Leistenhernienreparation, Lichtenstein

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  • Chirurgisch relevante Anatomie

    Die Regio inguinalis (Übergang zwischen vorderer Bauchwand und unterer Extremität) besitzt mehrere Schwachstellen über die ein Bruchsack mit oder ohne Inhalt durch die Bauchwand hindurch treten kann (Frauen neigen mehr zu Schenkelhernien, Männer mehr zu Leistenhernien). Unterhalb des Leistenbandes wird der Leistenkanal durch eine Abspaltung des Leistenband (Arcus iliopectineus) in zwei Abteilungen aufgetrennt: Die Lacuna vasorum und die Lacuna musculorum.

    Lacuna vasorum

    • Neben dem Schambein gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für die A. und V. iliaca externa (→ A. und V. femoralis, Anordnung: Arterie lateral der Vene) dar. Ganz lateral tritt durch sie der R. femoralis des N. genitofemoralis. Kaudal medial finden sich hier die tiefen inguinalen Lymphknoten (Rosenmüller). Die Lacuna vasorum stellt die innere Bruchspalte für Schenkelhernien (durch das Septum femorale neben der V. femoralis) dar.

    Lacuna musculorum

    • Lateral der Lacuna vasorum gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für den M. psoas major und M. iliacus (zusammen = M. iliopsoas) sowie für den N. femoralis und N. cutaneus femoralis lateralis (kranial) dar.
  • Vordere Bauchwand und Leistenkanal

    Der Leistenkanal bildet sich im Rahmen der Gonadenentwicklung beim männlichen Embryo durch Auslagerung der Hoden, welche durch das Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) ins Skrotum gezogen werden, als röhrenförmige Struktur aus. Das bei diesem Deszensus mitgeführte Peritoneum verbleibt als Aussackung im Leistenkanal (Proc. vaginalis testis) und zieht bis zum Nebenhoden. Die Schichten der Bauchwand werden damit zu vergleichbaren Hüllen in dieser Tasche:
    Fascia transversalis → Fascia spermatica interna,
    M. obliquus internus abdominis → M. cremaster,
    Faszie des M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa,
    keine Umhüllung durch den M. transversus abdominis, da dieser weiter kranial endet.

    Blutgefäße (A. und V. testicularis) sowie der Samenleiter (Ductus deferens) und Nerven (N. ilioinguinalis aus Pl. lumbalis) werden ebenfalls mit ins Skrotum gezogen und bilden den Samenstrang. Durch Obliteration des Proc. vaginalis testis schließt sich die Verbindung zur Bauchhöhle und es verbleibt typischerweise nur sein Eingang (Vestigium proc. vaginalis testis). Beim weiblichen Embryo kommt es nicht zum kompletten Deszensus der Ovarien durch den Zug des Gubernaculums, sondern diese bleiben neben dem Uterus liegen. Lediglich das Lig. teres uteri, als ehemaliges Gubernaculum, persistiert im Leistenkanal. Eine mangelhafte Obliteration des Proc. vaginalis testis stellt eine Schwachstelle der Bauchwand und den Ausgangspunkt für Leistenhernien dar.

    Der Leistenkanal verläuft ca. 4 cm lang nach medio-kaudal knapp oberhalb des Leistenbandes parallel zu ihm und liegt zwischen dem Anulus inguinalis profundus, als seinem kranialen Ende, und dem Anulus inguinalis superficialis, als seiner Öffnung zur äußeren Bauchwand.

    Anulus inguinalis profundus

    • Mittig zwischen Symphyse und Spina iliaca anterior superior in der inneren Bauchwand, lateral der A./V. epigastrica inferior (in der Plica umbilicalis lateralis)

    Anulus inguinalis superficialis

    • Oberhalb des Tuberculum pubicum in der Faszie des M. obliquus externus abdominis, Oberrand nach kranial zeigend, Unterrand gebildet vom Leistenband, Seiten = Crus mediale und laterale mit intercruralen Fasern als Stabilisation.
  • Wände des Leistenkanals

    Vorderwand

    • Faszie des M. obliquus externus abdominis, lateral verstärkt durch Fasern des M. obliquus internus abdominis → Leistenband und → M. cremaster

    Hinterwand

    • Fascia transversalis, medial verstärkt durch die Falx inguinalis (= Sehne des M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis)

    Obere Wand

    • M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis (Faserverlauf vom Leistenband zur medialen Falx inguinalis)

    Untere Wand

    • Mediales Leistenband (= Lig. reflexum) sowie eine vom M. obliquus externus abdominis gebildete Rinne für den Samenstrang.
  • Inhalt des Leistenkanals

    Beim Mann beinhaltet der Leistenkanal den Samenstrang (Funiculus spermaticus) mit dem Ductus deferens, der A. ductus deferentis (aus A. vesicalis inferior) und der A. testicularis (aus der Aorta), den venösen Plexus pampiniformis, die A./V. cremasterica, den R. genitalis des N. genitofemoralis zum M. cremaster sowie sympathische Nervenfasern und Lymphgefäße, umgeben von der Fascia spermatica interna, der Fascia cremasterica und der Fascia spermatica externa.

    Bei der Frau beinhaltet der Leistenkanal das Lig. teres uteri, welches vom Uterus zum Anulus inguinalis profundus, von hier durch den Leistenkanal zum Anulus inguinalis superficialis zieht und schließlich an den Labia majora endet.

    Zusätzlich finden sich Lymphgefäße. Der N. ilioguinalis verläuft teilweise im Leistenkanal.

  • Hernientypen

    Bruchpforten stellen für indirekte Leistenhernien der Anulus inguinalis profundus, für direkte Leistenhernien die Fossa inguinalis medialis (medial des Anulus inguinalis profundus und der A./V. epigastrica inferior dar.

    Indirekte Leistenhernien

    • häufiger, Männer > Frauen, angeboren (offener Proc. vaginalis testis) oder erworben (ebenfalls durch den inneren Leistenring in der Fossa inguinalis lateralis, meist Erwachsene), Bruchsack verläuft lateral der epigastrischen Gefäße und zieht bis ins Skrotum bzw. die Labia majora

    Direkte Leistenhernien

    • Meist erworben, bei Erwachsenen Männer > Frauen, Ausstülpung des Peritoneums und der Fascia transversalis in der Fossa inguinalis medialis (= Hesselbach-Dreieck/ Trigonum inguinale, medial der A./V. epigastrica), medial begrenzt durch M. transversus abdominis, kaudal durch das Leistenband, Austritt meist durch den äußeren Leistenring → Skrotum/ Labia majora.

    Schenkelhernien

    • Meist erworben, bei Erwachsenen Frauen > Männer, durch den Canalis femoralis im medialen Oberschenkel (medial der Lacuna vasorum) zusammen mit A./V. femoralis, R. femoralis des N. genitofemoralis und Lymphgefäßen.
  • Indikationen

    Elektiv:

    • primäre Leistenhernie bei Patientenalter > 30 Jahre mit Ausnahme kleiner lateraler Hernien
    • Rezidivleistenhernie

    Notfall:

    • inkarzerierte Leistenhernie
  • Kontraindikationen

    • absolute Inoperabilität des Patienten
    • aufgrund der Möglichkeit, den Eingriff auch in Lokalanästhesie durchzuführen, gibt es sonst keine weiteren Kontraindikationen
  • Präoperative Diagnostik

    • Manuelle Untersuchung beim stehenden Patienten
    • Bei Männern > 50 Jahre: digital rektale Untersuchung
  • Spezielle Vorbereitung

    • Einzeichnen der entsprechenden Seite beim im Stehen untersuchten Patienten
    • Präoperativ Single-Shot Antibiotikaprophylaxe mit beispielsweise einem Cephalosporin der 2. Generation, ½ h vor dem Hautschnitt empfohlen
  • Aufklärung

    • Rezidiv
    • Serom
    • Hämatom
    • Wundheilungsstörung
    • Infektion
    • Netzinfekt
    • Gefäß- und Nervenverletzung
    • (Nach-)Blutung
    • Chronischer Leistenschmerz, z.B. Ilioinguinalis-Syndrom
    • Verletzung des Samenstrangs
    • Hodenatrophie
    • Folgeeingriff
    • Darmresektion
    • Letalität
  • Anästhesie

  • Lagerung

    • Rückenlage
    • beide Arme ausgelagert
  • OP-Setup

    • Operateur steht auf der zu operierenden Seite
    • 1. Assistenz steht auf der Gegenseite
    • ebenso die instrumentierende OP- Pflegekraft; sie hat den Instrumententisch am Fußende auf der Seite des Operateurs platziert.
  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

    • Grundsieb
    • Lichtenstein Netz
  • Postoperative Behandlung

    Postoperative Analgesie:
    Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
    Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
    Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

    Medizinische Nachbehandlung:
    Postoperativ kann für wenige Stunden ein Sandsack auf die Hernienseite gelegt werden, ggf. Entfernen der Redondrainage am 1. oder 2. postoperativen Tag.
    Thromboseprophylaxe:
    Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisiko-adaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
    Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).
    Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

    Mobilisation:
    Sofort; schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung; beschwerde-adaptierte Vollbelastung nach einer Woche möglich; nach spätestens 4-6 Wochen können alle Tätigkeiten wieder aufgenommen werden.
    Krankengymnastik:
    Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe nur bei bettlägerigen Patienten nötig.
    Kostaufbau:
    sofort
    Stuhlregulierung:
    ggf. Laxantien ab dem 2. postoperativen Tag
    Arbeitsunfähigkeit:
    1-2 Wochen

  • Prinzip

    Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals durch Einbringen eines Netzes zwischen Externus-Aponeurose und Internus-Muskulatur.

  • Inguinaler Hautschnitt

    Es erfolgt ein ca. 4 cm langer, schräg verlaufender Hautschnitt 2 Querfinger oberhalb des Leistenbandes (durchgezogene Linie) oder alternativ eine quer verlaufende Hautinzision 2 Querfinger oberhalb des Os pubis. Hiernach Durchtrennung der Subkutis bis auf die Externus-Aponeurose.

  • Spaltung der Externus-Aponeurose

    Die Externus-Aponeurose wird unter Einschluss des äußeren Leistenrings faserparallel eröffnet. Die Faszienränder werden angeklemmt, hochgezogen und die Faszie stumpf vom M. obliquus internus und M. cremaster gelöst.

    Achtung: Auf dem M. obliquus internus liegt der N. iliohypogastricus!

  • Darstellen und Anschlingen des Samenstrangs

    Der Samenstrang wird angeschlungen, angehoben und von der darunterliegenden Fascia transversalis bzw. dem direkten Bruchsack abgelöst.
    Die M. cremaster-Fasern werden gespalten, partiell reseziert und der Samenstrang freigelegt. Der Ramus genitalis des N. genitofemoralis und der N. ilioinguinalis sind dabei zu schonen.

    Wichtig: Um postoperative Neuralgien zu vermeiden, ist folgendes zu beachten: Können der Ramus genitalis des N. genitofemoralis, der N. ilioinguinalis oder hypogastricus nicht geschont werden, so sind die betroffenen Nerven zu resezieren und die Resektionsenden mit einem Lokalanästhetikum zu infiltrieren.

  • Freipräparation und Identifikation des Bruchsacks

    Der Bruchsack wird unter Schonung der Samenstranggebilde bis zur Bruchlücke in der Fascia transversalis freipräpariert. Ist ein präperitoneales Lipom vorhanden, wird dieses ligiert und abgetragen.
    Im Beispiel handelt es sich um eine direkte Hernie, da sich der Bruchsack medial der epigastrischen Gefäße entwickelt hat.

  • Bruchsackversorgung – Direkte Hernie

    Direkte Hernie

    Bei der direkten Hernie ist eine Bruchsackeröffnung in der Regel nicht nötig. Ist der Bruchsack groß, wird er, nach Reposition, an der Basis mit einer Situationsnaht umstochen und unter Faszienniveau versenkt, alternativ kann der Bruchsack mit einer fortlaufenden Naht gerafft werden.

  • Bruchsackversorgung – Indirekte Hernie

    Indirekte Hernie

    Liegt eine indirekte Hernie vor, muss der innere Leistenring komplett freigelegt und der Samenstrang bis hierhin verfolgt werden, um die Testikulargefäße sicher darzustellen und zu schonen. Der Bruchsack wird eröffnet, aufgespannt und der Bruchinhalt reponiert. Die Bruchsackbasis wird mit einer äußeren Tabaksbeutelnaht verschlossen, der überstehende Bruchsack reseziert.

    Tipp: Nach Resektion des überstehenden Bruchsacks sollten vor dem Kürzen der Haltefäden diese zunächst locker gehalten und die Resektionsfläche des Bruchsackstumpfs auf Bluttrockenheit kontrolliert werden. Ist eine weitere Blutstillung erforderlich, kann der Stumpf hierfür problemlos an den Haltefäden vorgezogen werden. Abschließend werden die Haltefäden gekürzt und der Stumpf versenkt bzw. er retrahiert sich spontan.

  • Anpassen und Zuschneiden des Netzes

    Ausschneiden eines 8×14 cm großen Netzes mit lateralem Schlitz und angeschrägten Enden (sofern nicht bereits vorgefertigt vorhanden als sog. Lichtensteinnetz).

  • Netzfixierung am Leistenband

    Die Fixation des Netzes an den Unterrand des Leistenbands beginnt medial am Os pubis. Wichtig ist, dass das Os pubis mit mindestens 2 cm Netz nach medial überdeckt wird, da hier die meisten Rezidive auftreten. Das Netz wird bis in Höhe des inneren Leistenrings mit einer fortlaufenden Naht an das Leistenband genäht (Polypropylene 2/0). Wichtig ist hierbei aufgrund der Rezidivgefahr, keine Lücken am Leistenband zu lassen.

  • Neubildung des inneren Leistenrings

    Die kraniale Lefze des Netzes wird am inneren Leistenring über die kaudale gelegt. Zunächst werden die beiden Lefzen miteinander vernäht, anschließend beide Lefzen mit einer nicht resorbierbaren Naht am Leistenband fixiert.

  • Netzfixierung am M. obliquus internus

    Der kraniale Netzanteil wird mit einigen Einzelnähten (resorbierbarer Faden) auf dem M. obliquus internus fixiert.

    Wichtig: Schonung des Nerven N. iliohypogastricus und N. ilioinguinalis!

  • Verschluss der Externus-Aponeurose

    Die Externus-Aponeurose wird mit einer fortlaufenden Naht (Vicryl 2/0) verschlossen.
    Je nach Situs kann eine Redondrainage eingelegt werden.

  • Beenden der Operation

    Subkutannaht, Hautnaht fortlaufend intrakutan mit resorbierbarem Faden.

  • Intraoperative Komplikationen

    Irritation, Einengung oder Verletzung inguinaler Nerven mit postoperativ persistierenden Schmerzen (Ilioinguinalis-Syndrom, Ramus-genitalis-Syndrom)

    • Bei der Präparation kann es zu einer Verletzung oder Durchtrennung der Nerven kommen. Insbesondere gefährdet sind hierbei: der N. cutaneus femoris lateralis, N. ilioinguinalis, N. iliohypogastricus, R. genitalis und der R. femoralis des N. genitofemoralis.
    • Bei akzidenteller Durchtrennung der Nerven sollten diese reseziert und postoperativ mit Lokalanästhetika infiltriert werden, da dies das Risiko von postoperativen Missempfindungen mindert.
    • Sind die Nerven nur touchiert oder irritiert, kann es postoperativ zu Missempfindungen kommen, auch hier kann die Injektion von Lokalanästhetika hilfreich sein.

    Verletzung des Ductus deferens

    • Kommt es zu einer Verletzung des Ductus deferens, so sind für das weitere Vorgehen folgende Aspekte entscheidend: Wurde der D. deferens komplett oder nur partiell durchtrennt? Wie alt ist der Patient? Besteht ein Zeugungswunsch des Patienten?
    • Bei sexuell inaktiven älteren Patienten kann der Ductus deferens ggf. durchtrennt werden. In jedem Fall muss der Patient postoperativ darüber aufgeklärt werden, was passiert ist und welche Folgen dies für ihn hat.

    Darmverletzung

    • Kommt es intraoperativ zu einer akzidentellen iatrogenen Darmläsion, sollte diese sofort übernäht werden.

    Verletzung der A. femoralis und arterielle Blutung

    • Eine arterielle Blutung aus der A. femoralis führt in kurzer Zeit zu einem massiven Blutverlust mit klinischem Volumenmangelschock. Die Blutung ist zu detektieren und die Blutungsquelle zu übernähen.

    Blasenverletzung

    • Kommt es zu einer Verletzung der Blase, muss die verletzte Stelle übernäht werden. Postoperativ wird die Blase für 7-10 Tage durch einen suprapubischen Fistelkatheter (SPFK) entlastet.
  • Postoperative Komplikationen

    Hämatom

    • Definition: Einblutung oder Nachblutung im Wundbereich
    • Klinik: druckdolente und verfärbte Schwellung
    • Diagnostik: Sonographie und Ausschluss systemischer Ursachen (z.B. Gerinnungsstörungen)
    • Therapie: Kleinere Hämatome sind zu beobachten und bedürfen meist keiner weiteren Therapie.
    • Größere Hämatome sollten punktiert oder ausgeräumt werden. Starke Nachblutungen müssen operativ revidiert werden.

    Serom

    • Definition: im Wundbereich befindliche Hohlräume, die mit Lymphe und Wundsekret gefüllt sind.
    • Klinik: Schwellung, die nicht druckdolent oder verfärbt ist.
    • Diagnostik: Sonographie
    • Therapie: Kleine postoperative Serome werden vom Gewebe resorbiert und bedürfen lediglich der Kontrolle. Sollte die Größe des Seroms zu klinischen Symptomen führen, kann im Einzelfall eine Punktion (absolut steril!) durchgeführt werden. Ansonsten ist eine Kontrolle und Befundbesprechung ausreichend. Bei Rezidivseromen sollte nicht mehrfach punktiert, sondern dann eine sonographisch-kontrollierte Drainage eingelegt und für einige Tage konsequent abgeleitet werden. Gleiches gilt für den seltenen Fall, wenn sich aus dem Serom eine Infektion entwickeln sollte.

    Infektion und Wundheilungsstörung

    • Definition: Infektion einer Wunde durch Mikroorganismen.
    • Klinik: die 5 Kardinalsymptome der Entzündung: Rubor, Calor, Dolor, Tumor, functio laesa.
    • Therapie: Öffnen und Spreizen der Wunde, ausgiebige Reinigung und anschließend offene Wundbehandlung, systemische Antibiotikatherapie.

    Netzinfekt

    • Postoperativ auftretende Netzinfekte sind oftmals konservativ schwer therapierbar, daher muss im Extremfall das Netz in einem Revisionseingriff entfernt und die Bruchlücke ohne Fremdmaterial verschlossen werden.

    Verletzung der V. femoralis und nachfolgende Thrombose

    • Bei einer iatrogenen Venenschädigung und nachfolgender Thrombose der V. femoralis im OP-Gebiet handelt es sich um eine Thrombose der Beckenetage.
    • Diagnostik: Duplex- und Dopplersonographie oder Phlebographie
    • Therapie der tiefen Beinvenenthrombose: Kompression, Mobilisierung, Vollheparinisierung (cave Nachblutungsgefahr!).
    • Für weiterführende Informationen folgen Sie bitte hier dem Link zur den aktuellen Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

    Einengung oder Durchtrennung der Vasa spermatica, postoperative Hodenschwellung

    • Bei postoperativer Hodenschwellung wird der Hoden minderperfundiert. In der Folge kann es zum Verlust des Hodens kommen. Es muss daher offen revidiert werden, um den venösen Abfluss zu verbessern.

    Hodenatrophie

    • Definition: Irreversible Schädigung des Epithels der Hodenkanälchen mit nachfolgender Aufhebung der Spermatogenese.
    • Klinik: Zunächst Schwellung und Erwärmung, später Schrumpfung und Dysästhesie
    • Diagnostik: Sonographie, urologisches Konsil
    • Therapie: Es ist keine sinnvolle Therapie bekannt.

    Rezidiv

    • Definition: neu aufgetretene Leistenhernie nach vorangegangener, operativ versorgter Leistenhernie.
    • Klinik und Diagnostik entsprechen der Leistenhernie.
    • Therapie: Operative Versorgung mit Netzeinlage, am ehesten als TAPP oder TEP.

    Unbemerkte Darmläsion

    • Klinik: Patient erholt sich nicht von der Operation, Bauchschmerzen, Übelkeit, Abwehrspannung, Peritonitiszeichen.
    • Therapie: Reoperation mit Detektion der Darmläsion und Übernähung, ggf. Resektion und abdominelle Lavage sowie bei bestehender Peritonitis antibiotische Behandlung für mindestens 1 Woche.

    Postoperative Darmparese

    • Therapie: Einsatz prokinetischer Substanzen wie Metoclopramid, Prostigmin.

    Mechanischer Ileus

    • Klinik: geblähtes Abdomen, radiologisch Spiegel, laborchemisch Laktaterhöhung bei zusätzlicher Ischämie, ggf. Zeichen der Durchwanderungsperitonitis.
    • Therapie: Reoperation, Detektion der Ursache, Behebung der Ursache.
  • Zusammenfassung der Literatur

    Leistenhernienchirurgie – tailored approach

    Die Leitlinie der HerniaSurge-Gruppe, ein Zusammenschluss aller internationalen Herniengesellschaften, gibt den momentanen wissenschaftlichen Stand in der Chirurgie der Leistenhernie wieder [1]. Sie ermöglicht den differenzierten Einsatz der empfohlenen Operationstechniken in Abhängigkeit von den klinischen Gegebenheiten, die der Patient mitbringt [2, 3, 4]. Dieses differenzierte Vorgehen wird als „tailored approach“ bezeichnet.

    Indikation zur Operation bei Männern

    Bei Männern mit asymptomatischen oder wenig symptomatischen Leistenhernien kommt das Konzept des „waitful watching“ in Betracht, da das Risiko einer Inkarzeration gering ist. Die Anzahl derjenigen Männer, die im Laufe der Zeit Symptome bzw. Schmerzen entwickeln, ist relativ hoch, so dass sie dann einer Operation zugeführt werden sollten. Bei Männern mit symptomatischen Leistenhernien findet das Konzept des „waitful watching“ keine Anwendung, da das Risiko einer Inkarzeration mangels Studien nicht abgeschätzt werden kann.

    Indikationen zur Operation bei Frauen

    Bei Frauen treten Femoralhernien häufiger auf als bei Männern. Da mit keinem diagnostischen Verfahren sicher zwischen Leisten- und Femoralhernien unterschieden werden kann und Femoralhernien häufiger inkarzerieren als Leistenhernien, sollte bei Frauen die Indikation zur operativen Versorgung ihrer Hernie zeitnahe erfolgen.

    Versorgung einer primären unilateralen Leistenhernie beim Mann

    Für die operative Versorgung werden netzbasierte Techniken empfohlen. Ob netzfreie Techniken bei jungen Männern mit kleiner lateraler Leistenhernie eine sichere Alternative darstellen ist mangels Studien nicht beurteilbar.

    Versorgung einer primären unilateralen Leistenhernie bei der Frau

    Bei anterioren Netzverfahren (z. B. Lichtenstein) und netzfreien Verfahren wird in rund 40 % der Rezidivoperationen ein femorales Rezidiv gefunden. Eine mögliche Erklärung ist, dass bei den anterioren Verfahren die Faszia transversalis nicht eröffnet wird (Ausnahme: Shouldice) und somit keine Exploration des präperitonealen Raums erfolgt. Daher empfehlen die Leitlinien bei der Frau die posterioren Verfahren mit Exploration der femoralen Bruchlücke, nämlich die laparoskopischen Netzverfahren TEP und TAPP.

    Versorgung einer primären unilateralen Leistenhernie beim Mann mit einem offenen anterioren Netzverfahren (Lichtenstein, PHS, Plug und Patch)

    Die aktuelle Leitlinie empfiehlt zur offenen anterioren Reparation das Verfahren nach Lichtenstein. PHS- und Plug und Patch-Verfahren werden trotz gleichwertiger Ergebnisse nicht mehr empfohlen, da eine exzessive Menge an Fremdmaterial eingebracht wird und die Netzprodukte im Vergleich zum einfachen Flachnetz kostenintensiver sind. Gegen PHS und Plug und Patch spricht auch das Einbringen von Netzmaterial in die anteriore und posteriore Schicht der Leiste, was die Versorgung von Rezidivhernien problematisch macht.

    Versorgung einer primären unilateralen Leistenhernie beim Mann mit einem offenen präperitonealen Verfahren (TIPP, TREPP, Onstep, Ugahary) versus Lichtenstein-Technik

    Die Datenlage zum Vergleich der offenen präperitonealen Verfahren versus Lichtenstein-Technik ist dünn. Die offenen präperitonealen Verfahren können daher zur Versorgung der primären Leistenhernie beim Mann zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden.  Außerdem sind die Netzmaterialen kostenintensiver als das einfache Flachnetz für die Lichtenstein-Versorgung.

    Versorgung einer primären unilateralen Leistenhernie beim Mann mit Lichtenstein-Technik versus laparoskopische Techniken

    Verfügt der Operateur über entsprechende Expertise und steht das technische Equipment zur Verfügung, empfiehlt die Leitlinie eine laparoskopische Technik zur Versorgung der primären männlichen Leistenhernie. Die laparoskopischen Techniken und das Lichtenstein-Verfahren haben vergleichbare Rezidiv- und Komplikationsraten. Minimal-invasive Verfahren haben den Vorteil einer schnelleren Rekonvaleszenz aufgrund niedrigerer postoperativer Beschwerden. Auch chronische Schmerzen treten bei den MIC-Verfahren seltener auf. Im Vergleich zur Lichtenstein-Technik weisen laparoskopische Verfahren jedoch eine längere Lernkurve auf. Insbesondere zu Beginn der Trainingsphase können seltene, aber gravierende Komplikationen auftreten.

    Versorgung einer primären unilateralen Leistenhernie beim Mann:  TEP versus TAPP

    TEP und TAPP weisen vergleichbare Operationszeiten, Komplikationsraten, chronische Schmerzraten und Rezidivraten auf. Bei entsprechender Expertise treten gravierende Komplikationen sehr selten auf, bei der TAPP mehr Organverletzungen und bei der TEP mehr Gefäßverletzungen und Konversionen zum offenen Verfahren. Die Lernkurve der TEP ist länger als die der TAPP. Letztlich hängt die Wahl des Verfahrens - TEP oder TAPP - von Ausbildung, Fähigkeiten und Erfahrungen des Operateurs ab.

    Versorgung einer primären bilateralen Leistenhernie bei der Frau und beim Mann

    Auf der Basis zahlreicher Studien [5, 6, 7, 8]  empfiehlt die Leitlinie zur Versorgung bilateraler Leistenhernien beim Mann und bei der Frau die laparoskopischen Verfahren.

    Versorgung einer Rezidivhernie bei der Frau und beim Mann

    Es wird empfohlen, Rezidive nach vorausgegangenen anterioren Naht - und Netzverfahren mit einer laparoskopischen Technik mit Operation in der noch nicht betroffenen anatomischen Schicht zu versorgen. Umgekehrt sollten Rezidive nach minimal-invasiver Voroperation durch ein anteriores Verfahren in Lichtenstein-Technik versorgt werden.

    Versorgung einer inkarzerierten Leistenhernie bei der Frau und beim Mann

    Für die Behandlung inkarzerierter Leistenhernie werden unterschiedliche Empfehlungen ausgesprochen. Aufgrund fehlender Evidenz für ein optimales Vorgehen, spricht sich die HerniaSurge-Gruppe für einen „tailored approach“ aus.  Die International Endohernia Society hingegen empfiehlt zunächst eine explorative Laparoskopie [9, 10], damit der Bruchsackinhalt, ggf. nach kranialer Inzision des Bruchrings, reponiert werden kann. In 90 % der Fälle erholt sich der Darm, in den verbleibenden 10 % ist eine Darmresektion indiziert. Ist keine Darmresektion erforderlich, kann eine TEP oder TAPP in einem sauberen OP-Gebiet durchgeführt werden. Ist eine Darmresektion erforderlich und das OP-Gebiet ist kontaminiert, kann die gleichzeitige Versorgung der Hernie in Lichtenstein-Technik erfolgen oder aber sie wird zweizeitig bzw. zu einem späteren Zeitpunkt versorgt.

    Antibiotiakprophylaxe in der Leistenhernienchirurgie

    Die HerniaSurge-Gruppe empfiehlt für die laparoskopischen Techniken der Leistenhernienversorgung keine Antibiotikaprophylaxe. Bei jedem Patienten mit offener Versorgung und einem Netz sollte hingegen eine Prophylaxe durchgeführt werden.

    Netze in der Leistenhernienchirurgie

    Nach den Empfehlungen der HerniaSurge-Gruppe kommen zur netzbasierten Versorgung der Leistenhernie nur Flachnetze zum Einsatz (Lichtenstein, TEP, TAPP). Zur Verfügung stehen schwer- und leichtgewichtige sowie klein- und großporige Netze. 

    Der Einfluss von Netzgewichten auf das Ergebnis der Leistenhernienchirurgie ist nicht eindeutig zu ermitteln, was bereits daran scheitert, dass keine eindeutige Definition von leicht- und schwergewichtigen Netzen existiert.  Metanalysen und RCTs konnten nicht eindeutig belegen, dass die Versorgung mit leichtgewichtigen Netzen zu einem besseren postoperativen Ergebnis führt. Allerdings führt die Verwendung von leichtgewichtigen Netzen nicht zu einer Erhöhung der Rezidivrate.

    Unter der Vorstellung, möglichst wenig Fremdmaterial einzubringen, können aus der Sicht der HerniaSurge-Gruppe leichtgewichtige Netze (die in der Regel auch großporig sind) zur Versorgung der Leistenhernie verwendet werden.

    Netzfixierung in der Leistenhernienchirurgie

    In der Literatur findet sich für die offene anteriore Netzversorgung für die verschiedenen Netzfixierungstechniken - Naht, Kleber, Selbstfixierung – kein Unterschied hinsichtlich Rezidiv-  und Wundinfektionsrate. Die Netzfixierung mit Kleber (Fibrin oder Cyanoacrylat) kann möglicherweise die perioperativen und chronischen Schmerzen reduzieren. Die HerniaSurge-Gruppe empfiehlt daher trotz des niedrigen Evidenz-Levels in der offenen netzbasierten Technik die atraumatische Netzfixierung.  Bei der TEP ist in nahezu allen Fällen eine Netzfixierung entbehrlich.  Problematisch sind große mediale Hernien, weshalb in diesen Fällen bei TEP und TAPP eine Fixierung empfohlen wird, ggf. auch mit Tackern.

  • Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

  • Literatur zu diesem Thema

    1.  The HerniaSurge Group, International guidelines for groin hernia management, Hernia, 2018, Volume 22, Number 1, Page 1

    2. Köckerling F, Schug-Pass C (2014) Tailored approach in inguinal hernia repair–decision tree based on the guidelines. FrontSurg. 20. Juni 2014

    3. Köckerling F (2014) Wann sollte laparoskopisch, wann konventionell chirurgisch versorgt werden? ChirPrax78:403–409

    4. Morales-Conde S, Socas M, Fingerhut A (2012) Endoscopic surgeons’ preferences for inguinal hernia repair: TEP, TAPP, or OPEN. Surg Endosc 26:2639–2643

    5. Jacob A, Hackl JA, Bittner R, Kraft B, Köckerling F (2015) Perioperative outcome of unilateral versus bilateral inguinal hernia repairs in TAPP technique: analysis of 15,176 cases from the Herniamed Registry. Surg Endosc 29: 3733–3740

    6. Sarli L, Iusco DR, Sansebastiano G, Costi R (2001) Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 11: 262–267

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    8. Wauschkuhn CA, Schwarz J, Boekeler U, Bittner R (2010) Laparoscopic inguinal hernia repair: gold standard in bilateral hernia repair? Results of more than 2800 patients in comparison to literature. Surg Endosc 24 (12): 3026–3030

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