Leistenhernienreparation, Shouldice

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Die Regio inguinalis

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    Die Regio inguinalis (Übergang zwischen vorderer Bauchwand und unterer Extremität) besitzt mehrere Schwachstellen, über die ein Bruchsack mit oder ohne Inhalt durch die Bauchwand hindurch treten kann (Frauen neigen mehr zu Schenkelhernien, Männer mehr zu Leistenhernien). Unterhalb des Leistenbandes wird der Leistenkanal durch eine Abspaltung des Leistenbandes (Arcus iliopectineus) in zwei Abteilungen aufgetrennt: Die Lacuna vasorum und die Lacuna musculorum.

    Lacuna vasorum

    • Neben dem Schambein gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für die A. und V. iliaca externa (→ A. und V. femoralis, Anordnung: Arterie lateral der Vene) dar. Außerdem tritt durch sie ganz lateral der R. femoralis des N. genitofemoralis und es finden sich kaudal medial die tiefen inguinalen Lymphknoten (Rosenmüller) in ihr. Die Lacuna vasorum stellt die innere Bruchspalte für Schenkelhernien (durch das Septum femorale neben der V. femoralis) dar.

    Lacuna musculorum

    • Lateral der Lacuna vasorum gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für den M. psoas major und M. iliacus (zusammen = M. iliopsoas), sowie den N. femoralis und N. cutaneus femoralis lateralis (kranial) dar.

    Der Leistenkanal bildet sich im Rahmen der Gonadenentwicklung beim männlichen Embryo durch Auslagerung der Hoden, welche durch das Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) ins Skrotum gezogen werden, als röhrenförmige Struktur aus. Das bei diesem Deszensus mitgeführte Peritoneum verbleibt als Aussackung im Leistenkanal (Proc. vaginalis testis) und zieht bis zum Nebenhoden. Die Schichten der Bauchwand werden damit zu vergleichbaren Hüllen in dieser Tasche:
    Fascia transversalis → Fascia spermatica interna,
    M. obliquus internus abdominis → M. cremaster,
    Faszie des M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa,
    keine Umhüllung durch den M. transversus abdominis, da dieser weiter kranial endet.

    Blutgefäße (A. und V. testicularis) sowie der Samenleiter (Ductus deferens) und Nerven (N. ilioinguinalis aus Pl. lumbalis) werden ebenfalls mit ins Skrotum gezogen und bilden den Samenstrang. Durch Obliteration des Proc. vaginalis schließt sich die Verbindung zur Bauchhöhle und es verbleibt typischerweise nur sein Eingang (Vestigium proc. vaginalis). Beim weiblichen Embryo kommt es nicht zum kompletten Deszensus der Ovarien durch den Zug des Gubernaculums, sondern diese bleiben neben dem Uterus liegen, und lediglich das Lig. teres uteri, als ehemaliges Gubernaculum, persistiert im Leistenkanal. Eine mangelhafte Obliteration des Proc. vaginalis stellt eine Schwachstelle der Bauchwand und den Ausgangspunkt für Leistenhernien dar.

    Der Leistenkanal verläuft ca. 4 cm lang nach medio-kaudal knapp oberhalb des Leistenbandes parallel zu ihm und liegt zwischen dem Anulus inguinalis profundus, als seinem kranialen Ende, und dem Anulus inguinalis superficialis, als seiner Öffnung zur äußeren Bauchwand.

    • Anulus inguinalis profundus
      Mittig zwischen Symphyse und Spina iliaca anterior superior in der inneren Bauchwand, lateral der A./V. epigastrica inferior (in der Plica umbilicalis lateralis)
    • Anulus inguinalis superficialis
      Oberhalb des Tuberculum pubicum in der Faszie des M. obliquus externus abdominis, Oberrand nach kranial zeigend, Unterrand gebildet vom Leistenband, Seiten = Crus mediale und laterale mit intercruralen Fasern als Stabilisation.
  • Vordere Bauchwand und Leistenkanal

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    Der Leistenkanal bildet sich im Rahmen der Gonadenentwicklung beim männlichen Embryo durch Auslagerung der Hoden, welche durch das Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) ins Skrotum gezogen werden, als röhrenförmige Struktur aus. Das bei diesem Deszensus mitgeführte Peritoneum verbleibt als Aussackung im Leistenkanal (Proc. vaginalis testis) und zieht bis zum Nebenhoden. Die Schichten der Bauchwand werden damit zu vergleichbaren Hüllen in dieser Tasche:
    Fascia transversalis → Fascia spermatica interna,
    M. obliquus internus abdominis → M. cremaster,
    Faszie des M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa,
    keine Umhüllung durch den M. transversus abdominis, da dieser weiter kranial endet.

    Blutgefäße (A. und V. testicularis) sowie der Samenleiter (Ductus deferens) und Nerven (N. ilioinguinalis aus Pl. lumbalis) werden ebenfalls mit ins Skrotum gezogen und bilden den Samenstrang. Durch Obliteration des Proc. vaginalis schließt sich die Verbindung zur Bauchhöhle und es verbleibt typischerweise nur sein Eingang (Vestigium proc. vaginalis). Beim weiblichen Embryo kommt es nicht zum kompletten Deszensus der Ovarien durch den Zug des Gubernaculums, sondern diese bleiben neben dem Uterus liegen, und lediglich das Lig. teres uteri, als ehemaliges Gubernaculum, persistiert im Leistenkanal. Eine mangelhafte Obliteration des Proc. vaginalis stellt eine Schwachstelle der Bauchwand und den Ausgangspunkt für Leistenhernien dar.

    Der Leistenkanal verläuft ca. 4 cm lang nach medio-kaudal knapp oberhalb des Leistenbandes parallel zu ihm und liegt zwischen dem Anulus inguinalis profundus, als seinem kranialen Ende, und dem Anulus inguinalis superficialis, als seiner Öffnung zur äußeren Bauchwand.

    Anulus inguinalis profundus

    • Mittig zwischen Symphyse und Spina iliaca anterior superior in der inneren Bauchwand, lateral der A./V. epigastrica inferior (in der Plica umbilicalis lateralis)

    Anulus inguinalis superficialis

    • Oberhalb des Tuberculum pubicum in der Faszie des M. obliquus externus abdominis, Oberrand nach kranial zeigend, Unterrand gebildet vom Leistenband, Seiten = Crus mediale und laterale mit intercruralen Fasern als Stabilisation.
  • Wände des Leistenkanals

    Vorderwand

    • Faszie des M. obliquus externus abdominis, lateral verstärkt durch Fasern des M. obliquus internus abdominis → Leistenband und → M. cremaster

    Hinterwand

    • Fascia transversalis, medial verstärkt durch die Falx inguinalis (= Sehne des M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis)

    Obere Wand

    • M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis (Faserverlauf vom Leistenband zur medialen Falx inguinalis)

    Untere Wand

    • Mediales Leistenband (= Lig. reflexum) sowie eine vom M. obliquus externus abdominis gebildete Rinne für den Samenstrang.
  • Inhalt des Leistenkanals

    Beim Mann der Samenstrang (Funiculus spermaticus) mit dem Ductus deferens, A. ductus deferentis (aus A. vesicalis inferior) und A. testicularis (aus der Aorta), venöser Plexus pampiniformis, A./V. cremasterica, R. genitalis des N. genitofemoralis zum M. cremaster), sowie sympathische Nervenfasern und Lymphgefäße, umgeben von der Fascia spermatica interna, der Fascia cremasterica, und der Fascia spermatica externa.

    Bei der Frau das Lig. teres uteri, das vom Uterus bis zum Anulus inguinalis profundus durch den Leistenkanal zum Anulus inguinalis superficialis und schließlich zu den Labia majora zieht, Lymphgefäße, sowie bei beiden teilweise der N. ilioinguinalis.

  • Hernientypen

    Bruchpforten stellen für indirekte Leistenhernien der Anulus inguinalis profundus, für direkte Leistenhernien die Fossa inguinalis medialis (medial des Anulus inguinalis profundus und der A./V. epigastrica inferior dar.

    • Indirekte Leistenhernien
      häufiger, Männer > Frauen, angeboren (offener Proc. vaginalis testis) oder erworben (ebenfalls durch den inneren Leistenring in der Fossa inguinalis lateralis, meist Erwachsene), Bruchsack verläuft lateral der epigastrischen Gefäße und zieht bis ins Skrotum bzw. die Labia majora
    • Direkte Leistenhernien
      Meist erworben, bei Erwachsenen Männer > Frauen, Ausstülpung des Peritoneums und der Fascia transversalis in der Fossa inguinalis medialis (= Hesselbach-Dreieck/ Trigonum inguinale, medial der A./V. epigastrica), medial begrenzt durch M. transversus abdominis, kaudal durch das Leistenband, Austritt meist durch den äußeren Leistenring → Skrotum/ Labia majora.
    • Schenkelhernien
      Meist erworben, bei Erwachsenen Frauen > Männer, durch den Canalis femoralis im medialen Oberschenkel (medial der Lacuna vasorum) zusammen mit A./V. femoralis, R. femoralis des N. genitofemoralis und Lymphgefäßen.

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  • Prinzip

    Doppelung der Fascia transversalis und Anheftung des M. transversus und obliquus internus an das Leistenband.

  • Inguinaler Hautschnitt

    Es erfolgt ein ca. 4 cm langer, schräg verlaufender Hautschnitt 2 Querfinger oberhalb des Leistenbandes (durchgezogene Linie) oder alternativ eine quer verlaufende Hautinzision 2 Querfinger oberhalb des Os pubis. Hiernach Durchtrennung der Subkutis bis auf die Externus-Aponeurose.

  • Spaltung der Externus-Aponeurose

    Die Externus-Aponeurose wird unter Einschluss des äußeren Leistenrings faserparallel eröffnet. Die Faszienränder werden angeklemmt, hochgezogen und die Faszie stumpf von M. internus und M. cremaster gelöst.
    Achtung: Auf dem M. internus liegt der N. iliohypogastricus!

  • Darstellen und Anschlingen des Samenstrangs

    Der Samenstrang wird angeschlungen, angehoben und von der darunterliegenden Fascia transversalis stumpf abgelöst.
    Die M. cremaster-Fasern werden gespalten, partiell reseziert, und der Samenstrang freigelegt. Der Ramus genitalis des N. genitofemoralis und der N. ilioinguinalis sind dabei zu schonen.
    Wichtig: Um postoperative Neuralgien zu vermeiden, ist folgendes zu beachten: Können der Ramus genitalis des N. genitofemoralis, der N. ilioinguinalis oder hypogastricus nicht geschont werden, so sind die betroffenen Nerven zu resezieren und die Resektionsenden mit einem Lokalanästhetikum zu infiltrieren.

  • Identifikation des Bruchsacks

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  • Bruchsackversorgung – Direkte Hernie

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  • Prüfung der Fascia transversalis

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  • Spaltung der Fascia transversalis

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  • Shouldice Naht I

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  • Shouldice Naht II

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  • Shouldice Naht III

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  • Verschluss der Externus-Aponeurose

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  • Beenden der Operation Subkutannaht Hautnaht

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