Leistenhernienreparation, RutkowPlug

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Die Regio inguinalis

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    Die Regio inguinalis (Übergang zwischen vorderer Bauchwand und unterer Extremität) besitzt mehrere Schwachstellen, über die ein Bruchsack mit oder ohne Inhalt durch die Bauchwand hindurch treten kann (Frauen mehr Schenkelhernien, Männer mehr Leistenhernien). Als Bereich unterhalb des Leistenbandes wird der Leistenkanal durch eine Abspaltung des Leistenbandes (Arcus iliopectineus) in zwei Abteilungen getrennt: die Lacuna vasorum und die Lacuna musculorum.

    Lacuna vasorum

    • Neben dem Schambein gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für die A. und V. iliaca externa (→ A. und V. femoralis, Anordnung: Arterie lateral der Vene) dar. Außerdem tritt durch sie ganz lateral der R. femoralis des N. genitofemoralis und es finden sich kaudal medial die tiefen inguinalen Lymphknoten (Rosenmüller) in ihr. Die Lacuna vasorum stellt die innere Bruchspalte für Schenkelhernien (durch das Septum femorale neben der V. femoralis) dar.

    Lacuna musculorum

    • Lateral der Lacuna vasorum gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für den M. psoas major und M. iliacus (zusammen = M. iliopsoas), sowie den N. femoralis und N. cutaneus femoralis lateralis (kranial) dar.
  • Vordere Bauchwand und Leistenkanal

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    Der Leistenkanal bildet sich im Rahmen der Gonadenentwicklung beim männlichen Embryo durch Auslagerung der Hoden, welche durch das Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) ins Skrotum gezogen werden, als röhrenförmige Struktur aus. Das bei diesem Deszensus mitgeführte Peritoneum verbleibt als Aussackung im Leistenkanal (Proc. vaginalis testis) und zieht bis zum Nebenhoden. Die Schichten der Bauchwand werden damit zu vergleichbaren Hüllen in dieser Tasche:
    Fascia transversalis → Fascia spermatica interna,
    M. obliquus internus abdominis → M. cremaster,
    Faszie des M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa,
    keine Umhüllung durch den M. transversus abdominis, da dieser weiter kranial endet.

    Blutgefäße (A. und V. testicularis) sowie der Samenleiter (Ductus deferens) und Nerven (N. ilioinguinalis aus Pl. lumbalis) werden ebenfalls mit ins Skrotum gezogen und bilden den Samenstrang. Durch Obliteration des Proc. vaginalis testis schließt sich die Verbindung zur Bauchhöhle und es verbleibt typischerweise nur sein Eingang (Vestigium proc. vaginalis testis). Beim weiblichen Embryo kommt es nicht zum kompletten Deszensus der Ovarien durch den Zug des Gubernaculums, sondern diese bleiben neben dem Uterus liegen. Lediglich das Lig. teres uteri, als ehemaliges Gubernaculum, persistiert im Leistenkanal. Eine mangelhafte Obliteration des Proc. vaginalis testis stellt eine Schwachstelle der Bauchwand und den Ausgangspunkt für Leistenhernien dar.

    Der Leistenkanal verläuft ca. 4 cm lang nach medio-kaudal knapp oberhalb des Leistenbandes parallel zu ihm und liegt zwischen dem Anulus inguinalis profundus, als seinem kranialen Ende, und dem Anulus inguinalis superficialis, als seiner Öffnung zur äußeren Bauchwand.

    Anulus inguinalis profundus

    • Mittig zwischen Symphyse und Spina iliaca anterior superior in der inneren Bauchwand, lateral der A./V. epigastrica inferior (in der Plica umbilicalis lateralis).

    Anulus inguinalis superficialis

    • Oberhalb des Tuberculum pubicum in der Faszie des M. obliquus externus abdominis, Oberrand nach kranial zeigend, Unterrand gebildet vom Leistenband, Seiten = Crus mediale und laterale mit intercruralen Fasern als Stabilisation.
  • Wände des Leistenkanals

    Vorderwand

    • Faszie des M. obliquus externus abdominis, lateral verstärkt durch Fasern des M. obliquus internus abdominis → Leistenband und → M. cremaster

    Hinterwand

    • Fascia transversalis, medial verstärkt durch die Falx inguinalis (= Sehne des M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis)

    Obere Wand

    • M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis (Faserverlauf vom Leistenband zur medialen Falx inguinalis)

    Untere Wand

    • Mediales Leistenband (= Lig. reflexum) sowie eine vom M. obliquus externus abdominis gebildete Rinne für den Samenstrang.
  • Inhalt des Leistenkanals

    Beim Mann beinhaltet der Leistenkanal den Samenstrang (Funiculus spermaticus) mit dem Ductus deferens, der A. ductus deferentis (aus A. vesicalis inferior) und der A. testicularis (aus der Aorta), den venösen Plexus pampiniformis, die A./V. cremasterica, den R. genitalis des N. genitofemoralis zum M. cremaster sowie sympathische Nervenfasern und Lymphgefäße, umgeben von der Fascia spermatica interna, der Fascia cremasterica und der Fascia spermatica externa.

    Bei der Frau beinhaltet der Leistenkanal das Lig. teres uteri, welches vom Uterus zum Anulus inguinalis profundus, von hier durch den Leistenkanal zum Anulus inguinalis superficialis zieht und schließlich an den Labia majora endet.

    Zusätzlich finden sich Lymphgefäße. Der N. ilioguinalis verläuft teilweise im Leistenkanal.

  • Hernientypen

    Bruchpforten stellen für indirekte Leistenhernien der Anulus inguinalis profundus, für direkte Leistenhernien die Fossa inguinalis medialis (medial des Anulus inguinalis profundus und der A./V. epigastrica inferior) dar.

    Indirekte Leistenhernien

    • häufiger, Männer > Frauen, angeboren (offener Proc. vaginalis testis) oder erworben (ebenfalls durch den inneren Leistenring in der Fossa inguinalis lateralis, meist Erwachsene), Bruchsack verläuft lateral der epigastrischen Gefäße und zieht bis ins Skrotum bzw. die Labia majora.

    Direkte Leistenhernien

    • Meist erworben, bei Erwachsenen Männer > Frauen, Ausstülpung des Peritoneums und der Fascia transversalis in der Fossa inguinalis medialis (= Hesselbach-Dreieck/ Trigonum inguinale, medial der A./V. epigastrica), medial begrenzt durch M. transversus abdominis, kaudal durch das Leistenband, Austritt meist durch den äußeren Leistenring → Skrotum/ Labia majora.

    Schenkelhernien

    • Meist erworben, bei Erwachsenen Frauen > Männer, durch den Canalis femoralis im medialen Oberschenkel (medial der Lacuna vasorum) zusammen mit A./V. femoralis, R. femoralis des N. genitofemoralis und Lymphgefäßen.
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  • Prinzip

    Das Reparationsprinzip der Leistenhernie nach Rutkow ist das Einbringen einer schirmchenartigen Netzplombe (Plug) in den lokalen Defekt unter die Transversalisfaszie. Ein zweites flaches Netz, der Onlay-Patch (ähnlich dem Lichtenstein-Prinzip) wird über den Plug gelegt.

  • Inguinaler Hautschnitt

    Es erfolgt ein ca. 4 cm langer, schräg verlaufender Hautschnitt 2 Querfinger oberhalb des Leistenbandes (durchgezogene Linie) oder alternativ eine quer verlaufende Hautinzision 2 Querfinger oberhalb des Os pubis. Hiernach Durchtrennung der Subkutis bis auf die Externus-Aponeurose.

  • Spaltung der Externus-Aponeurose

    Die Externus-Aponeurose wird unter Einschluss des äußeren Leistenrings faserparallel eröffnet. Die Faszienränder werden angeklemmt, hochgezogen und die Faszie stumpf von M. internus und M. cremaster gelöst.
    Achtung: Auf dem M. internus liegt der N. iliohypogastricus!

  • Darstellen und Anschlingen des Samenstrangs

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    Die M. cremaster-Fasern werden gespalten, partiell reseziert und der Samenstrang freigelegt. Der Ramus genitalis des N. genitofemoralis und der N. ilioinguinalis sind dabei zu schonen.
    Der Samenstrang wird angeschlungen, angehoben und von der darunterliegenden Fascia transversalis stumpf abgelöst.

    Wichtig: Um postoperative Neuralgien zu vermeiden, ist Folgendes zu beachten: Können der Ramus genitalis des N. genitofemoralis, der N. ilioinguinalis oder N. hypogastricus nicht geschont werden, so sind die betroffenen Nerven zu resezieren und die Resektionsenden mit einem Lokalanästhetikum zu infiltrieren.

  • Präparation des Bruchsacks

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    Der Bruchsack wird unter Schonung der Samenstranggebilde bis zur Bruchlücke freipräpariert. Der innere Leistenring muss komplett freigelegt und der Samenstrang bis hierhin verfolgt werden, um dessen Strukturen sicher darzustellen.

  • Bruchsackversorgung

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    Indirekte Hernie

    Der Bruchsack wird eröffnet, aufgespannt und der Bruchinhalt reponiert. Die Bruchsackbasis wird mit einer äußeren Tabaksbeutelnaht verschlossen, und der überstehende Bruchsack reseziert.

    Bei kleineren indirekten Brüchen muss der Bruchsack nicht reseziert werden, sondern kann in toto versenkt werden. Dies reduziert die postoperativen Schmerzen und die Gefahr von Adhäsionen.

    Tipp: Nach Resektion des überstehenden Bruchsacks sollten vor dem Kürzen der Haltefäden diese zunächst locker gehalten und die Resektionsfläche des Bruchsackstumpfs auf Bluttrockenheit kontrolliert werden. Ist eine weitere Blutstillung erforderlich, kann der Stumpf hierfür problemlos an den Haltefäden vorgezogen werden. Abschließend werden die Haltefäden gekürzt und der Stumpf versenkt bzw. er retrahiert sich spontan.

    Direkte Hernie

    Bei direkten Hernien ist eine Bruchsackeröffnung in der Regel nicht nötig. Die Fascia transversalis wird an der Bruchsackbasis zirkulär bis auf das präperitoneale Fettgewebe inzidiert und der Bruchsack unter Faszienniveau versenkt.

  • Einführen des Plugs

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    Einführen eines kegelförmigen Plugs nach Handschuhwechsel in die Bruchlücke in den präperitonealen Raum und Fixation mit mindestens 2, besser mehreren Einzelknopfnähten (Prolene 2-0) an der Fascia transversalis, um eine Plugwanderung zu vermeiden. Test durch kräftigen Zug am Plug.

    Bemerkung:
    Bei einem direkten Bruch müssen multiple Verankerungsnähte an der Bruchlücke gesetzt werden (mind. 8) um eine sekundäre Dislokation des Plugs zu vermeiden.

  • Verstärkung des Plugs

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    Ein zweites flaches Netz, der beigefügte Onlay-Patch, wird über den Plug gelegt. Die Netzlefzen werden um den Samenstrang geschlagen und mit einer Einzelnaht verschlossen. Die Positionierung erfolgt auf der Leistenkanalhinterwand. Optional erfolgt eine zusätzliche Naht des Netzes auf die Internusmuskulatur. Das Netz reicht bis zum Tuberculum pubicum.

    Bemerkung:

    • Bei weicher Hinterwand und direkter Hernie: Onlay-Patch-Fixierung mit einer Naht am Tuberculum pubicum.
  • Verschluss der Externus-Aponeurose

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    Die Externus-Aponeurose wird mit einer fortlaufenden Naht (Vicryl 2-0) verschlossen.
    Je nach Situs kann eine Redondrainage eingelegt werden.

  • Beenden der Operation

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    Subkutannaht, Hautnaht

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  • mibeg-Institut Medizin

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