Cholezystektomie, laparoskopisch

Es erfolgt eine kleine Hautinzision am linken Rippenbogenunterrand in Nähe des Xiphoids. Hierüber wird die Verreskanüle eingeführt, und das Kapnoperitoneum angelegt. Das Druckplateau wird mit 12mmHg beschränkt.
Alternativ kann die Verreskanüle über einen ca. 1 cm langen periumbilikalen Hautschnitt eingebracht und hierüber das Kapnoperitoneum angelegt werden, oder der primäre Trokarzugang mit Anlage des Kapnoperitoneums in offener Technik gewählt werden.

Der Kanal für den Optiktrokar (10 mm) wird nach einer kleiner Inzision im Nabel mit einer geschlossenen Schere vor dessen Platzierung stumpf vorpräpariert. Der Patient wird in Anti-Trendelenburg-Lagerung gebracht und der Tisch etwas nach links gekippt, dadurch kommt es zu einer besseren Exposition des Calot´schen Dreiecks. Anschließend wird die Bauchhöhle inspiziert. Dann werden unter direkter Sicht die drei weiteren Trokare in folgender Reihenfolge plaziert:
Subxiphoidal rechts der Mittellinie 5er Arbeitstrokar (T2), links medioclavicular (oberhalb des Nabels) 10er Arbeitstrokar (T3), rechte vordere Axilliarlinie (unterhalb des Rippenbogens) 5er Arbeitstrokar (T4)

Tipp: Zur Vermeidung kosmetisch auffälliger 10 mm Inzisionen kann die umbilikale Inzision im direkten Nabelbereich vorgenommen werden und der Trokar im linken Mittelbauch bei Verwendung einer 5 mm Kamera auf 5 mm reduziert werden.

Die Gallenblase wird am Fundus gefasst (Fasszange über T2) und über die Leber nach kranial luxiert. Mit einer zweiten Fasszange (über T4) wir das Infundibulum gefasst und nach lateral gezogen. Hierdurch wird das Calot´sche Dreieck aufgespannt.

Bemerkung: In dem hier dargestellten Fall liegt eine akute Cholezystitis mit deutlich verdickter teilweise hämorrhagischer Wand und beginnender entzündlicher Pannusbildung im Calot´schen Dreieck vor.

Mit einer über T3 eingeführten Schere wird der peritoneale Überzug im Calot´schen Dreieck scharf durchtrennt (hier nicht dargestellt) und anschließend teils stumpf teils mit dem Häkchen die Präparation begonnen.

Nach stumpfer Präparation des Ductus cysticus wird dessen Verlauf (vom Infundibulum der Gallenblase bis zum Konfluenz mit dem Ductus choledochus) identifiziert. Er sollte mindestens 1 cm freigelegt und unterfahren werden.
Die Arteria cystica wird ebenfalls stumpf freipräpariert. Es muss dabei auf Verlaufsvarianten (sehr häufig) geachtet werden, insbesondere auf die Verwechslung mit der A. hepatica dextra!

Wichtig: können die Strukturen nicht eindeutig identifiziert werden oder besteht der Verdacht auf Choledochuskonkremente, ist eine intraoperative Cholangiographie durchzuführen.

Tipp: Bei der Cholangiographie kann mit einer Fasszange passager der distale Choledochus abgedrückt werden, welches die sehr gute Kontrastierung des Gallenwegsystems ermöglicht.