Komplikationen - Hemihepatektomie rechts

Durchtrennung der A. hepatica propria oder einer ihrer Hauptäste

• Folgen sind nicht vorhersehbar und können bis zur Lappennekrose reichen.
• Deshalb ist eine Rekonstruktion der Hauptarterie obligat ggf. als V.saphena-Interponat.

 Arterielle Blutungen

• Können bei der Dissektion des Leberhilus auftreten, sind in der Regel gut beherrschbar.
• Wegen der Gefahr der Verletzung von Gallengangstrukturen und weiterer Gefäßverletzungen sollten Blutungen im Leberhilus nicht ungezielt durchstochen werden, stattdessen sukzessives Freipräparieren und gezielte Versorgung.
• Arterielle Gefäßlecks: direkte Naht mit Prolene® 5-0 oder 6-0

Verletzung der großen Lerbervenen und/ oder der Vena cava

• Kann zu Luftembolien oder zu massiven Blutungen führen !
• Tangentiales Ausklemmen mit Übernähung
• In schweren Fällen manuelle Kompression und temporäre Okklusion der V.cava kaudal und ggf. auch kranial der Leber nach Eröffnen des Zwerchfells (suprahepatisches Ausklemmen).

Blutungen aus der Resektionsfläche der Leber

• PRINGLE-Manöver, deshalb vorher Anschlingen des Lig. hepatoduodenale.
• Gezielte Umstechungen, keine tiefen Massenumstechungen, sie führen zu Nekrosen des umgebenden Parenchyms und können Verletzungen benachbarter Gefäße, z.B. dünnwandiger Lebervenen, zur Folge haben.
• Bei massiver diffuser Blutung aus der Resektionsfläche (meist infolge Gerinnungsstörungen) kann auch ein temporäres Packing mit Bauchtüchern notwendig werden.

Prophylaxe intraoperativer Blutungen

• Adäquater Zugang mit ausreichender Exposition
• Großzügige Mobilisation der Leber
• Präliminäres Anschlingen des Lig. hepatoduodenale
• Intraoperative Sonographie mit Darstellung der vaskulären Strukturen im Resektionsbereich
• Kontrollierte Parenchymdissektion
• Vermeidung einer Überfüllung des venösen Systems (niedriger ZVD)

Durchtrennung /Verletzung des DHC

• Direkte Anastomose ggf. über T-Drainage oder Anlage einer biliodigestiven Anastomose

Luftembolie

• Wird durch niedrige oder sogar negative ZVDs begünstigt.
• Vermeiden weiteren Eindringens von Luft durch Detektierung, Abklemmen bzw. Übernähung der Eintrittsstelle, sofortige PEEP-Beatmung

Pneumothorax

• Kann bei zwerchfellnahen Tumoren auftreten → intraoperative Thoraxdrainage.

 Hohlorganverletzungen

• Bei voroperierten Patienten, insbesondere nach Cholezystektomie oder stattgehabten Eingriffen am Magen, muss adhäsiolysiert werden. Dabei können Hohlorgane verletzt werden, die entsprechend versorgt/übernäht werden müssen.

Nachblutungen

• Nachblutungen bei Lebereingriffen können durch eine unzureichende intraoperative Blutstillung bedingt sein, sind in nicht wenigen Fällen allerdings auf Störungen des Gerinnungs- und Fibrinolysesytems zurückzuführen, was bei der Indikationsstellung zur operativen Revision bedacht werden muss.
• Detektion der Ursache mittels Angio-CT, ggf. selektive arterielle Embolisation, je nach Ausmaß und Kreislaufsituation Indikation zur Relaparatomie.
• Entwicklung subphrenischer oder subhepatischer Abszesse möglich

Subkapsuläres Hämatom

• Kleine Hämatome werden in aller Regel resorbiert.
• Größere können zweizeitig rupturieren und müssen dann ggf. bei Kreislaufínstabilität operativ versorgt werden.

Gallefistel

• Stabiler Patient ohne Peritonitis-Zeichen: Zieldrainage belassen, Fördermenge kontrollieren, nicht selten spontanes Sistieren.
• ERCP mit Stenteinlage zur Drucksenkung im Gallengangssystem.

Pfortaderthrombose

• Plötzlicher postoperativer Anstieg der Transaminasen.
• Doppler-Ultraschalluntersuchung
• Antikoagulation

Pleuraerguss

• Respiratorische Insuffizienz.
• Röntgen Thorax, Ultraschall.
• Zuerst negative Bilanz, je nach Ausdehnung ggf. Thoraxdrainagenanlage

Pneumonie

• Postoperative pulmonale Infekte sind nicht selten, insbesondere wenn postoperative Atemübungen nicht mit der gebotenen Konsequenz durchgeführt werden.
• Prophylaxe: zügige postoperative Mobilisation, Bird-Beatmung, Triflow, CPAP-Masken, Kranken-/Atemgymnastik

Posthepatektomieleberversagen

Das postoperative Leberversagen ist definiert als eine postoperativ erworbene Störung der Synthese, Exkretions- und Entgiftungsfunktion der Leber. Laborchemisch zeigt sich ein erhöhter INR und eine Hyperbilirubinämie am 5. postoperativen Tag.  Das Leberversagen kann sich in unterschiedlichen Ausprägungsgraden von einer mäßiggradigen Leberfunktionseinschränkung bis zum hepatisch bedingten Multiorganversagen zeigen.  Es stellt die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion dar. Da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen (Rest-)Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind, kommt der präoperativen Risikoevaluation entscheidende Bedeutung zu.
Tritt dennoch ein fulminantes Leberversagen ein, ist außer durch eine Transplantation keine Rettung möglich.