therapien überlegen. 

    Neben einer lang anhaltenden Gewichtsreduktion können auch die mit der Adipositas assoziierten Begleiterkrankungen erfolgreich therapiert werden. Dazu gehören vor allem Typ II Diabetes mellitus, die Schlafapnoe und andere Ventilationsstörungen, Adipositas bedingte Kardiomyopathie und Hypertonus, Hyperlipidämie, Pseudotumor cerebri, orthopädische Schäden der Knie, Wirbelsäulenprobleme, Stressinkontinenz, polyzystisches Ovarsyndrom und Infertilität. Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass die massive Gewichtsreduktion zur Prävention, relativen Besserung oder auch Remission der Adipositas assoziierten somatischen Krankheiten führt.

    Die Verbreitung und Akzeptanz der bariatrischen Chirurgie hat in den letzten 20 Jahren weltweit stark zugenommen (2003 ca. 150.000; 2013 470.000 Eingriffe).

    Die wichtigsten pathophysiologischen Mechanismen sind Restriktion, Malabsorption und die Kombination von beiden.

    Hormonale Effekte spielen bei allen Verfahren eine wichtige Rolle, die die Nahrung aus der gastroduodenalen Passage ausschalten und/oder Magenvolumen resezieren. 80 % der Ghrelin-Rezeptoren (Hungerhormon) befinden sich im Magen, so dass durch eine Ausschaltung/Resektion weniger Hungergefühle nach zentral signalisiert werden.

    Die Folgen der chirurgischen Maßnahmen gehen durch eine Vielzahl komplexer Veränderungen in der enterohumoralen Achse mit metabolischen Effekten weit über den Gewichtsverlust hinaus.  

    Durch die neue Begriffsbildung der „metabolischen Chirurgie“ wird die erweiterte Indikationsstellung benannt. Es wird erwartet, dass die bariatrische Chirurgie im Management des metabolischen Syndroms eine zunehmende Bedeutung erlangen wird.

    Viele Patienten mit Diabetes mellitus Typ II zeigen schon wenige Tage nach der Operation eine komplette Remission der Erkrankung, lange bevor ein signifikanter Gewichtsverlust eingetreten ist. Es wird mittlerweile diskutiert, die „metabolische Chirurgie“ auch bei Diabetikern einzusetzen, die normal- und leicht übergewichtig sind.

    Die anfangs als Hochrisikochirurgie eingeschätzten Verfahren können durch die Einführung der laparoskopischen Operationstechniken heute mit überschaubarem Komplikationsrisiko durchgeführt werden.

    Die bariatrisch-metabolischen Operationen sind nicht im Regelleistungskatalog der deutschen Krankenkassen enthalten. Deshalb muss für jeden Patienten ein individuelles Antragsverfahren für die Durchführung einer solchen Operation eingeleitet werden. 

  • Schlauchmagen („Sleeve-Gastrektomie“, SG)

    Paid content (image)

    Die SG war initial der erste Schritt im Rahmen einer zweizeitigen  biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch (BPD-DS). Hierbei zeigten sich bei einer Vielzahl von Patienten bereits nach der Schlauchmagenbildung  relevante Erfolge hinsichtlich Gewichtsreduktion und Besserung der Komorbiditäten, was zur Entwicklung der Schlauchmagenoperation als eigenständiges Operationsverfahren führte.

    Seit 2014 ist der SG die weltweit am häufigsten vorgenommene bariatrische Operation. 

    Bei der Schlauchmagenbildung wird entlang der kleinen Kurvatur ein schmaler Schlauch gebildet, was eine Restriktion der Nahrungszufuhr bewirkt, aber auch zu komplexen hormonellen Veränderungen führt.

    Im Vergleich zu den Bypassoperationen besteht eine geringere perioperative Morbidität.

    Es kommt zu keiner Malabsorption, Mangelerscheinungen sind seltener als bei den Bypass-Verfahren.

    Durch den Pyloruserhalt besteht eine geringere Dumpinggefahr.

    Nachteil ist die Irreversibilität des Eingriffes, die relativ hohe Fistelrate und die schlechtere Remissionsrate eines Typ-2-Diabetes im Vergleich zu den Bypass-Verfahren.

    Für Patienten mit Extremformen der Adipositas (BMI über 50 kg/m²) oder bei massiven Nebenerkrankungen besteht die Möglichkeit sogenannter „Stufenkonzepte“. Dabei erhalten die Übergewichtigen in einer ersten Operation einen Schlauchmagen, um zunächst etwas Gewicht zu verlieren. In einer zweiten Operation kann z.B. ein sogenannter „Duodenalswitch“ erfolgen, der einen effektiveren Gewichtsverlust bewirkt. Auch die Umwandlung in einen Magenbypass ist möglich.

    Durch die Aufteilung in zwei Teiloperationen kann das Sterblichkeitsrisiko von 6% auf 1% bei diesem Eingriff gesenkt werden.

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

payment

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

payment

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Jahr, jährlich kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

98,00 € inkl. MwSt.

(Sie sparen mehr als 20,00 Euro gegenüber der Monatsmitgliedschaft)

payment

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Indikationen

    Chirurgische Maßnahmen sind wie alle anderen Therapieansätze zur Behandlung von Adipositas keine Ursachenbekämpfung, da die eigentliche Ursache der Adipositas komplex und noch weitgehend unbekannt ist. Die Indikation zum operativen Vorgehen ist nach Leitlinien in den entwickelten Ländern bei folgenden gegeben:

    BMI ≥ 40 kg/m², konservative Behandlungsmaßnahmen (Ernährungs-, Bewegungs-, Verhaltens- und Pharmakotherapie allein oder in Kombination) waren nachweislich nicht erfolgreich.

    BMI ≥ 35 kg/m² mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Hyperlipidämie, arterieller Hypertonus, Nephropathie, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, Adipositas-Hypoventilationssyndrom, Pickwick Syndrom, nicht alkoholische Fettleber oder nicht alkoholische Fettleberhepatitis, gastroösophageale Refluxerkrankung, Asthma, chronisch venöse Insuffizienz, Harninkontinenz, immobilisierende Gelenkerkrankung, Einschränkungen der Fertilität oder polyzystisches Ovarialsyndrom.

    Primärindikation ohne vorangegangenen konservativen Therapieversuch:

    • BMI ≥ 50 kg/m²
    • Konservativer Therapieversuch wird durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgsversprechend bzw. aussichtslos eingestuft.
    • Bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben.

    Eine Primärindikation im Sinne der metabolischen Chirurgie kann gestellt werden bei BMI ≥ 40 kg/m² und koexistierendem Diabetes mellitus Typ 2, wenn als Behandlungsziel die Besserung der glykämischen Stoffwechsellage mehr im Vordergrund steht als die Gewichtsreduktion. Zur Stellung der Operationsindikation ist bei diesen Patienten der Nachweis einer ausgeschöpften konservativen Therapie im Sinne der Adipositaschirurgie nicht erforderlich [American Diabetes Association 2017].

     Bei der Verfahrenswahl sind folgende Parameter zu berücksichtigen:

    • das Ausgangsgewicht des Patienten (BMI)
    • der erwartete Gewichtsverlust (EWL)
    • die Compliance
    • das Alter
    • ein möglicher Kinderwunsch bei Frauen
    • Begleiterkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus)
    • das Operationsrisiko

    Weitere zu berücksichtigende Faktoren sind:

    • Geschlecht
    • Beruf
    • Ernährungsgewohnheiten

     

    Ein für alle Patienten pauschal zu empfehlendes Operationsverfahren existiert nicht, vielmehr sollte sich die Verfahrenswahl individuell an den medizinischen, psychosozialen und allgemeinen Lebensumständen des Patienten orientieren.

    Bei Patienten mit Extremformen der Adipositas (BMI > 50 kg/m²) und/oder erheblicher Komorbidität können Stufenkonzepte erwogen werden, z. B. zunächst Sleeve-Gastrektomie, dann Magenbypass, um das perioperative Risiko zu senken. Alle Eingriffe sollten idealerweise laparoskopisch durchgeführt werden.

    Schlauchmagenbildung („Sleeve-Gastrektomie“, SG):

    Die SG wurde initial bei der biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch (BPD-DS) zur zusätzlichen Nahrungsrestriktion und zur Ulkusprophylaxe etabliert. Mittlerweile hat sie sich als eigenständiges OP-Verfahren durchgesetzt. Der Schlauchmagen kann bei Bedarf problemlos  in einen Magenbypass umgewandelt werden. 

    Der Übergewichtsverlust 2 Jahre nach SG  unterscheidet sich nicht signifikant vom Gewichtsverlust nach pRYGB (proximaler Magenbypass). Allerdings ist er im Langzeitvergleich dem RYGB hinsichtlich Gewichtskontrolle, Refluxkontrolle und Diabetesremission unterlegen. Perioperative Komplikationen treten hingegen beim SG signifikant weniger auf. 

    Wegen der geringen Morbidität im Vergleich zu den anderen Methoden empfiehlt sich die SG

    • Hohes Alter
    • Sehr junges Alter wegen des geringeren Risikos der Malabsorption 
    • Sehr hoher BMI-Bereich wegen der vielfältigen Möglichkeiten bei der Notwendigkeit einer Umwandlunsoperation
    • Verfahren der Wahl bei Erkrankungen, die eine endoskopische Zugänglichkeit notwendig machen: A-Gastritis, Zugang zur Papille bei z.B. Gallengangsstenosen.
    • M. Crohn 
    • Notwendigkeit der Einnahme von Medikamenten mit Spiegelbestimmung
  • Kontraindikationen

    • Bei Typ-2-Diabetes sollte eher ein Bypass erwogen werden, da bessere Ergebnisse zu erwarten sind.
    • Eine Sleeve-Gastrektomie ist für Übergewichtige mit starkem Sodbrennen/Reflux nicht geeignet.
    • Konsumierende Erkrankungen wie maligne Neoplasien, unbehandelte endokrine Ursachen, chronische Erkrankungen, die sich durch einen postoperativen katabolen Stoffwechsel verschlechtern.
    • Schwangerschaft
    • Fehlende Compliance
    • Instabile psychopathologische Zustände, unbehandelte Bulimia nervosa, aktive Substanzabhängigkeit
    • Erkrankungen des Magens und des Duodenums
    • Da Blutungen im Restmagen nicht endoskopisch behandelt werden können, besteht eine Kontraindikation für Patienten
      • mit einer lebenslangen Medikation zur Blutverdünnung (Marcumar oder ASS)
      • mit chronischem Schmerzmittelbedarf (ulzerogen)

     

    • Keine Kontraindikationen stellen dar:
    • Höheres Lebensalter (≥ 65 Jahre) [18]
    • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa [19]
    • Bestehender Kinderwunsch 
    • Typ 1 Diabetes 
  • Präoperative Diagnostik

    Eine präoperative Gastroskopie sollte vor allen bariatrischen Eingriffe erfolgen, um relevante Erkrankungen der Speiseröhre oder des Magens, deren Inzidenz bei Adipositas erhöht sind, auszuschließen.

    Folgende Erkrankungen sollten beachtet und vor der Operation abgeklärt und behandelt werden:

    • Reflux
    • erosive Gastritis
    • Helicobacter-pylori-Infektionen 
    • Barret-Ösophagus 
    • Ösophaguskarzinom 
    • Magentumoren 
    • Ulzera ventricui et duodeni.

    Die Risikoevaluierung hat in der Chirurgie bei Adipositas einen hohen Stellenwert. Sie umfasst neben der Standarddiagnostik (EKG, Röntgen-Thorax, Labor) immer eine Lungenfunktionsprüfung und eine Erhebung des Ernährungsstatus. 

    Die Routinepolysomnografie gehört in US-Kliniken zum Standard, da dort zwischen 77 und 88 % der Patienten eine Schlafapnoe aufweisen.

  • Spezielle Vorbereitung

    Die Vorbereitung des Patienten beginnt bereits vor stationärer Aufnahme mit physischer Konditionierung: Rauchverbot, flüssige Diät mindestens 2 Tage vor Aufnahme (ideal 2 Wochen) und Einstellung von Medikationen, die das Risiko erhöhen können (Metformin, orale Antikoagulantien etc.).
    Allgemeine hygienische Anforderungen in der Vorbereitung unterscheiden sich nicht wesentlich von anderen Eingriffen. Intertriginöse Hautfaltenaffektionen und akut-entzündliche Ulcera cruris oder diabetisch bedingte Veränderungen der unteren Extremität sind besonders zu beachten. Die medikamentöse Thromboseprophylaxe setzt am Operationstag ein und wird nach Körpergewicht dosiert.

  • Aufklärung

    Die Aufklärung muss besonders umfassend erfolgen, da es sich um einen elektiven Eingriff handelt. Hierzu gehören neben der Erfassung der allgemeinen Operationsrisiken bei Laparoskopie und der Konversion zur Laparotomie das Aufzeigen der speziellen Risiken. Dargelegt werden sollten die intraoperativen Risiken, die Kurz- und Langzeitfolgen, bis hin zur Transfusion und das Mortalitätsrisiko. 

    Generell handelt es sich um einen großen Eingriff mit vielen Komplikationsmöglichkeiten, auch wenn der Zugang nur minimal-invasiv (Bauchspiegelung) ist.

    Allgemeine Komplikationen: 

    • Infektion (einschließlich Hepatitis) insbesondere Bluttransfusionen und Transfusionen von Blutbestandteilen
    • Thrombosen und Embolien, 
    • Blutungen mit Notwendigkeit von Bluttransfusionen
    • Wundheilungsstörungen
    • Nervenverletzungen
    • Haut- und Gewebsschädigungen durch elektrischen Strom, Hitze und/oder Desinfektionsmittel. Diese Schäden sind selten und bilden sich meist von selbst zurück. 
    • Allergien und Überempfindlichkeiten (z. B. auf Medikamente, Desinfektionsmittel, Latex) 
    • Verletzungen des Rachens und der Speiseröhre beim Einführen der Magensonde 
    • Verletzungen von Harnröhre und Blase durch Einlegen eines Harnblasenkatheters 
    • Lagerungsschäden an Nerven oder Weichteilen mit Empfindlichkeitsstörungen und sehr selten Lähmungen der Arme und Beine. Das Risiko ist bei extremem Übergewicht erheblich höher als bei Normalgewichtigen. 
    • Durch das Einblasen von Gas bei laparoskopischen Operation kann es zu einem Druckgefühl und Schulterschmerzen kommen. Diese klingen ebenso wie ein Knistern der Haut rasch ab. Dringt das Gas in den Rippenfellraum ein (Pneumothorax), kann es erforderlich werden, eine Drainage in die Brusthöhle einzulegen.
    • Ein Taubheitsgefühl der Haut im Bereich der Operationsnarben kann zurückbleiben.
    • Bei manchen Patienten reagiert die Haut aufgrund von Wundheilungsstörungen oder entsprechender Veranlagung mit überschießender Narbenbildung (Keloid), solche Narben können schmerzhaft sein und ästhetisch stören.

    Spezielle Komplikationen:

    • Die Methode des Schlauchmagens ist eine nicht umkehrbare Operation, bei der der Großteil des Magens endgültig entfernt wird. Durch die Naht am Schlauchmagen sind Komplikationen wie Undichtigkeit oder Fistelbildung möglich.
      • In einem noch nicht abschätzbaren Prozentsatz wird eine Umwandlungs- oder ReDo-Operation erforderlich (Therapieversagen, therapieresistenter Reflux).
      • Bei Undichtigkeiten (Leckagen) der Klammernähte kann es zu Bauchfellentzündung mit der Notwendigkeit der erneuten Operation kommen. 
      • Verletzung des Magens, der Speiseröhre und anderer Organe wie Milz und Pankreas sind möglich.
      • Bei einer Milzverletzung muss das Organ möglicherweise auch entfernt werden, wodurch später eine Infektanfälligkeit resultieren kann. 
      • Ein Verfahrenswechsel (von laparoskopischer Operation auf offene Operation) ist möglich, wenn Komplikationen auftreten oder eine Fortführung der videoendoskopischen Operation mit einem zu hohen Risiko verbunden ist, die Entscheidung obliegt dem Operateur.
      • Vor-Operationen im Bauchraum erhöhen das operative Risiko und erhöhen den Schwierigkeitsgrad. Insbesondere Voroperationen im linken Oberbauch (Magen, Zwerchfellbruch, ...) erschweren den Eingriff.
      • Manchmal kommt es nach einer Operation mittels Bauchschnitt zu einem Narbenbruch (Hernie), der meist operativ verschlossen werden muss. Dies kann bei laparoskopischen Operationen auch im Bereich eines Trokars auftreten. 
      • Bricht nach einer offenen Operation die Bauchnaht in ihrer ganzen Länge auf (Platzbauch), ist eine erneute Operation unumgänglich. 
      • Der Erfolg der Behandlung und die Vermeidung von Komplikationen hängen von der Mitarbeit des Patienten ab. Es besteht die Notwendigkeit der Einhaltung von Essgewohnheiten und Nachuntersuchungen. Bei Nichteinhaltung der vorgegebenen Regeln kann es zu Problemen kommen und der Gewichtsverlust geringer ausfallen. 
  • Anästhesie

    Da es sich beim Schlauchmagen um ein Verfahren handelt, dass ausschließlich mittels einer Laparoskopie oder Laparotomie durchgeführt werden kann, muss für die Operation eine Intubationsnarkose oder eine Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum gewählt werden.
    Prinzipiell muss eine endoskopisch assistierte Intubation bei Adipositaspatienten möglich sein. Videolaryngoskopie erleichtert die Intubation wesentlich.

    Ileuslagerung:
    Während der gesamten Operationszeit ist eine maximale Relaxation erforderlich, um in dem ohnehin durch abdominales und viszerales Fett eingeengten Operationsgebiet einen maximalen Aktionsradius zu schaffen. Darüber hinaus ist für den Anästhesisten zu beachten, dass es in Anti-Trendelenburg-Lagerung eventuell zu erhöhten Beatmungsdrücken kommen kann die  ggfs. eine PEEP-Beatmung notwendig machen.

    Zentral-venöser Katheter:
    Individuell, in High-Volume-Centern kann in der Regel auf die Anlage eines ZVK verzichtet werden, da die Anlage eines ZVK bei extremer Adipositas eine eigene Morbidität aufweist. In Zentren mit geringer OP-Frequenz und längeren Operationszeiten ist ein ZVK hingegen empfehlenswert. Des Weiteren stellt ein zentraler Venenkatheter postoperativ  einen sicheren Zugang bei der meist schlechten peripheren venösen Situation der Patienten für die kritischen ersten 24-48 Stunden dar.
    Dieser ZVK kann auch „peripher“ in den Vv. brachialis oder radialis platziert werden, um das Pneumothorax-Risiko zu vermeiden.

    Magensonde:
    Eine Magensonde (Kalibrierungssonde) muss während des Eingriffs gelegt werden und nach Anweisung des Chirurgen bei der Anlage des Schlauchmagens bewegt werden. Nach Resektion des Magens ist eine Dichtigkeitsprüfung mit Methylenblau vorzunehmen. Auch hier ist die enge Koordination mit dem Operateur von Nöten. In der Regel kann die Magensonde nach der Dichtigkeitsprüfung vorsichtig entfernt werden. 

  • Lagerung

    Paid content (image)

    Der Patient wird in Anti-Trendelenburg-Position auf dem für das Gewicht des Patienten zugelassenen Operationstisch gelagert. Diese Tische sollten auch Seitenerweiterungen für sehr breite Patienten aufweisen. Die Videomonitore werden über den Schultern des Patienten links und rechts aufgestellt. Beide Arme werden ausgelagert. Die Beine sind gespreizt.

  • OP-Setup

    Paid content (image)

    Die Position des Operateurs ist zwischen den abgespreizten Beinen des Patienten. Es wird ein Kamerassistent benötigt, der auf der linken Seite des Patienten steht. Ein pneumatischer Leberretraktor an der rechten Seite des Patienten hält den linken Leberlappen konstant nach oben. Die instrumentierende Schwester steht an der linken Seite des Operateurs.

  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

    • ein laparoskopisches Grundsieb
    • Optiktrokar (im Beispiel Xcel-Trokar)
    • ein 5 mm Trokar
    • drei 12 mm Trokare 
    • Versiegelnde blutstillende Systeme zur Präparation und Gewebedurchtrennung auf Ultraschall- oder elektrothermal-bipolarer Basis
    • ein HF-Gerät
    • laparoskopische Klammernahtgeräte/ Echelon 60 mm (Magazine grün bis blau)
    • atraumatische Darm-Fasszangen 
    • laparoskopischer Nadelhalter
    • Kalibirierungssonde 32 French
    • die Verwendung einer 30° Optik ist zu empfehlen
    • Hoch-Volumen-Insufflatoren
    • Haltearm für Leberretraktor
  • Postoperative Behandlung

    Postoperative Analgesie: 

    Intravenös applizierte Standardmedikamente, die kein ulzerogenes Potential in sich tragen, sind in der Regel ausreichend.
    Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
    Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

    Medizinische Nachbehandlung:

    • Die nasogastrale Sonde wird intraoperativ entfernt. Es erfolgt keine routinemäßige Röntgenuntersuchung. 
    • Vitamin-Supplementation: Der normale Verdauungsweg bleibt bei diesem Eingriff erhalten, weshalb eine Mangelversorgung an Vitaminen und Mineralien sehr selten ist. Da es durch den Schlauchmagen jedoch meist zu massivem Gewichtsverlust in sehr kurzer Zeit kommt, ist eine Einnahme von Vitaminen und Mineralien in Absprache mit einem Arzt dennoch empfohlen. Evtl. muss Vitamin B12  über Injektionen (intramuskulär oder als Kurzinfusion) zugeführt werden, wenn nicht mehr genügend „intrinsic factor“ gebildet wird .
    • Bei der Ernährung mit hochkalorischen Nahrungsmitteln oder Flüssigkeiten ist keine Gewichtsreduktion möglich. Daher ist eine strenge Einhaltung der empfohlenen Ernährung für einen angemessenen Gewichtsverlust essentiell. Eine gute Ernährungsberatung, auch begleitend nach dem Eingriff, ist für den Patienten dringend anzuraten.
    • PPI für 2 Wochen; in der Nachsorge des SG sollte ein besonderes Augenmerk auf eine Refluxerkrankung gelegt werden, da potenziell mit der Ausbildung einer Barrett-Mukosa zu rechnen ist.
    • Sport: Motivation zu anhaltender Bewegung optimiert den Gewichtsverlust und stabilisiert ihn langfristig. Laufen, Fahrradfahren oder Aerobic sollte für mindestens 30 Minuten 5mal in der Woche erfolgen. Wenn keine Wundheilungsstörungen bestehen, kann auch ein muskelaufbauendes Gewichtstraining für den Oberkörper nach der 6. postoperativen Woche empfohlen werden. 
    • Kontrolluntersuchungen: Alle Patienten werden während des ersten Jahres in 3monatlichen Abständen einer Kontrolluntersuchung unterzogen, damit ein angemessenes diätetisches und sportliches Verhalten überprüft werden kann. Danach mindestens einmal jährlich auf unbestimmte Zeit, um Fehl- und Mangelernährung frühzeitig zu erkennen und dieser entgegen wirken zu können. Eine kontinuierliche Begleitung durch einen Ernährungsspezialisten zur Vermeidung eines Vitamin-, Mineralstoff- und Proteinmangels oder auch Flüssigkeitsdefizits ist sinnvoll.
    • Plastisch-ästhetische Korrektureingriffe 

    Thromboseprophylaxe: 

    Venöse Thromboembolien mit konsekutiven Lungenembolien stellen ein hohes perioperatives Risiko dar, insbesondere für die Kombination von Adipositas mit einem größeren bauchchirurgischen Eingriff.

    Trotz Einstufung in ein mittleres Thromboserisiko in den aktuellen Leitlinien, gehen die meisten Zentren hier von einem hohen Risiko aus.

    Die NICE Guidelines von 2010 sprechen folgende Empfehlungen aus:

    • Jeder bariatrische Patient ohne erhöhtes Blutungsrisisko sollte eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin in gewichtsadaptierter Dosierung erhalten. Dabei wird ein 1,8% höheres Blutungsrisiko unter Thromboseprophylaxe angegeben.
    • Eine mechanische Thromboseprophylaxe mittels Antithrombosestrümpfen sollte ab Aufnahme begonnen werden. Eine pneumatische Kompression intraoperativ wird empfohlen.
    • Die Thromboseprophylaxe sollte fortgeführt werden, bis keine relevante Immobilität mehr besteht, in der Regel bis zum 5. bis 7. postop. Tag.

    Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
    Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

    Mobilisation: 

    Beginn noch am Abend der OP; zunehmende Mobilisierung ist erwünscht, jedoch sollte das Heben von Gegenständen über ca. 3 kg bis 6 Wochen postoperativ vermieden werden.

    Krankengymnastik: 

    Ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe

    Kostaufbau: 

    In den ersten beiden Wochen nach der Operation darf der Patient nur flüssige Nahrung zu sich nehmen. Anschließend erfolgt der langsame Umstieg auf zunächst breiige und dann leichte Kost idealerweise unter Aufsicht einer Ernährungsberatung. Langfristig wird die tägliche Nahrungszufuhr  auf etwa fünf bis sieben kleinere Mahlzeiten pro Tag verteilt.

    Stuhlregulierung: 

    Da der normale Verdauungstrakt erhalten bleibt, sind bis auf ein leichtes Abführmittel ab dem 3. postoperativen Tag keine weiteren Maßnahmen erforderlich.

    Arbeitsunfähigkeit: Entlassung am 2. postoperativen Tag möglich, sofern die Trinkmenge ausreicht.

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

payment

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

payment

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Jahr, jährlich kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

98,00 € inkl. MwSt.

(Sie sparen mehr als 20,00 Euro gegenüber der Monatsmitgliedschaft)

payment

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Trokarplatzierung

    Paid content (image)

    Die Position des Kameratrokars ist im linken Oberbauch. Auf eine Mindestentfernung zum Xyhoid von 15 cm sollte geachtet werden.

    Zwei weitere 12mm Trokare werden epigastrisch median und unterhalb des re Rippenboigens platziert. Ein 5mm Trokar wird hochepigastrisch median eingebracht.

  • Mobilisierung der großen Kurvatur I; Skelettierung nach distal:

    Paid content (video)

    Die Skelettierung der großen Magenkurvatur erfolgt, in dem das Ligamentum gastrocolicum magenwandnah unter Erhalt der Arteriae gastroepiploicae durchtrennt wird. Die Präparation erfolgt mit dem Ultracision und beginnt im Bereich des unteren Magencorpus zunächst nach distal und endet 3-5cm vor dem Pylorus. Dabei wird die Bursa omentalis eröffnet und Verklebungen zum Pankreas gelöst.

  • Mobilisierung der großen Kurvatur II; Skelettierung nach proximal:

    Paid content (video)

    Die gesamte große Magenkurvatur wird so gelöst. Die Verbindung zur Milz, das Ligamentum gastrosplenicum wird durchtrennt und die Vasa gastrica brevia mit Clips versorgt. Die Skelettierung sollte bis zum His-Winkel erfolgen.

    Bemerkung: Darstellung des His-Winkels mit dem linken Zwerchfellschenkel, um eine Hiatushernie  mit ins Mediastinum dislozierten Magenanteilen auszuschließen.

  • Platzierung der Kalibrierungssonde:

    Paid content (video)

    Nun wird eine 32 French Kalibrierungssonde transoral in den Magen eingebracht und mit Fasszangen an die kleine Kurvatur platziert. 

    Bemerkung 1: Durch diese Maßnahme sollen Stenosen bzw. ein zu weiter Magenschlauch vermieden werden.

    Bemerkung 2: Sonden < 34 French werden mit einer mit höheren Fistelrate assoziiert. Allerdings erreicht man mit einem schmäleren Magenschlauch eine  bessere Restriktion und damit einen sicheren Therapieerfolg.

    Bemerkung 3: Charrière (Ch) ist ein Maß für den Außendurchmesser von Sonden/ Kanülen etc.  Drei Charrière entsprechen dabei genau einem Millimeter (1 Ch = 1/3 mm). Namensgeber war Joseph-Frédéric-Benoît Charrière. Im englischen Sprachraum wird die Größe (wegen der französischen Herkunft) vereinfacht als French (Fr) bezeichnet.

  • Klammernaht entlang des Bougies

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Vom Antrum beginnend ca. 3-5 cm proximal des Pylorus wird mit einem 60mm Echelon (Klammernahtinstrument) der großkurvaturseitige Magenanteil entlang der immer frei beweglichen Sonde reseziert. Diese Resektion erfolgt nach proximal unter vollständiger Abtrennung des Fundus, wobei die eingesetzten Magazine verschiedene Gewebestärken aufweisen (grün im Antrumbereich über gold/gelb bis zu blau an der proximalen Magenwand).

    Bemerkung 1: Gemessen ab dem Pylorus sollen 3-5 cm Antrum zum Erhalt einer ungestörten Magenentleerung nicht entfernt werden.

    Bemerkung 2: Die Resektion sollte stufenlos erfolgen, um Stenosen oder spätere Ausbildung von Pseudodivertikeln zu vermeiden.

  • Präparatebergung

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Nach der Dichtigkeitsprobe mit Methylenblau (nicht dargestellt) wird das Magenresektat im Bauchraum in einen Beutel verbracht und über eine erweiterte Trokarinzision (median, oberhalb des Bauchnabels) herausgezogen.

    Bemerkung: Es erfolgt noch intraoperativ eine ex-situ Volumenmessung. Das Resektat sollte ein Füllungsvolumen von mindestens 500 ml haben.

  • Proximale Übernähung

    Paid content (video)

    Da der proximale Bereich der Klammernahtreihe besonders Insuffizienz gefährdet ist, erfolgt hier eine fortlaufende invertierende Naht mit einem monofilen Faden.

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

payment

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

payment

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Jahr, jährlich kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

98,00 € inkl. MwSt.

(Sie sparen mehr als 20,00 Euro gegenüber der Monatsmitgliedschaft)

payment

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Intraoperative Komplikationen

    Allgemeine Risiken durch Anlage des Pneumoperitoneums und ggf. einer Adhäsiolyse: Verletzungen von Gefäßen und Hohlorganen beim blinden Einstich mit der Veress-Nadel aber auch beim Sichttrokar möglich. Bei voroperierten Patienten ist allerdings dem Sichttrokar der Vorzug zu geben.

    Bei der Adhäsiolyse muss eine thermische Schädigung der Darmwand beachtet und sicher ausgeschlossen werden. Falls laparoskopisch keine Übersicht gelingt, sofortige offene Operation.

    Weitere Arbeitstrokare grundsätzlich unter Sicht platzieren, um intraabdominelle Verletzungen zu vermeiden.

    Blutungen:

    • Epigastrischen Gefäße sollten beachtet werden, Blutungen aus den Trokareinstichstellen werden vorzugsweise mit U-Nähten unter Verwendung von Nahthilfen zum Faszienverschluss versorgt.
    • Blutungen aus der Klammernaht -> Umstechung oder Clip
    • Blutungen aus retroperitonealen Gefäßen (V.cava oder Aorta)
    • Blutungen aus dem Omentum       
    • Falls laparoskopisch keine Übersicht gelingt, sofortige offene Operation. Das Verletzungsrisiko der retroperitonealen Gefäße ist durch Adhäsionen erhöht.

    Verletzung von Nachbarorganen: 

    • Milz: Kompression, Hämostyptika, thermische Verfahren, als Ultima Ratio -> Splenektomie
    • Parenchymeinrisse der Leber durch den Retraktor -> Blutstillung mit monopolarem Strom, Kompression, Hämostyptika
    • Verletzung des Pankreas -> Übernähung, Zieldrainage
    • Verletzung des Ösophagus durch die großkalibrige Magensonde
      Endoskopisches Vorgehen: Endo-Clips in Kombination mit Unterspritzung von Epinephrin ggf. gezielte Umstechung 
  • Postoperative Komplikationen

    Die häufigsten Komplikationen beim Schlauchmagen sind Fisteln der Klammernaht, (Nach-)Blutungen und Abszesse.

    Nachblutung (bis 8%):

    Extra- und intraluminale Blutungsquellen sind möglich. 

    Symptome: Hb-Abfall, Hypotension, Tachykardie, freie Flüssigkeit, Hämatemesis, Meläna

    Ursachen: Nachblutungen aus der Klammernahtreihe sind die häufigste Blutungsursache -> laparoskopische Blutstillung durch Umstechung oder Clips, ggf. Nachresektion der Klammernahtreihe.  

    Ob sie sich Blutungen aus den Klammernahtreihen durch Verwendung von Klammernahtverstärkungen vermeiden lassen, wird kontrovers diskutiert.

    Weitere Blutungsmöglichkeiten sind die großkurvaturseitig abgesetzten Äste der gastroepiploischen Gefäße bzw. die Brevisgefäße oder Milzeinrisse.

    Im Gegensatz zum Magenbypass sind alle endoluminalen Blutungsquellen potenziell endoskopisch zu erreichen wie z.B. eine Ulzeration des Schlauchmagens.

    Falls die Blutung endoskopisch nicht zu stillen ist -> Re-Laparoskopie. Falls laparoskopisch keine Übersicht gelingt, sofortige offene Operation. 

    Alternative bei nicht einspiegelbarer Blutungsquelle: CT mit i.v. Kontrast, bei geeigneter Lokalisation interventionell radiologisches Coiling.

    Klammernahtinsuffizienz(bis 5,1%):

    Bei Patienten mit morbider Adipositas stellt diese Komplikation eine besondere Gefährdung dar, die mit einer hohen Letalität verbunden ist. 

    Frühleckagen:

    • Klinische Zeichen: Tachykardie, abdominelle Schmerzen, Hypotonie, erhöhte Entzündungswerte, Fieber, neu aufgetretene Schulterschmerzen.
    • Tachykardie ist oftmals das einzige Symptom. Jede Tachykardie (HF > 120) ist Anlass, eine Relaparoskopie/Relaparotomie in Erwägung zu ziehen. 
    • Eine sofortige Relaparoskopie nach laparoskopischen Erstoperationen hat eine gute Erfolgsaussicht. Suffiziente Drainage perigastraler Flüssigkeitsansammlungen, bei proximaler Lokalisation lokale Spülung und Anlage einer Zieldrainage, bei distaler Lage zusätzlich Übernähung des Insuffizienzpunktes.
    • Alternativ Drainage perigastraler Flüssigkeitsansammlungen radiologisch interventionell.
    • Eine Antibiotische Therapie ist obligat.
    • Spätleckagen (Fisteln und Abszesse)(1-3%):
    • (> 8 Tage) am häufigsten (73%), meist erst nach der Entlassung des Patienten oft in Form von Fisteln oder Abszessen. Chronische Fisteln treten meist simultan mit Stenosen, die durch einen erhöhten intragastralen Druck die Fisteln unterhalten, auf.
    • 90% der Leckagen treten im proximalen Anteil der Klammernahtreihe auf.

    Endoskopische Techniken werden bei gleichzeitiger Drainage eines extraluminalen Verhaltes favorisiert.

    • Stenteinlage: langer gecoverter Stent, maximale Behandlungsdauer 6 Wochen.
    • OTS-Clips „over the scope clip“: Nur bei kleinen gut sichtbaren Defekten, eine aktive Explantation des Clips ist nicht möglich.
    • Endoluminale Vakuumsysteme (Esosponge), dabei wird der Polyurethanschwamm direkt in die hinter der Schlauchmageninsuffizienz liegende Abszesshöhle gelegt.

    Bei weit proximal gelegenen therapieresistenten Leckagen operative Umwandlung in einen Roux-Y-Magenbypass und damit Umwandlung eines Hochdrucksystems in ein Niederdrucksystem.

    Ultima Ratio: Gastrektomiemit hoher Letalität

    Strikturen/Stenosen (2,1%):

    Überwiegend im Bereich der Incisura angularis (88%) und am gastroösophagealen Übergang (12%).

    Ursachen: Torsion der Klammernaht, Kaliber des Schlundrohres < 40 Fr, abgeheilte Ulzera, narbig abgeheilte Insuffizienz/Fistel

    Therapie: 

    • Bei kurzstreckigen proximalen Stenosen endoskopische Ballondilatation
    • Implantation eines selbstexpandierenden Stents; regelmäßige Lagekontrolle bei Migrationsgefahr
    • Umwandlung in einen Roux-Y-Magenbypass bei langstreckigen Stenosen

    Ulzera: 

    selten i.G. zum Magen-Bypass. Eine präoperativ bekannte Ulkusanamnese verlangt eine subtile Abkärung (Heliobacter pylori, Gastrin), um postoperative Anastomosenulzera zu verhindern. Ulzera können zur Perforation und Penetration führen.

    • Risikofaktoren/Ursachen: FK reaktionen, Mikroinsuffizienzen, lokale Ischämien, peptische Läsionen bei erhöhter Säureproduktion im Schlauchmagen, unbehandelte Helicobacter-Infektionen, Nikotinabusus, Herpesinfektion und NSAR-Abusus. 
    • Können normalerweise medikamentös zur Abheilung gebracht werden. Allgemeine Ulkusbehandlung mit Abstellung der Risikofaktoren Nikotin und NSAR, medikamentöse Therapie mit PPI.
    • Sollten Blutungen auftreten, gelten die gängigen endoskopischen Behandlungstechniken.
    • Das perforierte Ulkus stellt eine Notfallindiaktion dar und wird übernäht und drainiert.
    • Das unbehandelte Ulkus kann zu Stenosen und Dysphagie führen.
    • Therapierefraktäre Ulzera stellen eine Indikation zur operativen Revision dar.

    Dumping-Syndrom (33-45%):

    Durch den Pyloruserhalt ist die Gefahr geringer als beim Magenbypass.

    Das Dumping Syndrom ist ein Symptomenkomplex, der physiologisch durch eine Sturzentleerung des Magens mit konsekutiv rascher Exposition des Dünndarms mit unverdauter Nahrung entsteht.

    Die Graduierung des Dumpings-Syndroms reicht von leichtgradigen gastrointestinalen Symptomen  über vasomotorische Störungen bis hin zu schweren therapierefraktären Hypoglykämien.

    Das Frühdumping (10-30 min nach Nahrungsaufnahme) führt zu einem unphysiologischen hohen Einstrom von interstitieller Flüssigkeit in das Darmlumen durch den hyperosmolaren Speisebrei mit Dehnung der Darmwand und vasomotorischen Störungen.

    Das Spätdumping (1-3h nach Nahrungsaufnahme) entsteht durch eine zu rasche Resorption von wasserlöslichen Kohlehydraten mit zunächst Hypergykämie gefolgt von einer gegenregulatorischen  oft überschießenden Insulinantwort mit Hypoglykämie und den dafür typischen Symptomen. 

    Therapie:

    • Diätetische Maßnahmen
    • Medikamentös: Arcabose, Somatostatinanaloga z.B. Octreotid 3-4-mal täglich 50-100 mikrogr s.c.
    • Chirurgische Maßnahmen wie Pankreasresektion therapierefraktären Einzelfälle vorbehalten.

    Therapieversagen/Nichterreichen des Therapieziels: inadäquate Gewichtsabnahme/neuerliche Gewichtszunahme (BMI >35 kg/m2)

    Therapie:

    Viele Möglichkeiten von der erneuten Schlauchmagenbildung bei Dilatation des Sleeve durch erneute tangentiale Magenresektion zur Wiederherstellung der Restriktion bis hin zur Umwandlung in alle Bypass-Typen.

    Reflux: 

    Beim SG relevante Raten einer De-novo-Refluxerkrankung bzw. Verschlechterung einer vorbestehenden, kann eine Umwandlungs- bzw. ReDo-Operation notwendig machen.

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

payment

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

payment

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Jahr, jährlich kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

98,00 € inkl. MwSt.

(Sie sparen mehr als 20,00 Euro gegenüber der Monatsmitgliedschaft)

payment

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Zusammenfassung der Literatur

    Definitionen

    Unter Adipositaschirurgie versteht man operative Eingriffe, durch die über eine nachhaltige Gewichtsreduktion eine Verbesserung der Komorbiditäten bzw. deren Prophylaxe und eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden soll. Haben die operativen Eingriffe das primäre Ziel, die glykämische Stoffwechsellage bei vorbestehendem Diabetes mellitus Typ 2 zu verbessern, spricht man von  metabolischer Chirurgie.

    Die Klassifikation der Adipositas nach WHO beruht auf dem Body Mass Index (BMI): Körpergewicht dividiert durch Körpergröße im Quadrat (kg/m²). Für Europäer teilt man die Adipositas ein in

    • Grad I (BMI 30–34,9 kg/m²
    • Grad II (BMI 35–39,9 kg/m²
    • Grad III (BMI ≥40 kg/m²

    Adipositas ist multifaktoriell bedingt; letztlich führt eine positive Energiebilanz zu einer Speicherung übermäßig zugeführter Energie hauptsächlich in das Fettgewebe und die Leber. Eine Gewichtsreduktion geht u.a. mit einer Verbesserung von Insulin-Resistenz, Blutzucker, Blutdruck, Blutfetten, gastroösophagealem Reflux, Harninkontinenz, Gonarthrose, Wirbelsäulenbeschwerden, Intertrigo, Infertilität, obstruktivem Schlaf-Apnoe-Syndrom, Asthma und einer Verminderung des Risikos für bestimmte Krebserkrankungen einher.

    Indikationen für Adipositas- bzw. metabolische Chirurgie

    Eine nachhaltige Gewichtsreduktion zur Besserung von Komorbiditäten und der Lebensqualität sind bei höhergradiger Adipositas durch eine Ernährungs-, Bewegungs-, Verhaltens- und Pharmakotherapie allein oder in Kombination möglich, werden aber häufig nicht erreicht [1 - 4]. Im Vergleich zu den konservativen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion allein oder in Kombination ist eine chirurgische Therapie wesentlich effektiver und erreicht in der Regel das angestrebte Therapieziel [5 - 12].

    Die Indikation für einen adipositaschirurgischen Eingriff ist unter folgenden Bedingungen gegeben [13 - 16]:

    1. BMI ≥ 40 kg/m² ohne Begleiterkrankungen und ohne Kontraindikationen nach Erschöpfung der konservativen Therapie.

    2. BMI ≥ 35 kg/m² mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Hyperlipidämie, arterieller Hypertonus, Nephropathie, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, Adipositas-Hypoventilationssyndrom, Pickwick Syndrom, nicht alkoholische Fettleber oder nicht alkoholische Fettleberhepatitis, gastroösophageale Refluxerkrankung, Asthma, chronisch venöse Insuffizienz, Harninkontinenz, immobilisierende Gelenkerkrankung, Einschränkungen der Fertilität oder polyzystisches Ovarialsyndrom.

    3. Primärindikation zu einem adipositaschirurgischen Eingriff ohne vorangegangenen konservativen Therapieversuch, wenn eine der folgenden Bedingungen gegeben ist:   

    • BMI ≥ 50 kg/m²
    • Konservativer Therapieversuch wird durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgsversprechend bzw. aussichtslos eingestuft.
    • Bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben.

    Eine Primärindikation im Sinne der metabolischen Chirurgie kann gestellt werden bei BMI ≥ 40 kg/m² und koexistierendem Diabetes mellitus Typ 2, wenn als Behandlungsziel die Besserung der glykämischen Stoffwechsellage mehr im Vordergrund steht als die Gewichtsreduktion. Zur Stellung der Operationsindikation ist bei diesen Patienten der Nachweis einer ausgeschöpften konservativen Therapie im Sinne der Adipositaschirurgie nicht erforderlich [17, American Diabetes Association 2017].

    Kontraindikationen für Adipositas- bzw. metabolische Chirurgie

    Bei folgenden Erkrankungen und Zuständen gilt die Adipositas- bzw. metabolische Chirurgie - trotz aktuell fehlender Evidenz -  als kontraindiziert:

    1. Instabile psychopathologische Zustände, unbehandelte Bulimia nervosa, aktive Substanzabhängigkeit.

    2. Konsumierende Grunderkrankungen, maligne Neoplasien, unbehandelte endokrine Ursachen, chronische Erkrankungen, die sich durch einen postoperativen katabolen Stoffwechsel verschlechtern.

    3. Vorliegende oder unmittelbar geplante Schwangerschaft.

    Können die genannten Erkrankungen und Zustände erfolgreich behandelt werden, sollte eine Re-Evaluation erfolgen.

    Keine Kontraindikationen stellen dar:

    • höheres Lebensalter (≥ 65 Jahre) [18]
    • chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa [19]
    • bestehender Kinderwunsch [20]
    • Typ 1 Diabetes [21]

     

    Operative Verfahren

    Zu den effektiven operativen Verfahren zur Therapie der Adipositas und ihrer Komorbiditäten gehören:

    • Schlauchmagenbildung („Sleeve-Gastrektomie“, SG)
    • proximaler Roux-en-Y Magenbypass (pRYGB)
    • Omega-Loop-Magenbypass (MGB)
    • biliopankreatische Diversion mit/ohne Duodenal Switch ( BPD bzw. BPD-DS)

    Ein für alle Patienten pauschal zu empfehlendes Operationsverfahren existiert nicht, vielmehr sollte sich die Verfahrenswahl individuell an den medizinischen, psychosozialen und allgemeinen Lebensumständen des Patienten orientieren [22].  Die aktuelle Evidenz erlaubt keine Definition eines operativen “Goldstandards” als Primäreingriff in der Adipositas-  und der metabolischen Chirurgie.

    Bei Patienten mit Extremformen der Adipositas (BMI > 50 kg/m²) und/oder erheblicher Komorbidität können Stufenkonzepte erwogen werden, z. B. zunächst Sleeve-Gastrektomie, dann Magenbypass, um das perioperative Risiko zu senken [23]. Alle Eingriffe sollten idealerweise laparoskopisch durchgeführt werden.

    1. Schlauchmagen („Sleeve-Gastrektomie“, SG)

    Die SG wurde initial bei der biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch (BPD-DS) zur zusätzlichen Nahrungsrestriktion und zur Ulkusprophylaxe etabliert. Mittlerweile hat sie sich als eigenständiges OP-Verfahren durchgesetzt. Erstmals beschrieben wurde die SG 1993 von Marceau [24]. Die SG ist auch als Erstoperation eines Stufenkonzepts bei extremer Adipositas sehr gut geeignet, da der Schlauchmagen bei Bedarf problemlos  in einen Roux-en-Y Magenbypass, einen Omega-Loop-Magenbypass oder einen postpylorischen Bypass umgewandelt werden [25] kann.

    Der Übergewichtsverlust 2 Jahre nach SG  unterscheidet sich nicht signifikant vom Gewichtsverlust nach pRYGB. Nach 5 Jahren liegt der Gewichtsverlust nach SG bei rund 50 %, die Remissionsrate des Diabetes mellitus Typ 2 bei 58 % [26 – 30].  Im Vergleich zum Magenbypass weist die SG teilweise signifikant weniger perioperative Komplikationen auf. Die Morbidität nach SG wird mit  7 - 8 % angegeben [15, 29, 31, 32, 33]. In großen Zentren liegt die Letalität bei weit unter 1 % [15]. Die häufigsten Komplikationen sind Fisteln der Klammernahtreihe, Abszesse oder Nachblutungen.

    Klare Kontraindikationen für die SG existieren aktuell nicht. Lediglich bei präoperativ nachgewiesenem symptomatischem und/oder therapierefraktärem gastroösophagealen Reflux sollte die Indikation kritisch gesehen werden [29].

    2. Proximaler Roux-en-Y Magenbypass (pRYGB)

    Der pRYGB wurde in der Vergangenheit als Goldstandard der Adipositas- bzw. metabolischen Chirurgie bezeichnet und wurde erstmals 1967 und 1969 von Mason und Ito initial mit relativ  großem Pouch-Volumen beschrieben. Heutzutage wird er in der laparoskopischen Modifikation von Wittgrove aus den 1990er Jahren mit sehr kleinem Pouch (< 15 cm ³) durchgeführt [34, 35].

    Der pRYGB bietet hinsichtlich Gewichtsreduktion und Remission eines vorbestehenden Diabetes mellitus Typ 2 sehr gute Langzeitergebnisse. In der Meta-Analyse von Chang et al. betrug die durchschnittliche Gewichtsreduktion nach pRYGB im Vergleich zu konservativ  behandelten Kontrollpersonen 14 BMI-Punkte, Yu et al. ermittelten 12,6 BMI-Punkte [36, 37]. Nach 5 Jahren ist mit einem Übergewichtsverlust von 60 - 65 % zu rechnen. Das Verfahren führt durchschnittlich in 75 % zur Remission eines vorbestehenden Typ 2 Diabetes [16, 37].  In der Meta-Analyse von Chang et al. [36] wird für den pRYGB eine Mortalität von unter 1 % angegeben, die Morbidität beträgt 21 % und die Reoperationsrate 3 %.  Der  pRYGB hat somit eine höhere postoperative Morbidität und Reoperationsrate verglichen mit dem SG, die Inzidenz schwerer Komplikationen ist vergleichbar. Bezüglich der Wirksamkeit beim T2DM ist der pRYGB der SG überlegen.

    3.  Omega-Loop-Magenbypass (MGB)

    Der Mini Gastric Bypass, kurz MGB, wurde erstmals 1997 von Rutledge durchgeführt und gilt als sicheres und effektives Verfahren in der Adipositas- bzw. metabolischen Chirurgie. Das Prinzip des MGB ist die Bildung eines langen kleinkurvaturseitigen Magen-Pouches kombiniert mit einer biliären Dünndarmschlinge, deren Länge variieren kann. Im Regelfall hat sie eine Länge vom Treitz’schen Ligament bis zur Gastrojejunostomie von 200 cm. In Abhängigkeit vom Schweregrad der Adipositas werden auch längere biliäre Schenkel (250-300 cm) gewählt. Bei starker Adipositas wird eine Länge von 250 cm, bei älteren Patienten und Vegetariern wird eine Länge von 180-200 cm und bei Typ2 Diabetikern ohne massive Adipositas eine Länge von 150 cm empfohlen.

    Die Konversionsrate vom laparoskopischen zum offenen Verfahren liegt zwischen 0 und 1,23 % [22]. Der Gewichtsverlust des MGB liegt bei einer Reduktion des BMI von 11,3 kg/m² bzw. einem Übergewichtsverlust zwischen 61 und 69 % nach 12 Monaten und 72,9 und 77 % nach 5 Jahren von  [22, 38, 39]. Für den Typ 2-Diabetes werden Remissionsraten zwischen 51 und 100 % angegeben [39]. Gewichtsverlust und Typ 2- Diabetes-Remissionsrate sind nach MGB größer als nach einem pRYGB [39].

    Die Anzahl der postoperativen Komplikationen nach MGB liegt zwischen 0-28,6 %. Am häufigsten sind Blutungen, die eine endoskopische oder operative Intervention benötigen (02, - 28,6 %), und Anastomosenulzera (1 – 14,3 %). Die Mortalitätsrate liegt bei 0 - 0,5 % [38].

    4.1  Biliopankreatische Diversion (BPD)

    Die BPD wurde in den 1970er Jahren von Scopinaro entwickelt [40, 41] und trennt ähnlich wie beim pRYGB Nahrungspassage und Verdauungssekrete unter Umgehung des Duodenums. International gilt die BPD als Standardverfahren, hat sich allerdings zahlenmäßig in Deutschland kaum durchgesetzt.

    In der Meta-Analyse von Panunzi et al. zeigte sich, dass dieses malabsorptive Operationsverfahren die höchsten Remissionsraten bei vorbestehendem Diabetes mellitus Typ 2 unter allen bariatrischen Operationsverfahren aufweist  [16]. Die Diabetes-Remission konnte bei 89 % der Patienten nach BPD, bei 77 % der Patienten nach pRYGB und bei 60 % der Patienten nach SG  erzielt werden. Ähnliche Ergebnisse wurden auch von Müller-Stich et al. und Mingrone et al. beschrieben [12, 42]. Gleiches gilt für die Übergewichtsreduktion, allerdings existieren hierzu keine hochwertigen Daten. 

    Die perioperative Mortalitätsrate wird in der  Meta-Analyse von Panunzi et al. mit 0,8 % für die BPD angegeben. Das BPD basiert überwiegend auf dem Wirkprinzip der Malabsorption mit starken Fettstühlen, was zwangsläufig zu verminderter Nährstoffresorption führt wie z. B. fettlöslichen Vitaminen. In verschiedenen Studien wurde ein signifikanter Abfall von Vitamin A und E bei bis zu 40 % der Patienten beobachtet. Vitamin D-Mangelzustände treten in bis zu 61 % der Fälle nach BPD auf, Eisen- und Ferritin-Defizite in bis zu 16 % und Zink-Defizit in 40 - 68 % [43]. In einem systematischen Review von Rodriguez-Carmona et al. Konnte nachgewiesen werden, dass die Knochendichte nach BPD erheblich abnehmen kann, was ein erhebliches Risiko für die Ausbildung von Spontanfrakturen birgt [44].

    Malabsorptive Operationsverfahren führen auch zu einer eingeschränkten Aufnahme und zu einem verminderten Wirkeffekt therapierelevanter Medikamente [45].

    Die Gesamtkomplikationsrate nach laparoskopischer biliopankreatischer Diversion beträgt bis zu 25 % (Insuffizienzen der gastralen Klammernaht, Duodenalstumpfinsuffizienzen, Narbenhernien, Strikturen der Duodenojejunostomie) [46]. In einer retrospektiven Beobachtungsstudie wurde nach BPD ein deutlich höherer Prozentsatz notwendiger postoperativer Intensivaufenthalte und orotrachealer Intubationsbehandlungen (30,5 %) als nach Magenbypass und Schlauchmagenbildung (12 %) festgestellt.  Die Mortalitätsrate betrug für die BPD 6 %, wohingegen für SG und pRYGB kein Todesfall berichtet wurde [47].

    4.2 Biliopankreatische Diversion mit Duodenal Switch (BPD-DS)

    Die BPD-DS ist eine komplexe Operation, die eine Restriktion (Schlauchmagenbildung) mit einer Malabsorption (postpylorische Roux-en-Y-Rekonstruktion) verbindet.

    Sie wurde zunächst als offene Operation 1988 von Douglas Hess durchgeführt [48]. Aufgrund der guten Ergebnisse (nachhaltige Gewichtsreduktion, hohe Remissionsrate eines vorbestehenden Typ 2 Diabetes) konnte sich der Eingriff etablieren und wurde von Michael Gagner erstmals laparoskopisch vorgenommen [49]. 

    Mittlerweile ist der BPD-DS allerdings ein weltweit eher wenig durchgeführter Eingriff und macht allenfalls 2 % aller adipositaschirurgischer bzw. metabolischer Eingriffe aus [50]. Ursächlich dürften die im Vergleich zu anderen Eingriffen  deutlich erhöhte perioperative Morbidität und Mortalität sein sowie postoperative Mangelerscheinungen, die trotz Substitution aufgrund der ausgeprägten Malabsorption in einem hohen Prozentsatz auftreten können [15, 51, 52, 53].

  • Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

  • Literatur zu diesem Thema

    1. Avenell, A.; Broom, J.; Brown, T.; Poobalan, A.; Aucott, L.; Stearns, S. et al. (2004): Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement. In: Health Technol Assess 8 (21).

    2. Burguera, B.; Jesús Tur, J.; Escudero, A.J.; Alos, M.; Pagán, A.; Cortés, B. et al. (2015): An intensive lifestyle intervention is an effective treatment of morbid obesity. The TRAMOMTANA study - A two-year randomized controlled clinical trial. In: International journal of endocrinology 2015, S. 194696

    3. Thorogood, A.; Mottillo, S.; Shimony, A.; Filion, K.B.; Joseph, L.; Genest, J. et al. (2011): Isolated aerobic exercise and weight loss. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. In: The American journal of medicine 124 (8), S. 747–755.

    4. Johns, D.J.; Hartmann-Boyce, J.; Jebb, S.A.; Aveyard, P. (2014): Diet or exercise interventions vs combined behavioral weight management programs. A systematic review and meta-analysis of direct comparisons. In: Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 114 (10), S. 1557–1568.

    5. Dixon, J. B.; Schachter, L. M.; O'Brien, P. E.; Jones, K.; Grima, M.; Lambert, G. et al. (2012): Surgical vs conventional therapy for weight loss treatment of obstructive sleep apnea:a randomized controlled trial. In: Jama 308, S. 1142–1149.

    6. Sjöström, L.; Peltonen, M.; Jacobson, P.; Sjöström, C. D.; Karason, K.; Wedel, H. et al. (2012): Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. In: Jama 307, S. 56–65.

    7. Cheng, J.; Gao, J.; Shuai, X.; Wang, G.; Tao, K. (2016): The comprehensive summary of surgical versus non-surgical treatment for obesity. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. In: Oncotarget 7 (26), S. 39216–39230.

    8. Schauer, P. R.; Kashyap, S. R.; Wolski, K.; Brethauer, S. A.; Kirwan, J. P.; Pothier, C. E. et al. (2012): Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. In: The New England journal of medicine 366, S. 1567–1576.

    9. Mingrone, G.; Panunzi, S.; Gaetano, A.; Guidone, C.; Iaconelli, A.; Nanni, G. et al. (2015): Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre,randomised controlled trial. In: Lancet (London, England) 386 (9997), S. 964–973.

    10. Courcoulas, A. P.; Belle, S. H.; Neiberg, R. H.; Pierson, S. K.; Eagleton, J. K.; Kalarchian, M. A. et al. (2015): Three-year outcomes of bariatric surgery vs lifestyle intervention for type 2 diabetes mellitus treatment: A randomized clinical trial. In: JAMA surgery 150, S. 931–940.

    11. Wu, G.-Z.; Cai, B.; Yu, F.; Fang, Z.; Fu, X.-L.; Zhou, H.-S. et al. (2016): Meta-analysis of bariatric surgery versus non-surgical treatment for type 2 diabetes mellitus. In: Oncotarget 7 (52), S. 87511–87522.

    12. Müller-Stich, B. P.; Senft, J. D.; Warschkow, R.; Kenngott, H. G.; Billeter, A. T.; Vit, G. et al. (2015): Surgical versus medical treatment of type 2 diabetes mellitus in nonseverely obese patients: A systematic review and meta-analysis. In: Annals of surgery 261 (3), S. 421–429.

    13. Mechanick, J.I.; Youdim, A.; Jones, D.B.; Timothy G.W.; Hurley, D.L.; Molly McMahon, M. et al. (2013): Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient--2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. In: Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery 9 (2), S. 159–191.

    14. Boido, A.; Ceriani, V.; Cetta, F.; Lombardi, F.; Pontiroli, A. E. (2015): Bariatric surgery and prevention of cardiovascular events and mortality in morbid obesity: Mechanisms of action and choice of surgery 25, S. 437–443.

    15. Colquitt, J. L.; Pickett, K.; Loveman, E.; Frampton, G. K. (2014): Surgery for weight loss in adults. In: The Cochrane database of systematic reviews 8, Cd003641.

    16. Panunzi, S.; Gaetano, A. de; Carnicelli, A.; Mingrone, G. (2014): Predictors of remission of diabetes mellitus in severely obese individuals undergoing bariatric surgery: do BMI or procedure choice matter? A meta-analysis. In: Annals of surgery 261, S. 459–467.

    17. Rubino, F.; Nathan, D.M.; Eckel, R.H.; Schauer, P.R.; Alberti, K.G.; Zimmet, P.Z. et al. (2016): Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes. A Joint Statement by International Diabetes Organizations. In: Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery 12 (6), S. 1144–1162.

    18. Giordano, S.; Victorzon, M. (2015): Bariatric surgery in elderly patients: A systematic review 10, S. 1627–1635.

    19. Aminian, A.; Andalib, A.; Ver, M.R.; Corcelles, R.; Schauer, P.R.; Brethauer, S.A. (2016): Outcomes of Bariatric Surgery in Patients with Inflammatory Bowel Disease. In: Obesity surgery 26 (6), S. 1186–1190.

    20. Johansson, K.; Cnattingius, S.; Naslund, I.; Roos, N.; Trolle Lagerros, Y.; Granath, F. et al. (2015): Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. In: The New England journal of medicine 372 (9), S. 814–824.

    21. Chow, A.; Switzer, N. J.; Dang, J.; Shi, X.; Gara, C.; Birch, D.W. et al. (2016): A systematic review and meta-analysis of outcomes for type 1 diabetes after bariatric surgery. In: Journal of obesity 2016, S. 6170719.

    22. Padwal, R.; Klarenbach, S.; Wiebe, N.; Birch, D.; Karmali, S.; Manns, B. et al. (2011): Bariatric surgery: A systematic review and network meta-analysis of randomized trials. In: Obesity reviews: an official journal of the International Association for the Study of Obesity 12, S. 602–621.

    23. Alexandrou, A.; Felekouras, E.; Giannopoulos, A.; Tsigris, C.; Diamantis, T. (2012): What is the actual fate of super-morbid-obese patients who undergo laparoscopic sleeve gastrectomy as the first step of a two-stage weight-reduction operative strategy? In: Obesity surgery 22 (10), S. 1623–1628.

    24. Marceau, P.; Biron, S.; Bourque, R.A.; Potvin, M.; Hould, F.S.; Simard, S. (1993): Biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy. In: Obesity surgery 3 (1), S. 29–35.

    25. Regan, J. P.; Inabnet, W. B.; Gagner, M.; Pomp, A. (2003): Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient. In: Obesity surgery 13 (6), S. 861–864.

    26. Schauer, P. R.; Bhatt, D. L.; Kirwan, J. P.; Wolski, K.; Brethauer, S. A.; Navaneethan, S. D. et al. (2014): Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes--3-year outcomes. In: The New England journal of medicine 370, S. 2002–2013.

    27. Helmio, M.; Victorzon, M.; Ovaska, J.; Leivonen, M.; Juuti, A.; Peromaa-Haavisto, P. et al. (2014a): Comparison of laparoscopic sleeve gastrectomy and gastric bypass in the treatment of morbid obesity: A prospective randomized controlled multicentre sleevepass study with 4year follow-up. In: Obesity surgery 24 (8), S. 1214.

    28. Lee, W.-J. Chong, K.; Ser, K.-H. Lee, Y.-C.; Chen, S.-C.; Chen, J.-C. et al. (2011b): Gastric bypass vs sleeve gastrectomy for type 2 diabetes mellitus. A randomized controlled trial. In: Archives of surgery (Chicago, Ill.: 1960) 146 (2), S. 143–148.

    29. Peterli, R.; Borbely, Y.; Kern, B.; Gass, M.; Peters, T.; Thurnheer, M. et al. (2013): Early results of the Swiss Multicentre Bypass or Sleeve Study (SM-BOSS): a prospective randomized trial comparing laparoscopic sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass. In: Annals of surgery 258, 690-4.

    30. Fischer, L.; Hildebrandt, C.; Bruckner, T.; Kenngott, H.; Linke, G. R.; Gehrig, T. et al. (2012): Excessive weight loss after sleeve gastrectomy: a systematic review. In: Obesity surgery 22, S. 721–731.

    31. Helmio, M.; Victorzon, M.; Ovaska, J.; Leivonen, M.; Juuti, A.; Peromaa-Haavisto, P. et al. (2014b): Comparison of short-term outcome of laparoscopic sleeve gastrectomy and gastric bypass in the treatment of morbid obesity. A prospective randomized controlled multicenter SLEEVEPASS study with 6-month follow-up. In: Scandinavian journal of surgery: SJS : official organ for the Finnish Surgical Societyand the Scandinavian Surgical Society 103 (3), S. 175–181.

    32. Osland, E.; Yunus, R. M.; Khan, S.; Alodat, T.; Memon, B.; Memon, M.A. (2016): Postoperative early major and minor complications in laparoscopic vertical sleeve gastrectomy (LVSG) versus laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) procedures. A meta-analysis and systematic review. In: Obesity surgery 26 (10), S. 2273–2284.

    33. Li, P.; Fu, P.; Chen, J.; Wang, L. H.; Wang, D. R. (2013): Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass vs. laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity and diabetes mellitus: A meta-analysis of sixteen recent studies 60, S. 132–135.

    34. Wittgrove, A. C.; Clark, G. W.; Tremblay, L. J. (1994): Laparascopic gastric bypass, Roux-enY: Preliminary report of five cases. In: Obesity surgery 4, S. 353–357.

    35. Wittgrove, A. C.; Clark, G. W. (2000): Laparoscopic Gastric Bypass, Roux en – Y 500 Patients: Technique and Results, with 3-60 month follow-up. In: Obesity surgery 10, S. 233– 239.

    36. Chang, S. H.; Stoll, C. R.; Song, J.; Varela, J. E.; Eagon, C. J.; Colditz, G. A. (2013): The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, 2003-2012. In: JAMA surgery 149, S. 275–287.

    37. Yu, J.; Zhou, X.; Li, L.; Li, S.; Tan, J.; Li, Y.; Sun, X. (2014): The long-term effects of bariatric surgery for type 2 diabetes: systematic reviewand meta-analysis of randomized and nonrandomized evidence. In: Obesity surgery 25, S. 143–158.

    38. Georgiadou, D.; Sergentanis, T. N.; Nixon, A.; Diamantis, T.; Tsigris, C.; Psaltopoulou, T. (2014): Efficacy and safety of laparoscopic mini gastric bypass. A systematic review. In: Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Societyfor Bariatric Surgery 10, S. 984–991.

    39. Quan, Y.; Huang, A.; Ye, M.; Xu, M.; Zhuang, B.; Zhang, P. et al. (2015): Efficacy of laparoscopic mini gastric bypass for obesity and type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. In: Gastroenterology Research and Practice 2015, S. 152852.

    40. Scopinaro, N.; Gianetta, E.; Civalleri, D.; Bonalumi, U.; Bacchi, V. (1979): Bilio-pancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man. In: British Journal of Surgery 66 (9), S. 618– 620.

    41. Scopinaro, N.; Gianetta, E.; Adami, G. F.; Friedman, D.; Traverso, E.; Marinari, G. M. et al. (1996): Biliopancreatic diversion for obesity at eighteen years. In: Surgery 119 (3), S. 261– 268. 

    42. Mingrone, G.; Panunzi, S.; Gaetano, A.; Guidone, C.; Iaconelli, A.; Nanni, G. et al. (2015): Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. In: Lancet (London, England) 386 (9997), S. 964–973.

    43. Ballesteros-Pomar, M.D.; González de Francisco, T.; Urioste-Fondo, A.; González-Herraez, L.; Calleja-Fernández, A.; Vidal-Casariego, A. et al. (2016): Biliopancreatic Diversion for Severe Obesity. Long-term effectiveness and nutritional complications. In: Obesity surgery 26 (1), S. 38–44.

    44. Rodriguez-Carmona, Y.; Lopez-Alavez, F. J.; Gonzalez-Garay, A. G.; Solis-Galicia, C.; Melendez, G.; Serralde-Zuniga, A. E. (2014): Bone mineral density after bariatric surgery. A systematic review. In: International journal of surgery (London, England) 12, S. 976–982.

    45. Padwal, R.; Brocks, D.; Sharma, A. M. (2009): A systematic review of drug absorption following bariatric surgery and its theoretical implications. In: Obesity reviews: an official journal of the International Association for the Study of Obesity 11, S. 41–50.

    46. Parikh, M.S.; Laker, S.; Weiner, M.; Hajiseyedjavadi, O.; Ren, C.J. (2006): Objective comparison of complications resulting from laparoscopic bariatric procedures. In: Journal of the American College of Surgeons 202 (2), S. 252–261.

    47. De La Matta-Martin, M.; Acosta-Martinez, J.; Morales-Conde, S.; Herrera-Gonzalez, A. (2012): Perioperative morbi-mortality associated with bariatric surgery. From systematic biliopancreatic diversion to a tailored laparoscopic gastric bypass or sleeve gastrectomy approach. In: Obesity surgery 22 (7), S. 1001–1007.

    48. Hess, D. S.; Hess, D. W. (1998): Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. In: Obesity surgery 8 (267-282).

    49. Ren, C. J.; Patterson, E.; Gagner, M. (2000): Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: A case series of 40 consecutive patients. In: Obesity surgery 10, S. 514–523.

    50. Buchwald, H.; Oien, D.M. (2013): Metabolic/bariatric surgery worldwide 2011. In: Obesity surgery 23 (4), S. 427–436.

    51. Hedberg, J.; Sundstrom, J.; Sundbom, M. (2014): Duodenal switch versus Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity: systematic reviewand meta-analysis of weight results, diabetes resolution and early complicationsin single-centre comparisons. In: Obesity reviews: an official journal of the International Association for the Studyof Obesity 15, S. 555–563.

    52. Aasheim, E. T.; Bjorkman, S.; Sovik, T. T.; Engstrom, M.; Hanvold, S. E.; Mala, T. et al. (2009): Vitamin status after bariatric surgery: a randomized study of gastric bypass and duodenal switch. In: The American journal of clinical nutrition 90, S. 15–22.

    53. Risstad, H.; Søvik, T. T.; Engström, M.; Aasheim, E. T.; Fagerland, M. W.; Olsén, M. F. et al. (2015): Five-year outcomes after laparoscopic gastric bypass and laparoscopic duodenal switch in patients with body mass index of 50 to 60: a randomized clinical trial. In: JAMA surgery 150 (4), S. 352–361.

  • Reviews

    McDowell K, Petrie MC, Raihan NA, Logue J. Effects of intentional weight loss in patients with obesity and heart failure: a systematic review. Obes Rev. 2018 Jul 27.

    Generali I, De Panfilis C. Personality Traits and Weight Loss Surgery Outcome. Curr Obes Rep. 2018 Jul 26.

    Parmar CD, Mahawar KK. One Anastomosis (Mini) Gastric Bypass Is Now an Established Bariatric Procedure: a Systematic Review of 12,807 Patients. Obes Surg. 2018 Jul 11.

    Dietrich A. Will laparoscopic sleeve gastrectomy continue to exist as a stand-alone procedure? : A procedure critical perspective. Chirurg. 2018 Jul 5.

    English WJ, Williams DB. Metabolic and Bariatric Surgery: An Effective Treatment Option for Obesity and Cardiovascular Disease. Prog Cardiovasc Dis. 2018 Jun 25. pii: S0033-0620(18)30121-X.

    Madruga-Neto AC, Bernardo WM, de Moura DTH, Brunaldi VO, Martins RK, Josino IR, de Moura ETH, de Souza TF, Santo MA, de Moura EGH. The Effectiveness of Endoscopic Gastroplasty for Obesity Treatment According to FDA Thresholds: Systematic Review and Meta-Analysis Based on Randomized Controlled Trials. Obes Surg. 2018 Jun 16.

    Kurian M, Kroh M, Chand B, Mikami D, Reavis K, Khaitan L. SAGES review of endoscopic and minimally invasive bariatric interventions: a review of endoscopic and non-surgical bariatric interventions. Surg Endosc. 2018 May 29.

    Wang FG, Yan WM, Yan M, Song MM. Outcomes of Mini vs Roux-en-Y gastric bypass: A meta-analysis and systematic review. Int J Surg. 2018 May 16;56:7-14

    Iannelli A, Treacy P, Sebastianelli L, Schiavo L, Martini F. Perioperative complications of sleeve gastrectomy: Review of the literature. J Minim Access Surg. 2018 May 4.

    Pucci A, Batterham RL. Mechanisms underlying the weight loss effects of RYGB and SG: similar, yet different. J Endocrinol Invest. 2018 May 5.

    Anvari M, Lemus R, Breau R. A Landscape of Bariatric Surgery in Canada: For the Treatment of Obesity, Type 2 Diabetes and Other Comorbidities in Adults. Can J Diabetes. 2017 Dec 12. pii: S1499-2671(17)30344-1.

    El Khoury L, Chouillard E, Chahine E, Saikaly E, Debs T, Kassir R. Metabolic Surgery and Diabesity: a Systematic Review. Obes Surg. 2018 Jul;28(7):2069-2077.

  • Guidelines

  • Literatursuche

    Literatursuche unter: http://www.pubmed.com