Zentrale Leberresektion als doppelter in-situ liversplit bei Klatskin-Tumor

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  • Der Klatskin-Tumor

    Klatskin-Tumoren sind eine Subgruppe der Gallengangskarzinome.
    Unter dem Begriff Klatskin-Tumor wird die Entität der perihilären Gallengangtumoren zwischen Einmündung des D. cysticus und den Ästen bis zur 2. Generation von rechtem und linkem Gallengang zusammengefasst.

    Ätiologie
    Das aktuelle Konzept zur Entstehung von Gallengangskarzinomen legt, vergleichbar den Karzinomen des Gastrointestinaltraktes, eine sog. Adenom-Karzinom-Sequenz zugrunde. Diese soll aus einer Kombination von chronisch entzündlichen Veränderungen mit erhöhtem Zellumsatz und einer länger andauernden bzw. rezidivierenden Cholestase ausgelöst werden.
    Prädisponierende Erkrankungen sind daher Anlagestörungen der Gallenwege wie das Caroli-Syndrom, Choledochuszysten, abnormale Mündung der Gallenwege und entzündlich stenosierende Gallenwegserkrankungen wie eine sklerosierende Cholangitis oder Leberegelinfektion.

    Bismuth-Corlette-Klassifikation
    Die hilären Cholangiocarcinome wurden erstmals 1965 von Klatskin beschrieben. 10 Jahre später klassifizierten Bismuth et al. die ECC (extrazellulären Cholangio-Carcinome) entsprechend ihres anatomischen Befallsmusters.
    Diese klinisch-chirurgische Klassifikation orientiert sich alleine an der Ausbreitung des Karzinoms entlang der Gallengänge und unterscheidet 4 Haupttypen:

    I. Das Karzinom befällt nur den Hauptgallengang distal der Bifurkation.

    II. Der Tumor befindet sich im Bereich der Bifurkation ohne Befall des rechten und linken Gallengangs.

    III. Sowohl die Bifurkation als auch der rechte oder linke Gallengang ist betroffen, wobei mit IIIa der Befall des rechten und mit IIIb der Befall des linken Gallengangs angegeben wird.

    IV. Ausgedehntes Tumorwachstum entlang der Gallengänge mit Befall der Bifurkation und beider Gallengänge unter Einbeziehung Äste 2.Ordnung oder diskontinuierliches Tumorwachstum.

    Regionäre Lymphknoten
    Die regionären Lymphknoten des perihilären Gallengangkarzinoms sind nur die hilären und pericholedochalen Lymphknoten im Ligamentum hepatoduodenale.

  • Segmentgliederung der Leber

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    Durch das Lig. falciforme und die Insertion des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagittalis auf der viszeralen Oberfläche wird die Leber makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt (Volumenverhältnis ca. 80 : 20), wobei diese morphologische Teilung jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber entspricht. Die funktionelle Gliederung der Leber wird durch die Aufzweigung der portalen Strukturen bestimmt: Pfortader, A. hepatica und Gallengang. Diese drei anatomischen Strukturen zweigen sich nicht nur in der Leberpforte, sondern auch innerhalb des Parenchyms überwiegend gleichsinnig auf. Jedes Lebersegment ist hinsichtlich Blutzufuhr und Galleabfluss von den anderen Segmenten völlig unabhängig und kann, ohne die Funktion der restlichen Leber zu gefährden, operativ entfernt werden.

    Pfortader und Lebervenen

    Die funktionelle Gliederung der Leber beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Segmenten.

    Üblicherweise teilt sich die Pfortader im Leberhilus in einen rechten und linken Hauptstamm. Die Grenze dieser Versorgungsgebiete liegt in der Cava-Gallenblasen-Linie („Cantlie line“). Durch erneute Zweiteilung des jeweiligen Pfortaderstammes entsteht auf der rechten Seite ein anteromedialer sowie ein posterolateraler Trunkus für die Lebersegmente V/VIII bzw. VI/VII. Der linke Hauptstamm zieht transversal nach links und dann als Pars umbilikalis nach anterior und endet an der Insertionsstelle des Lig. teres hepatis im sogenannten Recessus rex. Der linke portale Hauptstamm gibt Äste für die beiden links-lateral gelegenen Segmente II und III sowie für die medianen Segmente IVa und IVb ab. Eine Sonderstellung nimmt der Lobus caudatus ein, da er kräftige Zuflüsse aus dem linken und auch aus dem rechten Pfortaderhauptstamm erhalten kann.

    Nach Couinaud unterscheidet man acht portalenvenöse Lebersegmente, die beginnend mit dem Lobus caudatus als Segment I im Uhrzeigersinn durchnummeriert sind:

    Segment I

    Lobus caudatus 

    Segmente I/II/III

    lateraler linker Leberlappen

    Segment IV

    linker paramedianer Sektor (Lobus quadratus) 

    Segmente I/II/III/IV

    linke Leberhälfte

    Segmente V/VIII

    rechter paramedianer Sektor

    Segmente VI/VII

    rechter lateraler Sektor

    Segmente V/VI/VII/VIII

    rechte Leberhälfte

          

    Die Leber wird in kaudokranialer Richtung von drei venösen Hauptstämmen durchzogen, nämlich von der rechten, mittleren und linken Lebervene, die die Leber in insgesamt vier Hepatikasektoren unterteilen. Die linke Lebervene drainiert fast ausschließlich den links-lateralen Leberlappen und vereinigt sich in der Regel kurz vor ihrer Einmündung in die Vena cava mit der mittleren Lebervene, die entlang der Cava-Gallenblasen-Linie zieht. Die rechte Lebervene verläuft zwischen den posterolateralen und anteromedialen Segmenten. Der Lobus caudatus verfügt über einen eigenständigen venösen Abstrom, der aus multiplen kleinen, nach dorsal unmittelbar in die Vena cava mündenden Venen besteht, den sogenannten Spieghel-Venen.

    Tatsächlich liegt die von Couinaud beschriebene Regelmäßigkeit der Gefäßaufzweigung nur in den wenigsten Fällen vor, es existiert eine Vielzahl an Aufzweigungsvarianten mit im Einzelfall variabler Größe der Versorgungsgebiete.

    Die portalen Hili der Lebersegmente II, III und IV liegen extrahepatisch und können im vorderen Abschnitt der linken Umbilikalfissur relativ einfach freipräpariert werden. Die Hili der rechtsseitigen Lebersegmente liegen intrahepatisch, Ausnahmen kommen gelegentlich vor und betreffen meist Segment VI. Noch variabler als die Anatomie der Pfortader ist die der Lebervenen.

    Leberarterien

    Die Arteria hepatica communis entstammt dem Truncus coeliacus, in seltenen Fällen hat sie ihren Ursprung unmittelbar aus der Aorta oder der Arteria mesenterica superior. Nach Abgabe der Arteria gastroduodenalis teilt sich die Arteria hepatica propria im Leberhilus in die Arteria hepatica dextra und sinistra. Nicht selten finden sich extrahepatisch noch weitere Verzweigungen, wie zum Beispiel die Arterie für das Segment IV, die meist kurz vor der Umbilikalfissur aus der linken Leberarterie entspringt. Von diesem Normalverteilungstyp finden sich in etwa 30 % der Fälle Abweichungen.

    Gallenwege

    Der extrahepatische Anteil des Ductus hepaticus sinister ist in etwa 3-5 cm lang und entsteht in der Umbilikalfissur aus der Vereinigung der zwei Gänge aus den Segmenten II und III. Proximal dieser Vereinigungsstelle wird meist der Gallengang von Segment IV aufgenommen. Die häufigste anatomische Variante mit etwa 25 % ist eine gemeinsame Mündung des Segment-IV-Gallenganges mit den Segment-II/III-Gallengängen. Klinisch bedeutsam ist diese Variante bei linksseitigen Leberresektionen, beim Lebersplitting und bei der Leberlebendspende, da es hier leicht zu Beeinträchtigungen des Gallenabflusses aus Segment IV kommen kann.

    Der Ductus hepaticus dexter ist mit knapp 1 cm sehr kurzstreckig und nimmt über einen anterioren und posterioren Ast Gallesekret aus den Segmenten V, VI, VII und VIII auf. Gelegentlich kann der rechte Ductus hepaticus auch fehlen. Klinisch bedeutsam sind die Mündungsvariationen des posterioren Astes, der zum Beispiel unmittelbar in den Ductus cysticus, hepaticus communis oder auch choledochus münden kann.

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  • Komplette Lebermobilisation mit Darstellung der sub- und retrohepatischen Vena cava inferior

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    Oberbauch-Rechtwinkel-Laparotomie und Exploration des Abdomens zum Ausschluss eines extrahepatischen Tumors und einer Peritonealcarcinose (nicht dargestellt). Durchtrennung des Lig. falciforme bis auf die Ebene der Einmündung der Lebervenen in die Vena cava.

    Lösen beider Leberlappen aus den Verwachsungen mit den Ligamenta triangularia mit Freilegung der retrohepatischen Vena cava inferior.

    Die Vena cava inferior wird von kaudal nach kranial präpariert, wobei die kleineren distalen Lebervenen schrittweise freigelegt werden. Dabei werden in diesem Fall zunächst zwei größere,variabel auftretende, inferiore Venenäste zwischen Overholtklemmen abgesetzt und ligiert.

    Die Versorgung der kurzen zentralen Lebervenen in die Vena cava inferior erfolgt je nach Kaliber mittels Clip oder Durchstechungsligatur.

    Tipp: Eine großzügige retrohepatische Mobilisation erleichtert die Resektion und verhindert Blutverluste oder eine Verletzung der Vena cava bei der anterioren Traktion der Leber während der Parenchymdurchtrennung.

  • Darstellung des Ligamentum hepatoduodenale mit kompletter extrahepatischer Lymphadenektomie

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    Beginn der Präparation des Lig. hepatoduodenale, in dem die Gallenblase anterograd ausgelöst wird. Dann erfolgt eine komplette Dissektion des Leberhilus mit Entfernung sämtlichen Binde- und Lymphgewebes.

    Darstellung und Anschlingen der linken und rechten Leberarterie, die beide nicht vom Tumor betroffen sind, ebenso des Ductus hepatocholedochus.

    Bemerkung: Die rechte Leberarterie unterkreuzt den Hauptgallengang, die linke Leberarterie entspringt atypisch aus der A. gastrica sinistra.

  • Vorbereitung des in-situ-Splits mit Präparation entlang des linken Pfortaderastes

    Voraussetzung für eine Resektion ist, dass die unmittelbar hinter der Gallengangsbifurkation verlaufende rechte Leberarterie nicht vom Tumor befallen ist. Ebenso muss die Tumorfreiheit beider Pfortaderäste gewährleistet sein. Weitere Voraussetzung ist, dass das zurückbleibende Restlebervolumen eine optimale Funktion aufweist, um postop. eine ausreichende Leberfunktion zu gewährleisten.

    Präparation entlang des linken Pforaderastes in die Leberfissur. Nach Durchtrennung einer Parenchymbrücke eröffnet sich am unteren Ende der Umbilikalfissur der Spalt zwischen links-lateralem Lappen(Segment 2/3) und Segment 4. Der hier verlaufende linke Pfortaderstamm wird freigelegt und sämtliche nach medial zu Segment 4a und 4b ziehenden Äste durchtrennt, ebenso wie zuvor die Segment-4-Arterien. Der Pfortaderast zu Segment 1 wird isoliert versorgt.

    Dann Durchtrennen des Gallengangs mit Schnellschnitt- und Abstrichentnahme, dabei Entfernung des Gallengangsstents und Nahtverschluss des distalen Stumpfes.

    Bemerkung: Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung wird empfohlen, um eine R0-Resektion anzustreben. BilIN (biliäre intraepitheliale Neoplasie) kann im Zweifel akzeptiert werden. Allerdings besteht hier eine nicht unerhebliche Unsicherheit durch diskontinuierliches Tumor- und Perineuralscheidenwachstum.

  • Anschlingen der linken Lebervene und Hanging-liver-Manöver

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    Absetzen der Lebervenen zu Segment 1. Nach Luxation des linken Leberlappens nach rechts, Isolieren und Anschlingen der linken Lebervene mit einem Gefäßband.

    Daraufhin wird dorsal der Leber zwischen linker und mittlerer Lebervene ein Zügel durchgeführt, um hiermit die Leber in der Resektionsebene aufzuhängen und nach ventral zu ziehen (sog. Hanging-liver-Manöver).

    Hierdurch erreicht man eine bessere Orientierung für die Resektionsebene mit dem kürzesten transhepatischen Weg durch das Parenchym und gleichzeitig eine Kompression der quer verlaufenden intrahepatischen Blutgefäße.

  • Resektion entlang Segment 2/3 zu Segment 4 mit Durchtrennung der mittleren Lebervene

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    Markieren der Resektionsgrenze zwischen Segment 4 und den Segmenten 2/3 sonographisch unterstützt (nicht dargestellt).

    Die simultane Gewebeversiegelung und Parenchymdurchtrennung wird mittels Ultraschalldissektor („CUSA“) erreicht. Der „CUSA“ durchtrennt das Parenchym unter Belassung der Gefäß- und Gallengangsstrukturen, die entsprechend gezielt mit bipolarer Koagulationspinzette, Clips oder Durchstechungsligaturen versorgt werden. Gewebedurchtrennung und Versorgung der Gefäßstrukturen werden alternierend durchgeführt, bis die Parenchymdurchtrennung abgeschlossen ist.

    Bei der Resektion zeigt sich ein gemeinsames Gallengangsostium der Segmente 2 und 3.

    Der linke Hauptgallengang wird dann vor dem gemeinsamen Ostium abgesetzt und ein Schnellschnitt zur histologischen Untersuchung abgegeben.

    Am Ende der Parenchymdissektion wird die mittlere Lebervene freigelegt und durchtrennt. Der zentrale Stumpf wird fortlaufend übernäht (Prolene 4/0). Damit ist linksseitige Resektionsphase abgeschlossen.

  • Resektion entlang Segment 5/8 unter Erhalt der rechten Lebervene

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    Präparation im Hilus entlang der rechtsseitigen Strukturen zur Festlegung der zweiten Resektionsebene sonographisch unterstützt (nicht dargestellt). Diese wird dann mit dem Elektrokauter markiert. Durchtrennen des Parenchyms in der gleichen Weise wie auf der anderen Seite, dabei Durchtrennen der beiden Sektorgallengänge zum unteren Segment 6 sowie zum oberen Segment 7. Jeweils Entnahme eines Schnellschnitts auf der Präparateseite.

    Die arteriellen und portalvenösen Äste zum paramedianen Doppelsegment 5/8 werden durchtrennt während die Blutversorgungsstrukturen zu Segment 6 und 7 erhalten werden müssen.

  • Zentrale Leberresektion unter Mitnahme von Segment 4a/b und Segment 1

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    Nach Absetzen der mittleren Lebervene wird das Präparat entnommen.

    Postoperatives histologisches Ergebnis:

    Cholangiozelluläres Karzinom, pT2b, pN1(2/4), V0, L1, Pn1, IIIC, G2, R0, M0

    Intraoperative Schnellschnittuntersuchungen der abgesetzten Gallen-

    gänge zeigten bereits Tumorfreiheit

    Kontrolle der rechten Resektionsfläche auf offene kleinere Gallengangsostien, die per Naht verschlossen werden.

    Versiegelung der rechten Resektionsfläche mit HaemoCer PLUS, um das Risiko von Nachblutungen und Gallengangsfisteln zu vermindern.

    Hierzu wird das hämostatische Pulver direkt auf die gesamte Fläche aufgetragen.

  • Rekonstruktion nach Y-Roux/ biliodigestive Anastomose links

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    Die Rekonstruktion des Galleabflusses erfolgt als Hepatikojejunostomie. Hierbei wird eine Jejunumschlinge etwa 40-50cm distal des Treitzschen Bandes abgesetzt . Das distale Ende wird transmesokolisch an die Gallengangsabsetzungsränder verlagert. Die genaue Darstellung aller anzuschließenden Gallengänge ist notwendig.

    Auf der linken Seite wird das noch gemeinsame Gallengangsostium für Segement 2/3  End-zu-Seit mit der Jejunalschlinge anastomosiert.

    Die Anastomose erfolgt in Einzelknopfnahttechnik mit innen liegenden Knoten der Hinterwand und außen liegenden Knoten der Vorderwand.

    Die Anastomosen werden mit PDS-Einzelknopfnähten der Stärke 5-0 durchgeführt, wobei für die Eckfäden doppelarmierte Fäden verwendet werden.

  • Biliodigestive Anastomose rechts/ Fußpunktanastomose

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    Auf der rechten Seite werden die beiden eng beieinander liegenden Gallengangsostien in einer Anastomose in die Jejunalschlinge eingenäht. Dazu werden die gegenüberliegenden Seiten mit Nähten verbunden (Bildung eines "common ostium").

    Die Anastomose wird dann in gleicher Weise wie links ausgeführt.

    Zuletzt wird die regelrechte Passage durch Rekonstruktion nach Roux-Y ca. 50 cm aboral der Anastomosen hergestellt, um einen galligen Reflux zu verhindern. Diese Fußpunktanastomose erfolgt als zweireihige Seit-zu-Seit Anastomose.

    Nach Versiegelung auch der linken Resektionsfläche mit HaemoCer PLUS, subhepatische Einlage zweier Blake-Drainagen, dann schichtweiser Verschluss der Bauchdecke(nicht dargestellt).

    Bemerkung: Nach Rekonstruktionen an den Gallenwegen ist eine Wunddrainage wegen der potentiellen bakteriellen Kontamination der Galle empfehlenswert.

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