Komplikationen - Hemihepatektomie rechts

1. Blutung:

• Arterielle Blutungen
  • Können bei der Dissektion des Leberhilus auftreten, sind in der Regel gut beherrschbar.
  • Wegen der Gefahr der Verletzung von Gallengangstrukturen und weiterer Gefäßverletzungen sollten Blutungen im Leberhilus nicht ungezielt durchstochen werden, stattdessen sukzessives Freipräparieren und gezielte Versorgung.
  • Arterielle Gefäßlecks: direkte Naht mit nicht resorbierbarem monofilem Faden 5-0 oder 6-0 oder Clip
  • Bei der akzidentellen Durchtrennung einer Hauptarterie ist die Rekonstruktion obligat, Reanastomosierung ggf. unter Verwendung eines V.-saphena-Interponats.
• Venöse Blutungen
  • Können aus 3 Quellen erfolgen:
    • Pfortader bei der Hilusdissektion
    • Vena cava bzw. retrohepatische Venen bei der retrohepatischen Mobilisation
    • Lebervenenstern bei der Präparation der Lebervenen oder deren Durchtrennung
  • Venöse Blutungen sind wesentlich schwerer kontrollierbar als arterielle.
  • Grundsätzlich besteht die Strategie in der Lokalisation, dem Fassen zur temporären Blutungskontrolle, dem Verschaffen eines Überblicks, um dann gezielt einen Clip, eine Übernähung oder bei den Lebervenen einen Stapler platzieren zu können.
  • Ungezielte Übernähungen sind zu vermeiden.
  • Hilfreich kann zur Blutungsreduktion das Anziehen des Pringle-Zügels s.u. sein.
  • Blutungen aus der Vena cava sind u.U. schwer kontrollierbar.
  • Bei Blutungen aus der Vena cava in Höhe des Lebervenensterns ist eine Blutungskontrolle oft nur mittels manueller Kompression möglich.
  • In schwierigen Situationen kann es erforderlich sein, die Vena cava unter- und oberhalb der Leber temporär zu okkludieren. Hierzu kann evtl. die Eröffnung des Zwerchfells in Höhe des Cava-Durchtritts erforderlich sein.
  • Cave: Bei Eröffnung der Lebervenen oder der Vena cava besteht die Gefahr einer Luftembolie, die zu einem vital bedrohlichen Notfall werden kann.
• Blutungen aus der Resektionsfläche der Leber
  • Gezieltes Fassen und Clippen ggf. Umstechungen
  • Cave: Massenumstechungen sind zu vermeiden. Sie führen zu Nekrosen des umgebenden Parenchyms und können Verletzungen benachbarter Gefäße, z.B. dünnwandiger Lebervenen, zur Folge haben.
  • Bei diffusen Blutungen: Verschorfung z.B. mit einem Argon-Beamer
  • Bei massiver diffuser Blutung aus der Resektionsfläche (meist infolge Gerinnungsstörungen) kann auch ein temporäres Packing mit Bauchtüchern notwendig werden.
  • Ggf. kann die Auflage von hämostyptischen Fliesen und anschließender Kompression hilfreich sein.
• Prophylaxe intraoperativer Blutungen
  • Einstromkontrolle:
    • Vorlegen eines Tourniquets um das Ligamentum hepatoduodenale vor Beginn der Parenchymdissektion.
    • Hierzu wird ein Tourniquet um das Ligamentum hepatoduodenale vorlegt.
    • Bei Bedarf kann dieses verschlossen und so der Bluteinstromin die Leber suffizient unterbunden werden (Pringle-Manöver).
    • Gefäßdefekte können innerhalb von 15-minütigen Pringle-Intervallen versorgt werden und das Pringle-Manöver anschließend wieder aufgehoben werden.
  • Ausstromkontrolle:
    • Der Ausstrom des Blutes aus der Leber erfolgt durch die drei Lebervenen.
    • Der Venenstern, d. h. die suprahepatische Vena cava mit den Einmündungen der Lebervenen, sollte bei größeren Leberresektionen dargestellt werden, um im Blutungsfall die betroffene Vene zentral zu fassen und anschließend zu rekonstruieren.
    • Die linke und oft auch die mittlere Lebervene können bei linksseitigen Leberresektionen in der Regel dargestellt und getrennt angezügelt werden. In vielen Fällen haben die mittlere und die linke Lebervene eine gemeinsame Mündung in die Vena cava, was das Anzügeln erleichtert.
    • Bei der rechten Lebervene im Rahmen der Hemihepatektomie rechts gelingt dies eher selten. Bei Resektionen an den posterioren Segmenten sollte aber die rechte Lebervene zumindest dargestellt werden, um diese bei Problemen kontrollieren zu können.
• Kontrollierte Parenchymdissektion:
  • Durch eine kontrollierte Parenchymdissektion sollten intrahepatische Gefäße vor einer Verletzung identifiziert und vor dem Durchtrennen sicher versorgt werden.
  • Das Verfahren der Parenchymdissektion sollte anhand der Strukturqualität der Leber festgelegt werden. Grundsätzlich zur Verfügung stehen: Ultracision, Ultraschall- oder Wasserstrahldissektor und die Dissektion mittels monopolarer Schere und bipolarer Pinzette.
  • Tipp: Bei ausgeprägten Fibrosen und Zirrhosen ist der Ultracision gut geeignet, während von einer Dissektion mit monopolarer Schere und Pinzette eher abzuraten ist. Blutungen innerhalb der Leber können im Rahmen der Parenchymdissektion dennoch auftreten.
  • Eine Aktivierung des Pringle-Manövers bewirkt eine Blutungsreduktion durch Einstromkontrolle.
  • Die meisten kleineren Blutungen lassen sich mit einer bipolaren Koagulation stillen. Läsionen an größeren Blutgefäßen müssen entweder mit Clip oder Umstechungen verschlossen werden.
  • Wenn bei intraparenchymalen Blutungen der Ursprung nicht identifiziert werden kann, hilft oft eine Kompression für 5-10 Minuten.
• Subtile Darstellung der Strukturen mit ausreichender Exposition
• Intraoperative Sonographie mit Darstellung der vaskulären Strukturen im Resektionsbereich
• Präliminäre Hilusligaturen bei anatomischen Lobektomien
• Vermeidung einer Überfüllung des venösen Systems (niedriger ZVD)
• Sorgfältige Versorgung der Resektionsfläche

2. Kompromittierung der arteriellen Blutversorgung

• Grundsätzlich ist bei der Präparation des Hilus Vorsicht angezeigt, um nicht versehentlich die falsche Arterie zu verletzen oder zu unterbinden. Dies würde eine erhebliche Komplikation bedeuten und in der Regel eine Gefäßrekonstruktion erforderlich machen.

3. Gallelecks

• Eine intraoperativ übersehene und nicht versorgte Galleleckage birgt ein hohes Risiko für ein postoperatives Biliom.
• Ähnlich wie intrahepatische Blutgefäße werden auch Gallengänge bei der Parenchymdurchtrennung versorgt. Diese werden ebenfalls nach Identifizierung intrahepatisch mit Clips oder Nähten verschlossen. Eine Koagulation hingegen hat sich hier nicht bewährt.
• Vor Abschluss der Operation muss eine sorgfältige Inspektion der Resektionsfläche erfolgen.
• Wird ein Stapler zur Parenchymdurchtrennung benutzt, zeigen sich hier höhere Raten an postoperativen Gallefisteln im Vergleich zu anderen Parenchymdissektionstechniken.

4. Gasembolie

• Luftembolien können bei unbeabsichtigter oder unbemerkter Eröffnung von Lebervenen entstehen, was sich durch plötzliche Tachykardie, Hypotonie, arterielle Hypoxämie, Arrhythmien und einer Zunahme des ZVD bemerkbar macht. Die Embolien werden grundsätzlich eher durch niedrige oder sogar negative ZVDs begünstigt.
• Vermeiden weiteren Eindringens von Luft durch Detektierung, Abklemmen bzw. Übernähung der Eintrittsstelle, sofortige PEEP-Beatmung.

5. Pneumothorax

• bei zwerchfellnahen bzw. infiltrierenden Tumoren → intraoperative Thoraxdrainage

6. Durchtrennung des D. choledochus

• Nach akzidenteller Durchtrennung des D. choledochus kann bei guter Durchblutung der beiden Strümpfe eine direkte Anastomose erfolgen, ggf. mit Einlage einer T-Drainage.
• Bei unsicheren Durchblutungsverhältnissen und größeren Defekten ist die Anlage einer Hepatikojejunostomie indiziert.

7. Hohlorganverletzungen

• Bei voroperierten Patienten, insbesondere nach Cholezystektomie oder stattgehabten Eingriffen am Magen, muss adhäsiolysiert werden. Dabei können Hohlorgane verletzt werden.