Spieghel´sche Hernie, laparoskopisch - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Sie haben keine Lizenz erworben - paywall ist aktiv: zur Produktauswahl
Publikation vom: 25.04.2009

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

4,99 € inkl. MwSt.

payment

webop-Account Single

Freischaltung aller Lehrbeiträge
Preis pro Monat

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 8,17 €

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Lagerung, Hautschnitt, Pneumoperitoneum

    Video
    56-5

    Lagerung auf dem OP-Tisch, steriles Abwaschen und Abdecken: gesamtes Abdomen vom Rippenbogen bis Symphyse. Hautschnitt kontralateral der Hernie und offenes Eingehen in das Abdomen. Stumpfes Einbringen des 10er Trokars, Anlage des Pneumoperitoneums, der intraabdominelle Druck sollte hier ca. 12-15mmHg betragen.
    Bemerkung:

    Es ist dem Operateur freigestellt, wie er den Zugang in das Abdomen anlegt. Der offene Zugang ist zu bevorzugen. Die Verwendung der Verresnadel wird zunehmend kritisch von den Gutachtern betrachtet, da es wiederholt zu unbemerkten Verletzungen mit zum Teil letalen Komplikationen gekommen ist.

  • Einbringen der Optik und der Arbeitstrokare

    Video
    56-6

    Einführen der Kameraoptik und Inspektion auf mögliche Verletzungen oder Blutung: Zu achten ist hier insbesondere auf Adhäsionen in der unmittelbaren Nachbarschaft. Orientierende Laparoskopie: Hierbei werden alle Organe inspiziert und es wird auf mögliche Pathologien geachtet. Einbringen von zunächst einem Zusatztrokar der Größe 5 mm. Dies geschieht immer unter Sicht und ist damit relativ ungefährlich. Die genaue Lokalisation muss der Operateur anhand seiner Vorlieben und Erfahrung selber bestimmen. Ein 2. Arbeitstrokar wird später positioniert.

  • Inspektion der Bruchpforte

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Inspektion der Bruchpforte. Diese liegt typischerweise zwischen der Aponeurose des M. transversus abdominis bzw. M. obliquus internus (lateraler Rand) und Rektusscheide (medialer Rand) in Höhe der Linea arcuata. Den lateralen Rand nennt man Linea semilunaris Spiegheli.

  • Festlegen der Bruchpfortengröße und -lage

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Festlegen der Bruchlückenmitte mittels Kanüle perkutan. Um die erforderliche Netzgröße bestimmen zu können, muss die genaue Lage des Bruchpfortenzentrums bekannt sein. Liegt eine Inkarzeration des Bruchinhaltes vor, welcher aus Netz oder Darm bestehen kann, muss dieser zunächst subtil ausgelöst werden. Ausmessen des Bruchpfortendurchmessers in gleicher Weise. Durch Markieren mit der Kanüle können die Bruchgrenzen exakt bestimmt und auf der Haut eingezeichnet werden.

  • Auswahl der optimalen Netzgröße

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Positionierung eines zweiten 5er Arbeitstrokars unter Sicht.  Nachdem der Bruch auf der Haut genau markiert ist, kann die Netzgröße bestimmt werden. Das Netz sollte den äußeren Rand der Bruchpforte auf allen Seiten um mindestens 5 cm überragen. Aufmalen des Netzdurchmessers und der Durchtrittspunkte für die Haltefäden. Dieses sorgt dafür, dass die vorgelegten Fäden später an genau der richtigen Stelle ausgeleitet werden, und sich das Netz so optimal über der Bruchpforte zentriert.

  • Positionierung des Netzes

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Setzen von insgesamt 4 Haltenähten mittels monofilem Faden an vier Punkten des Netzes. Diese Fäden erleichtern später das Aufspannen und fixieren temporär das Netz über der Bruchpforte. Aufrollen des Netzes und Einführen desselben über den 10er Trokar. Je nach Größe des Netzes kann dies manchmal etwas schwierig sein. Das Netz sollte so aufgerollt werden, dass die Fäden innen liegen und nicht überstehen. Sollte der Trokar zu klein sein, kann man diesen durch einen 12er ersetzen oder versuchen ohne liegenden Trokar das Netz perkutan zu platzieren.
    Entfalten des Netzes und Platzieren der Netzmitte zentral über der Bruchlücke. Das Netz wird mit den Zangen ausgerollt und grob über der Bruchpforte platziert.

  • Fixieren des Netzes

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Ministichinzisionen im Bereich der vorab markierten Punkte und Bergen der Haltenähte an allen vier Enden des Netzes. Mit dem Reorder werden die Haltenähte gefasst und vor die Bauchdecke verlagert und angeklemmt.
    Nachdem die Haltenähte gespannt sind, kann das Netz mit den Zangen plan der Bauchdecke angelegt werden.
    Reduzierung des intraabdominellen Druckes auf ca. 8mmHg und spannen des Netzes. Dies geschieht, damit die durch den intraabdominellen Druck entstandene Konkavität der Bauchdecke reduziert wird und das Netz soäter ohne Falten zu liegen kommt.
    Fixieren des Netzes mittels Spiraltacker zirkulär: Die Spiralanker sollten zirkulär in einem Abstand von ca. 1-2 cm platziert werden, um zu verhindern, dass sich Darm oder Omentum majus zwischen Bauchdecke und Netz inkarzerieren kann. Gleichzeitig sorgen sie für eine sichere Verankerung des Netzes. Optional wird  zur weiteren Fixierung ein zweiter Spiralankerkranz direkt am Bruchpfortenrand angebracht.

  • Kürzen der Haltenähte, Entfernen der Trokare, Ablassen des Pneumoperitoneums

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Kürzen der Haltenähte, so dass diese in der Haut verschwinden. Die Haltenähte erhöhen die Stabilität der Fixation kaum und bereiten postoperativ teilweise erheblich Schmerzen.
    Entlüften des Pneumoperitoneums: Dies geschieht unter Sicht um die Lage des Implantates kontrollieren zu können. Vorher können die 5er Trokare noch unter Sicht entfernt werden, um mögliche Blutungen rechtzeitig zu entdecken. Das Pneumoperitoneum sollte vollständig entlüftet werden, da verbliebenes Gas direkt postoperativ Schmerzen bereitet.

  • Fasziennaht, Hautnaht, Verband

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Faszienverschluß im Bereich des 10er Trokars. Zur Vermeidung von Narbenhernien sollten Trokareinbringungstellen größer 5mm mit langsam resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen werden. Hierbei ist unbedingt darauf zu achten, dass kein Darm verletzt oder mit eingenäht wird.
    Hautnähte und steriler Verband: Die Hautnaht geschieht intrakutan mit resorbierbaren Nähten. Prinzipiell sind aber auch alle anderen klassischen Nahtmethoden möglich.