Zentrale Leberresektion als doppelter in-situ liversplit bei Klatskin-Tumor

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  • Der Klatskin-Tumor

    Klatskin-Tumoren sind eine Subgruppe der Gallengangskarzinome.
    Unter dem Begriff Klatskin-Tumor wird die Entität der perihilären Gallengangtumoren zwischen Einmündung des D. cysticus und den Ästen bis zur 2. Generation von rechtem und linkem Gallengang zusammengefasst.

    Ätiologie
    Das aktuelle Konzept zur Entstehung von Gallengangskarzinomen legt, vergleichbar den Karzinomen des Gastrointestinaltraktes, eine sog. Adenom-Karzinom-Sequenz zugrunde. Diese soll aus einer Kombination von chronisch entzündlichen Veränderungen mit erhöhtem Zellumsatz und einer länger andauernden bzw. rezidivierenden Cholestase ausgelöst werden.
    Prädisponierende Erkrankungen sind daher Anlagestörungen der Gallenwege wie das Caroli-Syndrom, Choledochuszysten, abnormale Mündung der Gallenwege und entzündlich stenosierende Gallenwegserkrankungen wie eine sklerosierende Cholangitis oder Leberegelinfektion.

    Bismuth-Corlette-Klassifikation
    Die hilären Cholangiocarcinome wurden erstmals 1965 von Klatskin beschrieben. 10 Jahre später klassifizierten Bismuth et al. die ECC (extrazellulären Cholangio-Carcinome) entsprechend ihres anatomischen Befallsmusters.
    Diese klinisch-chirurgische Klassifikation orientiert sich alleine an der Ausbreitung des Karzinoms entlang der Gallengänge und unterscheidet 4 Haupttypen:

    I. Das Karzinom befällt nur den Hauptgallengang distal der Bifurkation.

    II. Der Tumor befindet sich im Bereich der Bifurkation ohne Befall des rechten und linken Gallengangs.

    III. Sowohl die Bifurkation als auch der rechte oder linke Gallengang ist betroffen, wobei mit IIIa der Befall des rechten und mit IIIb der Befall des linken Gallengangs angegeben wird.

    IV. Ausgedehntes Tumorwachstum entlang der Gallengänge mit Befall der Bifurkation und beider Gallengänge unter Einbeziehung Äste 2.Ordnung oder diskontinuierliches Tumorwachstum.

    Regionäre Lymphknoten
    Die regionären Lymphknoten des perihilären Gallengangkarzinoms sind nur die hilären und pericholedochalen Lymphknoten im Ligamentum hepatoduodenale.

  • Segmentgliederung der Leber

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    Durch das Lig. falciforme und die Insertion des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagittalis auf der viszeralen Oberfläche wird die Leber makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt (Volumenverhältnis ca. 80 : 20), wobei diese morphologische Teilung jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber entspricht. Die funktionelle Gliederung der Leber wird durch die Aufzweigung der portalen Strukturen bestimmt: Pfortader, A. hepatica und Gallengang. Diese drei anatomischen Strukturen zweigen sich nicht nur in der Leberpforte, sondern auch innerhalb des Parenchyms überwiegend gleichsinnig auf. Jedes Lebersegment ist hinsichtlich Blutzufuhr und Galleabfluss von den anderen Segmenten völlig unabhängig und kann, ohne die Funktion der restlichen Leber zu gefährden, operativ entfernt werden.

    Pfortader und Lebervenen

    Die funktionelle Gliederung der Leber beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Segmenten.

    Üblicherweise teilt sich die Pfortader im Leberhilus in einen rechten und linken Hauptstamm. Die Grenze dieser Versorgungsgebiete liegt in der Cava-Gallenblasen-Linie („Cantlie line“). Durch erneute Zweiteilung des jeweiligen Pfortaderstammes entsteht auf der rechten Seite ein anteromedialer sowie ein posterolateraler Trunkus für die Lebersegmente V/VIII bzw. VI/VII. Der linke Hauptstamm zieht transversal nach links und dann als Pars umbilikalis nach anterior und endet an der Insertionsstelle des Lig. teres hepatis im sogenannten Recessus rex. Der linke portale Hauptstamm gibt Äste für die beiden links-lateral gelegenen Segmente II und III sowie für die medianen Segmente IVa und IVb ab. Eine Sonderstellung nimmt der Lobus caudatus ein, da er kräftige Zuflüsse aus dem linken und auch aus dem rechten Pfortaderhauptstamm erhalten kann.

    Nach Couinaud unterscheidet man acht portalenvenöse Lebersegmente, die beginnend mit dem Lobus caudatus als Segment I im Uhrzeigersinn durchnummeriert sind:

    Segment I

    Lobus caudatus 

    Segmente I/II/III

    lateraler linker Leberlappen

    Segment IV

    linker paramedianer Sektor (Lobus quadratus) 

    Segmente I/II/III/IV

    linke Leberhälfte

    Segmente V/VIII

    rechter paramedianer Sektor

    Segmente VI/VII

    rechter lateraler Sektor

    Segmente V/VI/VII/VIII

    rechte Leberhälfte

          

    Die Leber wird in kaudokranialer Richtung von drei venösen Hauptstämmen durchzogen, nämlich von der rechten, mittleren und linken Lebervene, die die Leber in insgesamt vier Hepatikasektoren unterteilen. Die linke Lebervene drainiert fast ausschließlich den links-lateralen Leberlappen und vereinigt sich in der Regel kurz vor ihrer Einmündung in die Vena cava mit der mittleren Lebervene, die entlang der Cava-Gallenblasen-Linie zieht. Die rechte Lebervene verläuft zwischen den posterolateralen und anteromedialen Segmenten. Der Lobus caudatus verfügt über einen eigenständigen venösen Abstrom, der aus multiplen kleinen, nach dorsal unmittelbar in die Vena cava mündenden Venen besteht, den sogenannten Spieghel-Venen.

    Tatsächlich liegt die von Couinaud beschriebene Regelmäßigkeit der Gefäßaufzweigung nur in den wenigsten Fällen vor, es existiert eine Vielzahl an Aufzweigungsvarianten mit im Einzelfall variabler Größe der Versorgungsgebiete.

    Die portalen Hili der Lebersegmente II, III und IV liegen extrahepatisch und können im vorderen Abschnitt der linken Umbilikalfissur relativ einfach freipräpariert werden. Die Hili der rechtsseitigen Lebersegmente liegen intrahepatisch, Ausnahmen kommen gelegentlich vor und betreffen meist Segment VI. Noch variabler als die Anatomie der Pfortader ist die der Lebervenen.

    Leberarterien

    Die Arteria hepatica communis entstammt dem Truncus coeliacus, in seltenen Fällen hat sie ihren Ursprung unmittelbar aus der Aorta oder der Arteria mesenterica superior. Nach Abgabe der Arteria gastroduodenalis teilt sich die Arteria hepatica propria im Leberhilus in die Arteria hepatica dextra und sinistra. Nicht selten finden sich extrahepatisch noch weitere Verzweigungen, wie zum Beispiel die Arterie für das Segment IV, die meist kurz vor der Umbilikalfissur aus der linken Leberarterie entspringt. Von diesem Normalverteilungstyp finden sich in etwa 30 % der Fälle Abweichungen.

    Gallenwege

    Der extrahepatische Anteil des Ductus hepaticus sinister ist in etwa 3-5 cm lang und entsteht in der Umbilikalfissur aus der Vereinigung der zwei Gänge aus den Segmenten II und III. Proximal dieser Vereinigungsstelle wird meist der Gallengang von Segment IV aufgenommen. Die häufigste anatomische Variante mit etwa 25 % ist eine gemeinsame Mündung des Segment-IV-Gallenganges mit den Segment-II/III-Gallengängen. Klinisch bedeutsam ist diese Variante bei linksseitigen Leberresektionen, beim Lebersplitting und bei der Leberlebendspende, da es hier leicht zu Beeinträchtigungen des Gallenabflusses aus Segment IV kommen kann.

    Der Ductus hepaticus dexter ist mit knapp 1 cm sehr kurzstreckig und nimmt über einen anterioren und posterioren Ast Gallesekret aus den Segmenten V, VI, VII und VIII auf. Gelegentlich kann der rechte Ductus hepaticus auch fehlen. Klinisch bedeutsam sind die Mündungsvariationen des posterioren Astes, der zum Beispiel unmittelbar in den Ductus cysticus, hepaticus communis oder auch choledochus münden kann.

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  • Indikationen

    Das perihiläre/zentrale Gallengangskarzinom (Klatskin-Tumor) nimmt seinen Ausgang von der extrahepatischen Gallengangsgabel. Aufgrund der nahezu fehlenden Muskelschicht der Gallengänge kommt es frühzeitig zum Einbruch in das Leberparenchym oder auch in die Pfortader.

    Die einzige kurative Behandlungsmöglichkeit ist die radikale R0-Resektion, die nur durch eine en bloc-Resektion von Gallenwegen, Gallengangsgabel mit Leberresektion zu erreichen ist. Dabei ist die Einschätzung der Resektabilität und Entwicklung einer geeigneten Resektionsstrategie aufgrund der engen anatomischen Lagebeziehung zur Pfortadergabel und den Leberarterien von größter Bedeutung.

    Kurative Ansätze gehen im fortgeschrittenem Stadium regelhaft mit erheblichen Leberparenchymverlust einher und stellen eine Herausforderung für die Chirurgie, Anästhesie und Intensivmedizin dar.

    Eine alleinige Resektion des extrahepatischen Gallengangsystems (sog. „isolierte Hilusresektion“) kann nicht als kuratives Verfahren angesehen werden. Folge sind Lokalrezidivraten von 70-90 % und nahezu kein Langzeitüberleben. Prädestiniert für Lokalrezidive sind die Gallengänge des Lobus caudatus (Segment 1), die regelmäßig nahe der Gallengangsgabel münden.

    Um einen ausreichenden Sicherheitsabstand zu erzielen, ist immer eine simultane En-bloc-Resektion der zentralen Leberanteile zusammen mit dem Gallengangsystem notwendig. Diese beinhaltet den Lobus caudatus sowie die hilusnahen Anteile der Segmente 4,5 und 8. Das Erreichen eines proximalen und lateralen Sicherheitsabstandes ist wegen des meist diffus entlang der Gallenwege und Perineuralscheiden infiltrierenden Wachstums oft problematisch.

    Bisher sind als Standardverfahren erweiterte Hemihepatektomien etabliert, wobei bei rechtsseitigen Verfahren die sogenante hiläre En-bloc-Resektion unter Mitnahme der Pfortadergabel gefordert wird. Bei linksseitigen Verfahren muss wegen des Verlaufs der rechten Leberarterie im Regelfall dorsal des Gallengangs präpariert werden, so dass eine generelle Pfortaderresektion hier nicht angezeigt ist.

    Bei einer inoperablen Situation aus technischen Gründen oder funktionellen Irresektabilität stellt die Lebertransplantation eine Option dar bei allerdings bisher schlechten Ergebnissen und einem eklatanten Organmangel. Verbesserte Ergebnisse liegen für selektionierte Patienten in einem multimodalen Behandlungsprogramm vor.

    Für diese ausgedehnten Leberresektionen eines durch Cholestase und durch Gallenwegsentzündung vorgeschädigten Organs ist die präoperative Einschätzung der Restleberfunktion essentiell. Eine Konditionierung der Leber durch selektive Gallengangsdrainage und vor ausgedehnten Rechtsresektionen durch Hypertrophieinduktion (Portalvenenembolisation/ALPPS) ) ist eine Option für ein verbessertes Outcome.

    Bei nicht möglicher vorheriger Hypertrophieinduktion ist das hier beschriebene doppelte in Situ-split-Verfahren eine technische Variante zur radikalen Resektion mit gleichzeitig maximalem Erhalt gesunden Leberparenchyms.

    Im demonstrierten Fall handelt es sich um einen stenosierenden Gallengangstumor an der Hepatikusgabel Bismuth IIIb, der durch MRCP, ERCP und Bürstenzytologie diagnostiziert wurde.Eine erweiterte Rechtsresektion kam aufgrund der Atrophie des linken Leberlappens nicht in Frage. Deshalb wurde auf eine Entfernung der Lebersegmente 1,4,5 und 8 unter Erhalt der lateralen Segmente 6,7 und 2,3 zurückgegriffen, insbesondere da die Pfortadergabel und die linke Leberarterie bildmorphologisch nicht infiltriert erschienen.

  • Kontraindikationen

    Nichtresektabilität des hilären Cholangiokarzinoms:

    • Ummauerung/Verschluss der Vena porta
    • Lymphknotenmetastasen jenseits des Ligamentum hepatoduodenale
    • Fernmetastasen
    • Maligner Aszites
    • Fortgeschrittene Lebererkrankungen, insbesondere die fortgeschrittene PSC (primär sklerosierende Cholangitis)
    • Tumoren, die die Segmentgallengänge beider Seiten gleichzeitig erreicht haben.
    • Tumoren die beide Leberarterien infiltrieren.

    Leberzirrhose:

    • Die Einschätzung der Funktionsreserve einer Zirrhoseleber ist schwierig. Neben dem körperlichen Allgemeinzustand und dem Child-Pugh-Score ist die Schwere der portalen Hypertension von entscheidender Bedeutung. Die wichtigsten Parameter für eine ausreichende postoperative Leberfunktion sind ein normwertiges Bilirubin und ein Lebervenendruckgradient von < 10 mmHg. Indikatoren für das Ausmaß einer portalen Hypertension sind die Milzgröße, das Vorhandensein von Ösophagusvarizen und die Thrombozytenzahl (Cave: < 100.000/μl).
    • Deutlich erhöhtes Risiko bei portaler Hypertension durch komplikationsträchtige, riskante Präparation im Leberhilus.

    Kein ausreichendes Restlebervolumen:

    Die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion stellt das Leberversagen dar. Der Risikoevaluation kommt daher eine entscheidende Bedeutung zu, da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind.

    • Bei Klatskin-Tumoren sollte ein Restlebervolumen von 40% angestrebt werden, da die Leber durch die Cholestase vorgeschädigt ist.
    • Evaluation einer Hypertrophiekonditionierung über eine portalvenöse Embolisation(PVE) oder ALPPS(Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy).
    • Eine entsprechende Hypertrophie ist nach 3 bis 5 Wochen zu erwarten, kann aber bei einer cholestatischen oder zirrhotischen Leber erheblich länger dauern. 

    Allgemeine Inoperabilität:

    Grunderkrankungen des Patienten, insbesondere kardiale Risiken müssen berücksichtigt werden.

  • Präoperative Diagnostik

    Anamnese: Risikofaktoren stellen rezidivierende Cholangitiden, die primäre PSC und Gallengangszysten dar.

    Klinische Zeichen: schmerzloser Ikterus (Hautjucken, entfärbter Stuhl), Schmerzen, Gewichtsverlust, Fieber

    Tumormarker: Ca19-9, CEA

    Bildgebung:

    Folgender diagnostischer Algorithmus bietet sich an:

    1. (Kontrastmittel)sonographie als Basisdiagnostik

    2. Kontrastmittel-CT des Abdomens

    Standardverfahren für die Operationsplanung und Klärung der Resektabilität ist die mehrphasige Kontrastmittel(KM)-gestützte schnelle Spiral-Computertomographie in geringer Schichtdicke. Damit erreicht man eine hochaufgelöste Darstellung der arteriellen, portalvenösen und venösen Strukturen. Mit entsprechender Auswertungssoftware lässt sich das Tumorvolumen, das Gesamtlebervolumen und verbleibende Restlebervolumen nach Resektion abschätzen. In Bezug auf die Leberfunktion gibt das CT nur indirekte Hinweise: vergrößerte Milz, rekanalisierte Umbilikalvene, prominenter Lobus caudatus, dilatierte Cholangien. Nachteil ist eine mangelhafte Darstellung des Gallengangssystems.

    3. MRT/MRCP

    Vor interventionellen Prozeduren als nicht-invasive Methode zur Abbildung des Gallengangssystems, um die Gallengangsverhältnisse ohne eine beeinflussende postinterventionelle Entzündungsreaktion beurteilen zu können. Auch abgehängte Lebersegmente können dargestellt werden.

    4. ERCP und/oder PTCD ggf. mit Cholangioskopie

    Bei der ERCP besteht prinzipiell die Möglichkeit zur histologischen und zytologischen Gewebediagnostik, in speziellen Fragestellungen auch per EUS-gesteuerter Feinnadelpunktion. Die ERCP vereint diagnostische und therapeutische Optionen bei biliärer Obstruktion.

    Die Gewebeentnahme erfolgt in Form von Bürstenzytologie und direkter Zangenbiopsie, wobei die Kombination beider Methoden die Sensitivität erhöht.

    Eine moderne zytologische Methode unter Verwendung aspirierter Galle ist die FISH (Floureszenz-in-situ-Hybridisierung) mit Nachweis von Chromosomenaberationen des Gallengangsepithels.

    Nachteil ist die bakterielle Kontamination bis in die intrahepatischen Gallenwege mit Erhöhung der infektiösen Komplikationsrate und potenziellen Tumorzellverschleppung (Lebermetastasen, Implantationen bei einer intraoperativen Entfernung des Gallengangstents).

    Die PTCD wird meistens bei nicht durchführbarer ERCP indiziert. Die Vorteile der PTCD sind die genauere und leichter reproduzierbare Cholangiographie bei minimalem Kontaminationsrisiko.

    5. Optional Staginglaparoskopie zum Ausschluss von Lebermetastasen und/oder einer Peritonealkarzinose.

    PET-CT (Positronenemissionstomographie in Kombination mit einer CT) 

    In der Initialdiagnostik nicht 1. Wahl, da schlechter als die anderen bildgebenden Verfahren.

    Eine sinnvolle Indikation scheint die Detektion von Lokalrezidiven nach Resektion von hilären Cholangiokarzinomen zu sein.

    Endosonographie

    Der endoskopische Ultraschall bietet eine hohe Detailauflösung der dem Magen und Duodenum angrenzenden Strukturen. Dies beinhaltet den Ductus hepaticus communis bis an den Leberhilus, lokale Lymphknoten und benachbarte Gefäße. Eine Gewebegewinnung ist per Feinnadelpunktion (FNA) möglich, dabei ist die Sensitivität gegenüber ERC-basierten Methoden der Gewebegewinnung niedriger.

    Bemerkung:

    Eine histologische oder zytologische Sicherung des malignen Geschehens gelingt aufgrund der schwierigen Darstellbarkeit nur in wenigen Fällen. Bei klinisch hinreichendem Verdacht ist die Operation auch ohne vorherige histologische Sicherung indiziert

    Das Ausmaß der Tumorerkrankung ist letztendlich nur intraoperativ ersichtlich, erst hier kann über die Resektabilität entschieden werden. Somit muss eine hohe Explorationsrate akzeptiert werden.

  • Spezielle Vorbereitung

    • Endoskopische Drainage vor Resektion:
      • Stents sollten prinzipiell vermieden werden. Allerdings nimmt unter der Cholestase die Leberdysfunktion zu, die für eine erhöhte Morbidität und Mortalität verantwortlich ist. Deshalb sind Stents häufig unvermeidbar.
      • Vor Stenteinlage sollte die notwendige Bildgebung zur Klärung der Resektabilität abgeschlossen sein. Ein liegender Stent erschwert auch die intraoperative Beurteilung der Resektabilität.
      • Indikationen: Vorliegen einer Cholangitis oder deutliche Cholestase, Bilirubinwert >10 mg/dl, ggf. beidseitige Drainage.
      • Im Gegensatz zu distalen Gallengangskarzinomen wird bei hilären Tumoren eine präoperative Dekompression der Gallenwege empfohlen.Die Einlage einer Gallengangsdrainage muss letztendlich vom Operateur entschieden werden, da einerseits das postoperativ verbleibende Leberparenchym präoperativ unbedingt dekomprimiert werden sollte, andererseits die Cholangiosepsis einer der Hauptursachen der postoperativen Letalität darstellt. Nach jeder Manipulation an den Gallenwegen steigt das Risiko einer bakteriellen Kontamination der Gallenwege an. Deshalb bei Z.n. ERCP/Stent antibiotische Prophylaxe bzw. Therapie vor und nach der Leberresektion angeraten, sonst single-shot Antibiose ausreichend. 
    • Blutgruppen – Bestimmung mit ausreichender Transfusionsreserve ( 4-6 Eks, ggf. FFP oder TKs) !
    • Bei erhöhtem kardiopulmonalem Risiko Abklärung des OP-Risikos durch weitergehende Diagnostik (Belastungs-EKG, Herz-Echo, Koronarangiographie, Lungenfunktionstest)
    • Ausreichende Intensivkapazität bei Risikopatienten
    • Leichtes Abführmittel oder Klysma am Vortag empfehlenswert.
  • Aufklärung

    Zur Aufklärung des Patienten sollten standardisierte Aufklärungsbögen verwendet werden. Hier sind auch entsprechende anatomische Zeichnungen vorhanden, bei denen der Befund eingetragen werden kann. Über Alternativen und Zusatzbehandlungsmöglichkeiten sollte aufgeklärt werden, insbesondere sollten Erweiterungen des primären Eingriffs stets diskutiert werden.

    Allgemeine Risiken

    • Blutung
    • Nachblutung
    • Hämatom
    • Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
    • Thromboembolie
    • Wundinfektion
    • Abszess
    • Verletzung von Nachbarorganen/-strukturen (Magen, Ösophagus, Milz, Zwerchfell)
    • Platzbauch
    • Narbenhernie
    • Folgeeingriff
    • Letalität

    Spezielle Risiken

    • Leberparenchymnekrose
    • Gallefistel
    • Biliom
    • Hämobilie
    • gallige Peritonitis
    • Gallengangsstenose
    • Pleuraerguss
    • Luftembolie (durch unbeabsichtigte o. unbemerkte Eröffnung von Lebervenen)
    • Pfortaderthrombose
    • Leberarterienthrombose
    • chronische Leberinsuffizienz
    • Leberinsuffizienz mit Leberausfallskoma
    • Tumorrezidiv
  • Anästhesie

    Intubationsnarkose

    Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

    Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen

    Bei Leberresektionen spielt die Anästhesie eine wichtige Rolle bei den intraoperativen blutsparenden Maßnahmen.
    Der Druck in den hepatischen Sinusoiden hängt vom Druck in den Lebervenen ab, der wiederum vom ZVD abhängig ist. Daher sollte während der Durchtrennung des Leberparenchyms der ZVD auf 2-5 mmHg gesenkt werden, wodurch intraoperativer Blutverlust und Transfusionsvolumen deutlich gesenkt werden können.
    Bei akzidenteller Eröffnung großer Lebervenen oder der Vena cava kann zur Vermeidung drohender Luftembolien der PEEP vorübergehend erhöht werden.

    Ein positiver endexspiratorischer Druck (PEEP, englisch positive end-expiratory pressure) ist ein Parameter bei der künstlichen Beatmung. Er bezeichnet einen positiven Druck in der Lunge am Ende der Ausatmung (Exspiration). Er wird durch ein PEEP-Ventil erzeugt.

    In Abhängigkeit von der Leberfunktion und dem Blutverlust kann es zu Störungen des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems kommen. Dies erfordert eine engmaschige intraoperative Überwachung und ggf. frühzeitige Substitution von Gerinnungsfaktoren.

  • Lagerung

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    Rückenlagerung, beide Arm angelagert, leichte Überstreckung im thorakolumbalen Übergang

  • OP-Setup

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    • Operateur rechts vom Patienten
    • 1. Assistent links vom Patienten
    • 2. Assistent rechts vom Patienten, kopfwärts des Operateurs
    • Instrumentierende Pflegekraft links vom Patienten, fußwärts des 1. Assistenten
  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

    • Galle-, Gefäßsieb oder LTX-Sieb
    • Seilzughakensystem,
    • Vessel-Loops
    • Hilfsmittel für die Parenchymresektion, hier Ultraschallaspirator (CUSA®), nähere Informationen zu den Hilfsmitteln für die Parenchymresektion finden Sie unter Dissektionstechniken in der Leberchirurgie.
    • Sonographiegerät
    • Hilfsmittel für die punktuelle Blutstillung der Leber: z.B. Clips, bipolare und monopolare Koagulation, Argon-Beamer, Infrarotkoagulation etc.
    • Hilfsmittel für die Gefäßversiegelung an der Resektionsfläche. In dem demonstrierten Fall wird ein hämostatisches Pulver HaemoCer PLUS verwendet:
      • Es handelt sich dabei um ein sofort einsatzbereites Pulver aus polymerisierten Pflanzenextrakten.
      • Das Produkt ist biokompatibel und enthält keinerlei tierische oder menschliche Komponenten.
      • Haemocer ist sowohl bei diffusen, als auch bei aktiven Blutungen anwendbar.
      • Das komplett resorbierbare Material beschleunigt durch seine extrem hohe Wasseraufnahmefähigkeit die natürliche Blutgerinnung (Hämostase).
      • Es kommt zu einer Anreicherung von Fibrin, Thrombin und roten Blutkörperchen an der Blutungsquelle. Es bildet sich ein körpereigener Clot und die Blutung wird gestillt. Nach erfolgter Blutstillung wird die Wunde von einer stabilen und fest haftenden Gel-Schicht umgeben. Diese dient als zusätzliche Barriere zum Schutz vor erneutem Blutaustritt.
      • Unabhängige Studien zeigen auch, dass der Einsatz von pflanzlich basierten Blutstillungspulvern (Polysacchariden) zur Reduzierung von postoperativen Adhäsionen beiträgt.
      • Das Produkt wird in Deutschland hergestellt und ist zertifiziert.
      • Innerhalb 48 Stunden wird es komplett durch Amylase vom Körper abgebaut.
  • Postoperative Behandlung

    Medizinische Nachbehandlung
    Entscheidend ist eine frühe postoperative Extubation sowie ausreichende Schmerztherapie (Epiduralanalgesie!). Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
    Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie: Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

    • perioperative Antibiose 48 – 72h postoperativ
      Beginn der perioperativen Antibiose mit der Narkoseeinleitung, z.B. Kombination Claforan® 3 × 2 g und Clont® 3 × 0,5 g i.v.; bei Penicillin-Allergie statt Claforan® Ciprofloxacin 200mg 1-0-1
    • engmaschige Laborkontrollen
    • Bestimmung von Bilirubin aus dem Drainagesekret
    • Entfernung der Drainagen je nach Sekretmengen und den vorgenannten Werten
    • PDK-Entfernung durch die Anästhesie am 3. – 6. Tag postoperativ
    • PPI-Prophylaxe: initial i.v., dann p.o.

    Thromboseprophylaxe

    Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des hohen Thromboembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle). Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

    Mobilisation
    Möglichst früh, insbesondere zur Pneumonieprophylaxe, die bei jeder Leberresektion essentiell ist. Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung bis zur Vollbelastung.

    Kranken- und Atemgymnastik
    Eine Pneumonieprophylaxe ist lebensnotwendig und hat bei Leberresektionen absoluten Vorrang! , z.B. Beatmungsassistent (Bird) und/oder  Triflow-Übungsgerät und entsprechende Krankengymnastik.

    Kostaufbau
    Zügiger Kostaufbau; am 1. postop. Tag Tee, Suppe, Zwieback. 

    Stuhlregulierung
    Ab dem 3. Tag sollte der Patient abgeführt werden, dies kann z.B. mit einem Klysma angeregt werden.

    Arbeitsunfähigkeit
    Bei offenen Eingriffen mit medianer Laparotomieerweiterung in die rechte Flanke ist das Risiko einer postoperativen Narbenhernie nicht unerheblich, sodass der Patient eine postoperative Schonung für mindestens vier  bis sechs Wochen einhalten sollte. Leichte Arbeiten, insbesondere Bürotätigkeiten, können auch früher wieder aufgenommen werden.

  • Klinik Holweide

  • Krankenhaus Merheim

    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Komplette Lebermobilisation mit Darstellung der sub- und retrohepatischen Vena cava inferior

    Oberbauch-Rechtwinkel-Laparotomie und Exploration des Abdomens zum Ausschluss eines extrahepatischen Tumors und einer Peritonealcarcinose (nicht dargestellt). Durchtrennung des Lig. falciforme bis auf die Ebene der Einmündung der Lebervenen in die Vena cava.

    Lösen beider Leberlappen aus den Verwachsungen mit den Ligamenta triangularia mit Freilegung der retrohepatischen Vena cava inferior.

    Die Vena cava inferior wird von kaudal nach kranial präpariert, wobei die kleineren distalen Lebervenen schrittweise freigelegt werden. Dabei werden in diesem Fall zunächst zwei größere,variabel auftretende, inferiore Venenäste zwischen Overholtklemmen abgesetzt und ligiert.

    Die Versorgung der kurzen zentralen Lebervenen in die Vena cava inferior erfolgt je nach Kaliber mittels Clip oder Durchstechungsligatur.

    Tipp: Eine großzügige retrohepatische Mobilisation erleichtert die Resektion und verhindert Blutverluste oder eine Verletzung der Vena cava bei der anterioren Traktion der Leber während der Parenchymdurchtrennung.

  • Darstellung des Ligamentum hepatoduodenale mit kompletter extrahepatischer Lymphadenektomie

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    Beginn der Präparation des Lig. hepatoduodenale, in dem die Gallenblase anterograd ausgelöst wird. Dann erfolgt eine komplette Dissektion des Leberhilus mit Entfernung sämtlichen Binde- und Lymphgewebes.

    Darstellung und Anschlingen der linken und rechten Leberarterie, die beide nicht vom Tumor betroffen sind, ebenso des Ductus hepatocholedochus.

    Bemerkung: Die rechte Leberarterie unterkreuzt den Hauptgallengang, die linke Leberarterie entspringt atypisch aus der A. gastrica sinistra.

  • Vorbereitung des in-situ-Splits mit Präparation entlang des linken Pfortaderastes

    Voraussetzung für eine Resektion ist, dass die unmittelbar hinter der Gallengangsbifurkation verlaufende rechte Leberarterie nicht vom Tumor befallen ist. Ebenso muss die Tumorfreiheit beider Pfortaderäste gewährleistet sein. Weitere Voraussetzung ist, dass das zurückbleibende Restlebervolumen eine optimale Funktion aufweist, um postop. eine ausreichende Leberfunktion zu gewährleisten.

    Präparation entlang des linken Pforaderastes in die Leberfissur. Nach Durchtrennung einer Parenchymbrücke eröffnet sich am unteren Ende der Umbilikalfissur der Spalt zwischen links-lateralem Lappen(Segment 2/3) und Segment 4. Der hier verlaufende linke Pfortaderstamm wird freigelegt und sämtliche nach medial zu Segment 4a und 4b ziehenden Äste durchtrennt, ebenso wie zuvor die Segment-4-Arterien. Der Pfortaderast zu Segment 1 wird isoliert versorgt.

    Dann Durchtrennen des Gallengangs mit Schnellschnitt- und Abstrichentnahme, dabei Entfernung des Gallengangsstents und Nahtverschluss des distalen Stumpfes.

    Bemerkung: Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung wird empfohlen, um eine R0-Resektion anzustreben. BilIN (biliäre intraepitheliale Neoplasie) kann im Zweifel akzeptiert werden. Allerdings besteht hier eine nicht unerhebliche Unsicherheit durch diskontinuierliches Tumor- und Perineuralscheidenwachstum.

  • Anschlingen der linken Lebervene und Hanging-liver-Manöver

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    Absetzen der Lebervenen zu Segment 1. Nach Luxation des linken Leberlappens nach rechts, Isolieren und Anschlingen der linken Lebervene mit einem Gefäßband.

    Daraufhin wird dorsal der Leber zwischen linker und mittlerer Lebervene ein Zügel durchgeführt, um hiermit die Leber in der Resektionsebene aufzuhängen und nach ventral zu ziehen (sog. Hanging-liver-Manöver).

    Hierdurch erreicht man eine bessere Orientierung für die Resektionsebene mit dem kürzesten transhepatischen Weg durch das Parenchym und gleichzeitig eine Kompression der quer verlaufenden intrahepatischen Blutgefäße.

  • Resektion entlang Segment 2/3 zu Segment 4 mit Durchtrennung der mittleren Lebervene

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    Markieren der Resektionsgrenze zwischen Segment 4 und den Segmenten 2/3 sonographisch unterstützt (nicht dargestellt).

    Die simultane Gewebeversiegelung und Parenchymdurchtrennung wird mittels Ultraschalldissektor („CUSA“) erreicht. Der „CUSA“ durchtrennt das Parenchym unter Belassung der Gefäß- und Gallengangsstrukturen, die entsprechend gezielt mit bipolarer Koagulationspinzette, Clips oder Durchstechungsligaturen versorgt werden. Gewebedurchtrennung und Versorgung der Gefäßstrukturen werden alternierend durchgeführt, bis die Parenchymdurchtrennung abgeschlossen ist.

    Bei der Resektion zeigt sich ein gemeinsames Gallengangsostium der Segmente 2 und 3.

    Der linke Hauptgallengang wird dann vor dem gemeinsamen Ostium abgesetzt und ein Schnellschnitt zur histologischen Untersuchung abgegeben.

    Am Ende der Parenchymdissektion wird die mittlere Lebervene freigelegt und durchtrennt. Der zentrale Stumpf wird fortlaufend übernäht (Prolene 4/0). Damit ist linksseitige Resektionsphase abgeschlossen.

  • Resektion entlang Segment 5/8 unter Erhalt der rechten Lebervene

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    Präparation im Hilus entlang der rechtsseitigen Strukturen zur Festlegung der zweiten Resektionsebene sonographisch unterstützt (nicht dargestellt). Diese wird dann mit dem Elektrokauter markiert. Durchtrennen des Parenchyms in der gleichen Weise wie auf der anderen Seite, dabei Durchtrennen der beiden Sektorgallengänge zum unteren Segment 6 sowie zum oberen Segment 7. Jeweils Entnahme eines Schnellschnitts auf der Präparateseite.

    Die arteriellen und portalvenösen Äste zum paramedianen Doppelsegment 5/8 werden durchtrennt während die Blutversorgungsstrukturen zu Segment 6 und 7 erhalten werden müssen.

  • Zentrale Leberresektion unter Mitnahme von Segment 4a/b und Segment 1

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    Nach Absetzen der mittleren Lebervene wird das Präparat entnommen.

    Postoperatives histologisches Ergebnis:

    Cholangiozelluläres Karzinom, pT2b, pN1(2/4), V0, L1, Pn1, IIIC, G2, R0, M0

    Intraoperative Schnellschnittuntersuchungen der abgesetzten Gallen-

    gänge zeigten bereits Tumorfreiheit

    Kontrolle der rechten Resektionsfläche auf offene kleinere Gallengangsostien, die per Naht verschlossen werden.

    Versiegelung der rechten Resektionsfläche mit HaemoCer PLUS, um das Risiko von Nachblutungen und Gallengangsfisteln zu vermindern.

    Hierzu wird das hämostatische Pulver direkt auf die gesamte Fläche aufgetragen.

  • Rekonstruktion nach Y-Roux/ biliodigestive Anastomose links

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    Die Rekonstruktion des Galleabflusses erfolgt als Hepatikojejunostomie. Hierbei wird eine Jejunumschlinge etwa 40-50cm distal des Treitzschen Bandes abgesetzt . Das distale Ende wird transmesokolisch an die Gallengangsabsetzungsränder verlagert. Die genaue Darstellung aller anzuschließenden Gallengänge ist notwendig.

    Auf der linken Seite wird das noch gemeinsame Gallengangsostium für Segement 2/3  End-zu-Seit mit der Jejunalschlinge anastomosiert.

    Die Anastomose erfolgt in Einzelknopfnahttechnik mit innen liegenden Knoten der Hinterwand und außen liegenden Knoten der Vorderwand.

    Die Anastomosen werden mit PDS-Einzelknopfnähten der Stärke 5-0 durchgeführt, wobei für die Eckfäden doppelarmierte Fäden verwendet werden.

  • Biliodigestive Anastomose rechts/ Fußpunktanastomose

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    Auf der rechten Seite werden die beiden eng beieinander liegenden Gallengangsostien in einer Anastomose in die Jejunalschlinge eingenäht. Dazu werden die gegenüberliegenden Seiten mit Nähten verbunden (Bildung eines "common ostium").

    Die Anastomose wird dann in gleicher Weise wie links ausgeführt.

    Zuletzt wird die regelrechte Passage durch Rekonstruktion nach Roux-Y ca. 50 cm aboral der Anastomosen hergestellt, um einen galligen Reflux zu verhindern. Diese Fußpunktanastomose erfolgt als zweireihige Seit-zu-Seit Anastomose.

    Nach Versiegelung auch der linken Resektionsfläche mit HaemoCer PLUS, subhepatische Einlage zweier Blake-Drainagen, dann schichtweiser Verschluss der Bauchdecke(nicht dargestellt).

    Bemerkung: Nach Rekonstruktionen an den Gallenwegen ist eine Wunddrainage wegen der potentiellen bakteriellen Kontamination der Galle empfehlenswert.

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  • Intraoperative Komplikationen

    Durchtrennung der Arteria hepatica propria oder einer ihrer Hauptäste

    • Folgen sind nicht vorhersehbar und können bis zur Lappennekrose reichen.
    • Bei einer größeren Arterie mit schlechtem Blutrückfluss aus dem lebernahen Stumpf sollte eine Reanastomosierung versucht werden.
    • Bei der Durchtrennung der Hauptarterie ist eine Rekonstruktion obligat ggf. als Vena saphena-Interponat.

     Arterielle Blutungen

    • Können bei der Dissektion des Leberhilus auftreten, sind in der Regel gut beherrschbar.
    • Wegen der Gefahr der Verletzung von Gallengangstrukturen und weiterer Gefäßverletzungen sollten Blutungen im Leberhilus nicht ungezielt durchstochen werden, stattdessen sukzessives Freipräparieren und gezielte Versorgung.
    • Arterielle Gefäßlecks: direkte Naht mit Prolene® 5-0 oder 6-0

    Verletzung der großen Lerbervenen und/ oder der Vena cava

    • Kann zu Luftembolien oder zu massiven Blutungen führen !
    • Tangentiales Ausklemmen mit Übernähung
    • In schweren Fällen manuelle Kompression und temporäre Okklusion der Vena cava kaudal und ggf. auch kranial der Leber nach Eröffnen des Zwerchfells (suprahepatisches Ausklemmen).

    Blutungen aus der Resektionsfläche der Leber

    • Gezielte Umstechungen, keine tiefen Massenumstechungen, sie führen zu Nekrosen des umgebenden Parenchyms und können Verletzungen benachbarter Gefäße, z.B. dünnwandiger Lebervenen, zur Folge haben.
    • Bei massiver diffuser Blutung aus der Resektionsfläche (meist infolge Gerinnungsstörungen) kann auch ein temporäres Packing mit Bauchtüchern notwendig werden.

    Prophylaxe intraoperativer Blutungen

    • Adäquater Zugang mit ausreichender Exposition
    • Großzügige Mobilisation der Leber
    • Präliminäres Anschlingen des Ligamentum hepatoduodenale
    • Intraoperative Sonographie mit Darstellung der vaskulären Strukturen im Resektionsbereich
    • Kontrollierte Parenchymdissektion
    • Vermeidung einer Überfüllung des venösen Systems (niedriger ZVD)

    Luftembolie

    • Wird durch niedrige oder sogar negative ZVDs begünstigt.
    • Vermeiden weiteren Eindringens von Luft durch Detektierung, Abklemmen bzw. Übernähung der Eintrittsstelle, sofortige PEEP-Beatmung

    Pneumothorax

    • → intraoperative Thoraxdrainage.

     Hohlorganverletzungen

    • Bei voroperierten Patienten, insbesondere nach Cholezystektomie oder stattgehabten Eingriffen am Magen, muss adhäsiolysiert werden. Dabei können Hohlorgane verletzt werden, die entsprechend versorgt/übernäht werden müssen.
  • Postoperative Komplikationen

    Postoperative Blutungen

    Blutungen nach Gallenwegs-/Lebereingriffen können unterschiedliche Ursachen haben. Man muss zwischen früher und später postoperativer Blutung, sowie zwischen intraabdomineller und gastrointestinaler/endoluminaler Blutung unterscheiden.

    Frühe intraabdominelle Blutungen sind am häufigsten. Sie treten meist in den ersten 24 Stunden nach dem Eingriff auf und sind häufig durch unzureichende Blutstillung im Bereich der Resektionsflächen und der Anastomosen oder durch insuffiziente Gefäßligaturen verursacht.

    Aber auch Blutgerinnungsstörungen, wie z.B. verminderte Koagulabilität durch hohen intraoperativen Blutverlust oder bei Hyperbilirubinämie, können für diffuse Nachblutungen verantwortlich sein.

    Frühe intraabdominelle Nachblutungen sind durch einen Blutverlust über die einliegende Zieldrainage, Veränderungen der Vitalparameter und postoperative Hb-Kontrollen zu diagnostizieren und bedürfen, je nach Stärke und Dynamik , zunächst einer medikamentösen prokoagulatorischen Therapie ggf. in Kombination mit einer Transfusion. Die Indikation zur operativen Revision sollte frühzeitig bei ausbleibendem Erfolg gestellt werden.

    Frühe endoluminale Blutungen machen sich durch Kaffesatzerbrechen/Teerstuhl in Kombination mit einem Hb-Abfall bemerkbar, bei stärkeren Blutungen auch mit hämodynamischer Instabilität. Eine Endoskopie ist die erste Maßnahme, allerdings ist die afferente Schlinge (bilio-digestive Anastomosen) meist nicht einspiegelbar, so dass bei einer hier vermuteten stärkeren Blutung die Reivisionsoperation unvermeidlich wird. Hierbei kann die Mehrzahl der Blutungen nach Enterotomie der die Anastomose tragenden Jejunalschlinge direkt umstochen werden.

    Späte postoperative Blutungen treten zwischen dem 7. und 80. postoperativen Tag auf, sind mit einer hohen Mortalität behaftet und meist Folge einer septischen Arrosionsblutung größerer Gefäße durch infektiöse Komplikationen im OP-Gebiet. Betroffen ist meist die Arteria hepatica oder ihre Äste.

    Die beste Therapie der gefürchteten Arrosionsblutung ist die Prophylaxe: Anastomoseninsuffizienzen müssen früh erkannt, drainiert und Abszesse entlastet werden.

    Bei stabilen Kreislaufverhältnissen ist die Angiographie und interventionelle Blutstillung der Notfalloperation vorzuziehen.

    Subkapsuläres Hämatom

    Kleine Hämatome werden in aller Regel resorbiert.

    Größere können zweizeitig rupturieren und müssen dann ggf. bei Kreislaufinstabilität operativ versorgt werden.

    Galleleckage/Biliom

    Aufgrund der Diffizilität der biliären Rekonstruktion und der großen Variabilität der Gallengänge stellen Galleleckagen ein häufiges Problem dar.

    Definition nach ISGLS: Wenn am oder nach dem 3. postoperativen Tag die Bilirubinkonzentration im Drainagesekret über dem 3-fachen der Blutkonzentration liegt oder die Notwendigkeit einer interventionellen Drainage oder operativen Therapie aufgrund einer Galleansammlung bzw. galligen Peritonitis besteht.

    Die Klassifikation erfolgt nach der Konsensusdefinition der ISGLS (International Study Group of Liver Surgery) mit einem 3-stufigem Grading von A bis C entsprechend ihrer klinischen Relevanz.

    Dabei entspricht das Grading dem klinischen Erscheinungsbild und den resultierenden erforderlichen Maßnahmen.

    Grad A: keine klinische Beeinträchtigung, Leckage durch vorhandene Drainage gut abgeleitet, unkomplizierte Gallefistel, kann durch verlängerte Drainagendauer ohne weitere Maßnahmen austherapiert werden („Wait- and-see“): Zieldrainage belassen, Fördermenge kontrollieren, nicht selten spontanes Sistieren.

    Grad B: Leckage besteht über eine Woche, klinische Symptomatik(Schmerzen,Temperatur, Entzündungszeichen, Flüssigkeitsverhalte).

    Bei diesen komplizierten Fisteln sind neben der Sicherstellung eines adäquaten Sekretablaufs (ggf. durch perkutane Drainageneinlage) und Antibiotikabehandlung sehr oft interventionelle Maßnahmen erforderlich.

    Zur weiteren Lokalisationsdiagnostik der Leckage und Drucksenkung im Gallengangssystem ist meist eine PTCD (perkutane transhepatische Cholangiodrainage) erforderlich.

    PTCD und interventioneller Verschluss der Leckage (durch Coils oder biologische Kleber) oder Überstentung einer Stenose.

    Ein Galleleck sollte in jedem Fall konsequent drainiert werden -> Belassen prophylaktisch eingebrachter Drainagen, sonographisch oder CT-gesteuert Einbringen einer Zieldrainage.

    Ist eine Leckage nicht darstellbar muss an ein abgehängtes Lebersegment gedacht werden. Hier kommunizieren die peripheren Gallengänge nicht mit dem Hauptgallengang. Zur weiteren Diagnostik empfiehlt sich dann eine MRCP.

    Grad C: Operation, Sepsis, schwere Beeinträchtigung des Patienten mit potenziell lebensbedrohlichem Verlauf.

    Bei Schwerem und prolongiertem septischen Verlauf oder Versagen der interventionellen Therapie mit galliger Peritonitis ist eine operative Sanierung indiziert: Lavage, Fokussanierung, Gallenwegsrevision.

    Frühe chirurg. Revision mit Korrektur der Anastomose(n) durch Übernähung oder Neuanlage ist das erste Mittel im direkt postoperativen Verlauf. Dabei ist eine transhepatische Drainage zur inneren Schienung/Entlastung dringend angeraten, um bei persistierenden Problemen einen direkten Zugang zu haben.

    Arterielle und portalvenöse Stenosen/Thrombosen

    Je nach Diagnosezeitpunkt operative, interventionelle oder konservative Behandlung.

    • Plötzlicher postoperativer Anstieg der Transaminasen.

    Doppler-Ultraschalluntersuchung

    • Antikoagulation

    Verzögerte Magenentleerung

    Funktionelle Magenentleerungsstörung zwischen dem 2. und 9. postoperativen Tag, typisch nach größeren Oberbaucheingriffen mit meist multifaktorieller Genese.

    Prokinetische Maßnahmen: Erythromycin (3-4 x 100-200 mg) nicht länger als 3 Tage wegen Entwicklung einer Tachyphylaxie, dem Risiko der Resistenzentwicklung sowie von kardialen Nebenwirkungen (Verlängerung des QT-Intervalls). Metoclopramid (Risiko neurologischer Nebenwirkungen).

    Entlastung durch Anlage einer nasogastralen Sonde

    Sicherstellung einer ausreichenden Kalorien- und Flüssigkeitszufuhr

    Prolongierter postoperativer Ileus

    Korrektur von Elektrolytentgleisungen und Flüssigkeitsverlusten.

    Überprüfung der postop. Schmerztherapie mit Reduktion von Opiatgaben durch Gebrauch von Nichtopioidanalgetika und rückenmarksnaher Analgesieverfahren.

    Parenterale Kalorienzufuhr

    Prokinetika z.B. Neostigmin, selektive gastrointestinale Opoidantagonisten (bei unzuverlässiger Datenlage)

    Postoperative Cholangitis

    In der rezidivierenden Form Vorkommen nach biliodigestiven Anastomosen in 6-15%.

    Akute postoperative Cholangitis mit Fieber, Oberbauchschmerzen, Ikterus, Hypotonie und Verwirrtheit. Intravenöse antibiotische Behandlung in der Mehrzahl der Fälle ausreichend. Blutkulturen und intraoperative Abstriche liefern wertvolle Hinweise für eine antibiogrammgerechte Behandlung.

    Bei V.a. eine Behinderung des Galleflusses Entlastung mittels ERC(meist nicht möglich) oder PTCD.

    Pleuraerguss

    Zuerst negative Bilanz, je nach Ausdehnung ggf. Thoraxdrainagenanlage

    Pneumonie

    • Postoperative pulmonale Infekte sind nicht selten, insbesondere wenn postoperative Atemübungen nicht mit der gebotenen Konsequenz durchgeführt werden.

    Prophylaxe: zügige postoperative Mobilisation, Bird-Beatmung, Triflow, CPAP-Masken, Kranken-/Atemgymnastik

    Leberversagen

    Insuffizienz der verbliebenen Restleber, die ohne Behandlung einen letalen Ausgang nimmt.

    Das postoperative Leberversagen ist eher selten, stellt aber die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion dar. Da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen (Rest-)Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind, kommt der präoperativen Risikoevaluation entscheidende Bedeutung zu.
    Tritt dennoch ein fulminantes Leberversagen ein, ist außer durch eine Transplantation keine Rettung möglich.

    Gallengangsstenose

    Im mittel- bis längerfristigem Verlauf, imponiert als Anstieg der Cholestasewerte +/- Ikterus ggf. als Cholangitis mit Fieber, Bildung von intrahepatischen Abszessen bei rezidivierendem und prolongiertem Verlauf.

    Diagnostischer Nachweis mittels MRCP.

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