Hemihepatektomie rechts

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Funktionelle Leberanatomie

    • Paid content (image)

    Durch das Lig. falciforme und die Insertion des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagittalis auf der viszeralen Oberfläche wird die Leber makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt (Volumenverhältnis ca. 80 : 20), wobei diese morphologische Teilung jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber entspricht. Die funktionelle Gliederung der Leber wird durch die Aufzweigung der portalen Strukturen bestimmt: Pfortader, A. hepatica und Gallengang. Diese drei anatomischen Strukturen zweigen sich nicht nur in der Leberpforte, sondern auch innerhalb des Parenchyms überwiegend gleichsinnig auf. Jedes Lebersegment ist hinsichtlich Blutzufuhr und Galleabfluss von den anderen Segmenten völlig unabhängig und kann, ohne die Funktion der restlichen Leber zu gefährden, operativ entfernt werden.

    Der Begriff „funktionelle Anatomie“ bezieht sich somit auf eine Substrukturierung der Leber, welche auf der Abgrenzbarkeit hämodynamisch unabhängiger Parenchymbezirke beruht und deren Kenntnis für die operative Strategie bei Leberresektionsverfahren essentiell ist.

  • Pfortader und Lebervenen

    Die funktionelle Gliederung der Leber beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Segmenten.

    Üblicherweise teilt sich die Pfortader im Leberhilus in einen rechten und linken Hauptstamm. Die Grenze dieser Versorgungsgebiete liegt in der Cava-Gallenblasen-Linie („Cantlie line“). Durch erneute Zweiteilung des jeweiligen Pfortaderstammes entsteht auf der rechten Seite ein anteromedialer sowie ein posterolateraler Trunkus für die Lebersegmente V/VIII bzw. VI/VII. Der linke Hauptstamm zieht transversal nach links und dann als Pars umbilikalis nach anterior und endet an der Insertionsstelle des Lig. teres hepatis im sogenannten Recessus rex. Der linke portale Hauptstamm gibt Äste für die beiden links-lateral gelegenen Segmente II und III sowie für die medianen Segmente IVa und IVb ab. Eine Sonderstellung nimmt der Lobus caudatus ein, da er kräftige Zuflüsse aus dem linken und auch aus dem rechten Pfortaderhauptstamm erhalten kann.

    Nach Couinaud unterscheidet man acht portalenvenöse Lebersegmente, die beginnend mit dem Lobus caudatus als Segment I im Uhrzeigersinn durchnummeriert sind:

    Segment I………………………..Lobus caudatus
    Segmente I/II/III………………….lateraler linker Leberlappen
    Segment IV………………………linker paramedianer Sektor (Lobus quadratus)
    Segmente I/II/III/IV………………linke Leberhälfte
    Segmente V/VIII…………………rechter paramedianer Sektor
    Segmente VI/VII…………………rechter lateraler Sektor
    Segmente V/VI/VII/VIII…………..rechte Leberhälfte

    Die Leber wird in kaudokranialer Richtung von drei venösen Hauptstämmen durchzogen, nämlich von der rechten, mittleren und linken Lebervene, die die Leber in insgesamt vier Hepatikasektoren unterteilen. Die linke Lebervene drainiert fast ausschließlich den links-lateralen Leberlappen und vereinigt sich in der Regel kurz vor ihrer Einmündung in die Vena cava mit der mittleren Lebervene, die entlang der Cava-Gallenblasen-Linie zieht. Die rechte Lebervene verläuft zwischen den posterolateralen und anteromedialen Segmenten. Der Lobus caudatus verfügt über einen eigenständigen venösen Abstrom, der aus multiplen kleinen, nach dorsal unmittelbar in die Vena cava mündenden Venen besteht, den sogenannten Spieghel-Venen.

    Tatsächlich liegt die von Couinaud beschriebene Regelmäßigkeit der Gefäßaufzweigung nur in den wenigsten Fällen vor, es existiert eine Vielzahl an Aufzweigungsvarianten mit im Einzelfall variabler Größe der Versorgungsgebiete.

    Die portalen Hili der Lebersegmente II, III und IV liegen extrahepatisch und können im vorderen Abschnitt der linken Umbilikalfissur relativ einfach freipräpariert werden. Die Hili der rechtsseitigen Lebersegmente liegen intrahepatisch, Ausnahmen kommen gelegentlich vor und betreffen meist Segment VI. Noch variabler als die Anatomie der Pfortader ist die der Lebervenen.

  • Leberarterien

    Die Arteria hepatica communis entstammt dem Truncus coeliacus, in seltenen Fällen hat sie ihren Ursprung unmittelbar aus der Aorta oder der Arteria mesenterica superior. Nach Abgabe der Arteria gastroduodenalis teilt sich die Arteria hepatica propria im Leberhilus in die Arteria hepatica dextra und sinistra. Nicht selten finden sich extrahepatisch noch weitere Verzweigungen, wie zum Beispiel die Arterie für das Segment IV, die meist kurz vor der Umbilikalfissur aus der linken Leberarterie entspringt. Von diesem Normalverteilungstyp finden sich in etwa 30 % der Fälle Abweichungen.

  • Gallenwege

    Der extrahepatische Anteil des Ductus hepaticus sinister ist in etwa 3-5 cm lang und entsteht in der Umbilikalfissur aus der Vereinigung der zwei Gänge aus den Segmenten II und III. Proximal dieser Vereinigungsstelle wird meist der Gallengang von Segment IV aufgenommen. Die häufigste anatomische Variante mit etwa 25 % ist eine gemeinsame Mündung des Segment-IV-Gallenganges mit den Segment-II/III-Gallengängen. Klinisch bedeutsam ist diese Variante bei linksseitigen Leberresektionen, beim Lebersplitting und bei der Leberlebendspende, da es hier leicht zu Beeinträchtigungen des Gallenabflusses aus Segment IV kommen kann.

    Der Ductus hepaticus dexter ist mit knapp 1 cm sehr kurzstreckig und nimmt über einen anterioren und posterioren Ast Gallesekret aus den Segmenten V, VI, VII und VIII auf. Gelegentlich kann der rechte Ductus hepaticus auch fehlen. Klinisch bedeutsam sind die Mündungsvariationen des posterioren Astes, der zum Beispiel unmittelbar in den Ductus cysticus, hepaticus communis oder auch choledochus münden kann.

  • Regionäre Lymphknoten

    Die Leber verfügt über zwei Lymphabflusswege:

    1. Größtenteils (90 %) fließt die Lymphe der Leber zu den Lymphknoten an der Leberpforte und von dort über die Nodi lymphatici coeliacie in den Truncus intestinalis ab.

    2. Der zweite Abflussweg (10 %) betrifft den oberflächlichen Bereich der Facies diaphragmatica und der Area nuda. Die Lymphe gelangt durch das Zwerchfell in die Nodi lymphatici phrenici superiores und über mediastinale Lymphbahnen in den rechten Venenwinkel.

  • GFO Kliniken Troisdorf - Betriebsstätte St. Josef Troisdorf

  • Krankenhaus Merheim

    Prof. Dr. med. Markus Heiss

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Indikationen

    Paid content (text)
  • Kontraindikationen

    Paid content (text)
  • Präoperative Diagnostik

    Paid content (text)
  • Spezielle Vorbereitung

    Paid content (text)
  • Aufklärung

    Paid content (text)
  • Anästhesie

    Paid content (text)
  • Lagerung

    • Paid content (image)
    Paid content (text)
  • OP – Setup

    • Paid content (image)
    Paid content (text)
  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

    Paid content (text)
  • postoperative Behandlung

    Paid content (text)
  • GFO Kliniken Troisdorf - Betriebsstätte St. Josef Troisdorf

  • Krankenhaus Merheim

    Prof. Dr. med. Markus Heiss

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Laparotomie

    Laparotomie durch Oberbauch-Rechtwinkelschnitt unter subtiler Blutstillung; quer im rechten Oberbauch, median nach cranial bis zum Xiphoid; Exploration des Abdomens, Umlegen der Wundränder und Einsetzen des Retraktionsgerätes.

  • Durchtrennung des Ligamentum falciforme hepatis

    Nach Ausschluss extrahepatischer Metastasen, Durchtrennung des Ligamentum falciforme hepatis.

  • Mobilisation der Leber

    Durchtrennung des Ligamentum triangulare dextrum; Mobilisation der Leber aus den Verklebungen zum Zwerchfell mit Darstellung des Venensterns

  • Präparation der Vena cava inferior

    Mobilisation der Leber auch von caudal; die retrohepatische Vena cava inferior wird präpariert und die hier einmündenden Venen werden durch Clips oder Durchstechungen versorgt; Anzügeln der rechten Lebervene.

  • Auslösen der Gallenblase

    Nach Exploration des Leberhilus erfolgt die anterograde Auslösung der Gallenblase.

  • Lokale Befunderhebung

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Untersuchung der Leber und Überprüfung des präoperativen Befundes hinsichtlich Gefäßanatomie, Tumor-Lokalisation und -Grösse; Ausschluss weiterer Tumoren durch Inspektion, Palpation und intraoperative Sonographie.

  • Präparation des Ligamentum hepatoduodenale

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Dissektion des Ligamentum unter Längsspaltung des Peritoneums. Darstellung der A. hepatica communis mit Durchtrennung und Ligatur der A. gastrica dextra.

  • Lymphadenektomie

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Die A. hepatica communis wird bis zum Oberrand des Pankreas verfolgt und freipräpariert. Die hier liegenden lymphatischen Stationen werden reseziert.
    Der Ductus hepatocholedochus wird nun angezügelt und freiprpariert und insgesamt das gesamte lymphatische Gewebe des Lig. hepatoduodenale reseziert.

  • Gefäßligatur

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Ausklemmen und Durchtrennen der rechten Leberarterie. Das Gleiche erfolgt mit dem rechten Pfortaderast; Anzügeln des ductus hepaticus dexter.

  • Ischämische Demarkation

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Nach Unterbrechung des Blutzuflusses demarkiert sich der rechte Leberlappen; die Demarkationslinie zwischen Segment 4a und 8, sowie 4b und 5 wird mit dem Elektromesser nachgefahren, die Leberkapsel durchtrennt.

  • Parenchymdurchtrennung

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Im Verlauf der Demarkationslinie wird das Leberparenchym mittels CUSA durchtrennt; dabei werden kleinere Gefäße koguliert, größere geclippt oder durchstochen.

  • Durchtrennung der rechten Lebervene

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Die rechte Lebervene wird unter Durchstechungsligatur abgesetzt.

  • Absetzen des rechten Gallengangs

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Nach vollständiger Parenchymdurchtrennung wird der rechte Gallengang zentral an der Gallengangsgabel durchtrennt und nach bakteriologischer Abstrichentnahme mit 5-0 PDS übernäht; Entnahme des Präparates, ggf. Schnellschnitt vom peripheren rechten Gallengangsstumpf.

  • Ausschluss von Galleleckagen, Absetzen der Gallenblase

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Über den Ductus cysticus Blauinjektion und Kontrolle auf Gallelecks i.B. der Resektionsfläche. Absetzen der Gallenblase.

  • Kontrolle auf Hämostase

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Kontrolle der Resektionsfläche auf Bluttrockenheit; Einsatz des Argon-Beamers, ggf. Ligatur.

  • Versiegelung und Drainage

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Versiegelung der Resektionsfläche mit Tachosil®; subhepatische Einlage einer 19-er Blake-Drainage.

  • Refixation des Ligamentum teres hepatis

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Zur Vermeidung einer Lebertorquierung wird das Ligamentum teres hepatis neu fixiert!

  • Bauchdeckenverschluss

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Schichtweiser Verschluss der Bauchdecke, Klammernaht, steriler Wundverband.

  • GFO Kliniken Troisdorf - Betriebsstätte St. Josef Troisdorf

  • Krankenhaus Merheim

    Prof. Dr. med. Markus Heiss

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Intraoperative Komplikationen

    Paid content (text)
  • Postoperative Komplikationen

    Paid content (text)
  • GFO Kliniken Troisdorf - Betriebsstätte St. Josef Troisdorf

  • Krankenhaus Merheim

    Prof. Dr. med. Markus Heiss

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Zusammenfassung der Literatur

    Paid content (text)
  • Aktuell laufende Studien

    Paid content (text)
  • Literatur zu diesem Thema

    Paid content (text)
  • Literatursuche

    Literatursuche unter: http://www.pubmed.com