NOTES („natural orifice transluminal endoscopic surgery“) ist eine Technik der minimalinvasiven Chirurgie, bei der zwecks Reduzierung des Zugangstraumas ausschließlich natürliche Körperöffnungen wie Mund, Vagina oder Rektum als Portal zum Körperinneren verwendet werden. Wird die NOTES-Technik mit anderen Methoden kombiniert (z. B. NOTES + klassische Laparoskopie oder SILS), bezeichnet man dies als Hybrid-NOTES-Technik oder NOSE („natural orifice specimen extraction“), bei der nur einzelne Operationsschritte über den NOTES-Zugang durchgeführt werden wie z. B. das Einführen eines Klammernahtgeräts oder das Bergen eines Präparats. Ansonsten erfolgt bei der Hybrid-Technik der Eingriff wie bei der konventionellen Laparoskopie üblich. Die Hauptvorteile der beiden Techniken liegen in den geringeren postoperativen Schmerzen, einer rascheren Rekonvaleszenz, weniger Wundkomplikationen und Narbenhernien [4, 11, 13].
Den Begriff NOTES prägte Antonie Kallo aus Baltimore im Jahr 2004 für eine transgastrale Peritoneoskopie [6]. Die erste transvaginale Cholezystektomie am Menschen wurde als Fallbericht in 2007 publiziert [10]. Im gleichen Jahr beschrieben Zornig et al. die erste transvaginale Cholezystektomie mit starrem Instrumentarium in hybrider NOTES-Technik in Deutschland [15] und berichteten im Folgejahr bereits über eine Serie von 20 Patientinnen [14]. Die erste NOTES-Sigmoidektomie erfolgte 2007 durch Whiteford et al. an einem Kadavermodell [12]. In 2009 berichteten Leroy et al. über eine kombinierte transgastrische und transanale NOTES- Sigmoidektomie an einem Schwein, das den Eingriff überlebte [9].
NOTES-Datenbanken
Die NOTES-Chirurgie, dessen Erlernen erfahrenen Laparoskopikern eine nur flache Lernkurve abverlangt, entwickelte sich innerhalb weniger Jahre von Tiermodellen zur klinischen Anwendung. Es wurden Onlinedatenbanken eingerichtet wie das „German Registry for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (GNR)“ oder das „EURO-NOTES Clinical Registry for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (ECR)“ [1], in denen Kliniken ihre Ergebnisse einpflegen und zur sicheren Implementierung der NOTES-Techniken beitragen können. Im nationalen NOTES-Register der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) sind aktuell 4270 Patienten erfasst (Stand 14.01.2017).
Transgastrale und transvaginale NOTES-Technik
Die transgastrale NOTES-Technik wurde mittlerweile aufgegeben. Gründe sind u. a. Probleme bei der Aufrechterhaltung des Pneumoperitoneums und der Bergung größerer Präparate über den Ösophagus. Als besonders problematisch stellt sich der sichere Verschluss der Gastrostomie dar, der mit einer potenziellen, hohen Morbidität assoziiert ist [2]. In einer Literaturübersicht aus 2012 berichteten Coomber et al. über 61 Patienten, die sich einem transgastrischen Eingriff unterzogen hatten (35 Cholezystektomien und 26 Appendektomien). Mit 24 % nach Cholezystektomie und 21,4 % nach Appendektomie lag die Morbidität weit über den 4 – 10 % nach klassischer laparoskopischer Operation [5].
Die überwiegende Zahl der NOTES-Eingriffe sind transvaginale Prozeduren, die im Gegensatz zu den transgastralen Eingriffen ein solides Sicherheitsprofil aufweisen [2]. Die Kolpotomie und das Einbringen von Instrumenten erfolgen unter Sicht und die seit über 120 Jahren durchgeführten transvaginalen gynäkologischen Eingriffe im kleinen Becken zeigen, dass Infektionen und Hernien sehr selten auftreten. Die Dehnbarkeit der Vaginalwand erlaubt das Einbringen von Arbeitsgeräten mit höherem Durchmesser sowie die Bergung von größeren Präparaten [3].
Das Spektrum der transvaginalen NOTES-Eingriffe umfasst die Cholezystektomie, Appendektomie, Nephrektomie, Sigmoidektomie, mittlerweile auch Splenektomien, Leberresektionen und die Sleeve-Gastrektomie in der Adipositaschirurgie [5]. Nach dem nationalen NOTES-Register der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) betraf in 2015 mit knapp 88 % die überwiegende Anzahl der Eingriffe Gallenblasenerkrankungen [7].