Perioperatives Management - Adrenalektomie links, laparoskopisch - Allgemein- und Viszeralchirurgie
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Indikationen
Nebennierentumoren entstehen primär und sekundär. Primäre Nebennierentumoren sind selten maligne, wobei bei den Rindentumoren eine Relation zwischen Tumorgröße und Malignomwahrscheinlichkeit besteht.
Die endoskopischen Methoden der Adrenalektomie gelten heute als Verfahren der Wahl.
Das laparaskopische Verfahren bietet gegenüber dem retroperitoneoskopischen die vertrautere Anatomie.- Operationsindikation für ein laparaskopisches Vorgehen besteht bei allen hormonproduzierenden Tumoren < 6 cm
- Relative OP Indikation für ein laparaskopisches Vorgehen bei hormoninaktiven Tumoren zwischen 3 und 6 cm, besonders bei jungen Patienten. Alternativ engmaschige, vierteljährliche Kontrollen
- Für hormoninaktive Tumoren > 6 cm wird wegen Malignitätsgefahr ein offenes Vorgehen empfohlen.
- Nebennierenmetastasen sollten entfernt werden, wenn keine weiteren Metastasen vorliegen und durch die Entfernung Tumorfreiheit erreicht wird
Die minimal-invasive Nebennierenchirurgie bietet wegen ihrer besseren optischen Differenzierung zwischen normalem und neoplastischem Gewebe die Möglichkeit funktionserhaltender Eingriffe.
- Die Indikation zur laparaskopischen subtotalen Nebennierenresektion, also dem Erhalt eines Teils des Organs, besteht bei hereditären bilateralen Phäochromozytomen und aldosteronproduzierenden Adenomen, die fast ausnahmslos gutartig und klein sind, sowie exzentrisch liegen.
Kontraindikationen
- Für hormoninaktive primäre Nebennierentumoren < 3 cm besteht keine Operationsindikation.
- Myelolipome und Nebennierenzysten sollten nur bei klinischen Symptomen durch Verdrängung von Nachbarstrukturen entfernt weden.
- Bei Conn-Syndrom mit beidseitiger Nebennieren-Rindenhyperplasie ist eine totale Nebennierenentfernung nicht angezeigt
Keine Adrenalektomie ohne vorherige Bestimmung der Hormonaktivität!
Wichtig ist der Ausschluss eines Phäochromozytoms, da dieses vor der Operation mit Alpha-Blockern vorbehandelt werden muss!- Die weiteren Kontraindikationen sind abhängig von den Grunderkrankungen (Operationsrisiko) und der Bedeutung der Adrenalektomie für die Lebensqualität oder Lebenserwartung des Patienten.
Präoperative Diagnostik
Nebennierentumoren werden mit zunehmender Anwendung bildgebender Verfahren häufig als Zufallsbefund (Inzidentalom) entdeckt.
Typische hormonbildende Erkrankungen sind das Conn-Syndrom (Hyperaldosteronismus), das Cushing-Syndrom (Hyperkortisolismus) und das Phäochromozytom (Katecholaminexzess). Fast alle führen nahezu regelhaft zu erhöhtem arteriellem Blutdruck.Die Diagnostik umfasst Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung, wobei Bestimmung des Blutdrucks und der Herzfrequenz obligater Bestandteil sind. Darüberhinaus sind endokrinologische Methoden und bildgebende Verfahren erofderlich.
Hormonelle Diagnostik:
- Plasma-Aldosteron-Renin-Quotient am Morgen
- Kortisol und ACTH im Plasma
- Dexamethason-Kurztest
- Metanephrin- und Normetanephrinspiegel im 24-Stunden-Sammelurin
- Bestimmung von Steroidvorstufen: Androstendion, DHEA-S, 17-alpha-Hydroxyprogesteron
Bildgebende Verfahren:
- CT: höchste örtliche Auflösung
- MRT: zusätzliche Hinweise aud die Artdiagnose
- FDG-PET optional bei Malignomverdacht
- Endosonographie vor organerhaltenden Eingriffen
Szintigraphische Verfahren:
- MIBG-Szintigraphie
- Dopa-PET
nur bei der Diagnostik von Phäochromozytomen und gleichzeitigem V.a.eine familiäre Erkrankung zum Ausschluss einer beidseitigen Erkrankung oder einer extraadrenalen Lokalisation
Selektive Venenblutentnahme: beim Conn-Syndrom
Differenzierung zwischen Hyperplasie und Adenom.
Nachweis einer Hormonproduktion bei Nebennierentumoren unterhalb der Nachweisgrenze. Zuordnung der Hormonbildung bei bilateralen Tumoren.Spezielle Vorbereitung
Phäochromozytome bedürfen einer ca. 2-wöchigen präoperativen Vorbereitung mit alpha-Rezeptoren-Blockern (Phenoxybenzamin mit steigender Dosierung bis etwa 3-mal 50 mg pro Tag oral). Bei Tachykardie zusätzliche Gabe eines Beta-Blockers.
Bei allen anderen Nebennierentumoren ist keine spezifische medikamentöse Vorbehandlung erforderlich.
Single shot Antibiotikaprophylaxe mit einem Cephalosporin.Aufklärung
Die Eingriffsrisiken sind abhängig vom Alter und Gesamtbefinden des Patienten, insbesondere von der hormonellen Überfunktionssymptomatik.
Allgemeine Aufklärung über die Operationsrisiken:
- Thrombose
- Embolie
- Infektionen
- Gefäß-Nervenverletzung
- Blutung/Nachblutung mit Fremdblutgabe
- Verletzung von Nachbarorganen
- Konversion zum konventionellen Verfahren
- Trokarhernie
Spezielle Aufklärung:
- Milzverletzung ggf. Splenektomie
- Verletzung der linken Nierenvene mit Blutung
- Pankreasschwanzverletzung mit Ausbildung einer Fistel oder eines Abszesses
- Verletzung des Zwerchfells
- Verletzung der linken Kolonflexur
- Verletzung des Magens
- Hormonelle Reaktion; Addison-Krise
- Persistenz der arteriellen Hypertonie bei bei Conn-Syndrom
- Hohes Thromboembolie- und Infektionsrisiko bei Cushing-Syndrom
- Bei beidseitiger Adrenalektomie lebenslange Einnahme von Kortison und Mineralkortikoid, Entwicklung eines Nelson-Tumors (ACTH-produzierender Hypophysentumor) in 10-25% nach ca. 10 Jahren
- Bei Phäochromozytom Gefahr des Loaklrezidivs durch Tumorkapseleröffnung mit Zellaussaat.
Anästhesie
Operationen an der Nebenniere erfolgen in Intubationsnarkose
Invasive Blutdruckmessung und Pulmonaliskatheter kann bei Phäochromozytomen und entsprechenden kardiopulmonalen Vorerkrankungen angezeigt sein.Lagerung
Bei einem transperitonealem Zugangsweg empfiehlt es sich den Patienten in Halbseitenlagerung zu bringen.
Der auf dem Rücken liegende Patient wird mit rechts ausgelagertem Armen in Halbseitenlage rechts gebracht. Dafür wird die linke Körperhälfte mit einer aufblasbaren Matratze unterpolstert und der linke Arm rechtwinklig auf einer Göpel-Stütze gelagert.OP – Setup
Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
- Laparoskopie-Turm, möglichst in HD
- Laparoskopisches Instrumenten- Grundsieb
- Laparoskopisches Versiegelungsinstrument auf Ultraschallbasis(z.B. Harmonic Ace™)
- Titan Clips
- Laparoskopischer Spülsauger
- Fasszange
- Bergebeutel
- Stieltupfer
- Easy-Flow-Drainage, Annaht und Ablaufbeutel
- Saug-Spül-System
Trokare:
- 1 Optiktrokar (10 mm),
- 1 Versa-Port (5-12 mm)
- 1 Arbeitstrokar (5 mm)
- Kamerasystem mit 30 Grad- Optik
Postoperative Nachbehandlung
Medizinische Nachbehandlung: Postoperativ ist die Überwachung für 24 Stunden auf einer Wach- oder Intensivstation zu empfehlen.
Medikamentöse Nachbehandlung bei Hyperkortisolismus. Da hier nach Tumorexstirpation eine fehlende oder unzureichende Kortikoidsekretion der Gegenseite besteht, muss unmittelbar postoperativ eine Hydrokortisonsubstitution erfolgen. Es kann bis zu 6 Monaten dauern bis die verbliebene Nebenniere wieder eine ausreichende Funktion aufgenommen hat.
Beenden der antihypertensiven Therapie beim Phäochromzytom.
Beim Conn-Syndrom schrittweise Reduktion der Antihypertensiva, Aldosteronantagonisten können sofort postoperativ abgesetzt werden.
Analgesie:Suffiziente Analgesie mit nichtsteroidalen Antiphlogistica, Morphiumderivate sind bei minimal invasivem Vorgehen meist nicht erforderlich.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.Stuhlregulation: Darmstimulation mit Prostigmin, Metoclopramid
Thromboseprophylaxe: Thromboseprophylaxe entsprechend dem individuellen Risiko.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).Mobilisation: volle Mobilisation am besten noch am OP-Tag, ggf. mit krankengymnastischer Unterstützung
Kostaufbau: so früh als möglich oraler Kostaufbau, also noch am OP-Tag
Arbeitsunfähigkeit: Arbeitsfähigkeit sehr individuell und abhängig von der Grunderkrankung, nach ca. 2-4 Wochen.