Perioperativ - Leistenhernienreparation, TEP-Technik DynaMesh ENDOLAP - Leistenhernienreparation in TEP-Technik mit ENDOLAP 3D

Die Reparation der Leistenhernie stellt die häufigste Operation der Viszeral- und Allgemeinchirurgie dar. Das Lebenszeitrisiko für den Mann beträgt 27% (Frauen 3%).

Die Inzidenz steigt mit dem Lebensalter an, Patienten mit positiver Familienanamnese sind deutlich häufiger betroffen.

Risikofaktoren sind:

• COPD
• Nikotinabusus
• Reduzierter BMI
• Kollagenerkrankungen

Indirekte Leistenhernien treten doppelt so häufig wie direkte auf. Femoralhernien machen nur 5% der Leistenhernien aus. Rechtsseitige Hernien sind häufiger als linksseitige.

Es besteht keine allgemeine Empfehlung zur operativen Therapie bei der diskret symptomatischen oder asymptomatischen, nicht progredienten Leistenhernie des Mannes. Da die meisten Patienten im Verlauf Beschwerden entwickeln, wird empfohlen, die Operationsindikation sowie den Zeitpunkt mit dem Patienten zu diskutieren und dabei den Gesundheitszustand und die sozialen Umstände zu berücksichtigen, ggf. kann „watchful waiting“ eine Option sein.

Vorgehen bei primärer Leistenhernie

Die Datenlage bei der Rezidivhernie ist nicht so eindeutig, sodass man auch bei asymptomatischer, nicht progredienter Hernie zur Operation raten würde.

Vorgehen bei Rezidivleistenhernie

? = adäquate Expertise in der laparoskopischen Hernienchirurgie vorausgesetzt

Bei Frauen treten Femoralhernien häufiger auf als bei Männern. Da mit keinem diagnostischen Verfahren sicher zwischen Leisten- und Femoralhernien unterschieden werden kann und Femoralhernien deutlich häufiger inkarzerieren als Leistenhernien, sollte bei Frauen die Indikation zur operativen Versorgung ihrer Hernie zeitnahe erfolgen.

EHS-Klassifikation der Leistenhernien

Neben der TAPP und der offenen Lichtstein-OP wird die TEP in allen Guidelines als die bevorzugte elektive Behandlung der Leistenhernie empfohlen.

Die minimalinvasiven Verfahren basieren auf einem  posterioren Zugang und sind immer netzbasiert.

Die laparoskopisch/endoskopischen Verfahren haben eine längere Lernkurve im Vergleich zu offenen Verfahren.

Vorteile haben die laparoendoskopischen Verfahren bei:

• primärer unilateraler Leistenhernie des Mannes (geringere Inzidenz von postoperativen Schmerzen)
• Leistenhernie der Frau (hohe Rezidivraten nach Lichtensteinreparation bei der Frau)
• Beidseitigen Leistenhernien
• Rezidivleistenhernie nach anteriorem Zugang, aber auch nach posteriorem  Verfahren bei entsprechender Expertise möglich.

Bei inkarzerierten Leistenhernien, die von den irreponiblen Hernien durch die ausgeprägte Schmerzhaftigkeit, das akute Auftreten und Zeichen des Darmverschlusses zu unterscheiden sind, sollte die diagnostische Überlegenheit der Laparoskopie genutzt werden.

Ihr Vorteil ist die Möglichkeit der Reposition des Inkarzerats mit Beurteilung der Organdurchblutung danach. In ca. 90% der Fälle erholt sich die Organdurchblutung nach der Reposition wieder.

Die Inspektion einer eingeklemmten Darmschlinge ist beim extraperitonealen Vorgehen eingeschränkt.

Die Versorgung der Leistenhernie kann in Abhängigkeit von der lokalen Infektsituation gleich oder zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen.

absolute Kontraindikationen

• Unmöglichkeit einer Allgemeinnarkose als Voraussetzung für ein Pneumoperitoneum
• Ausgedehntere offene Voroperationen im Unterbauch z.B. offene Prostatektomie, Sectio etc.. In diesen Fällen lässt sich der prävesikale und präperitoneale Raum nicht mehr ausreichend dissezieren. Normale offene Appendektomie macht in aller Regel keine wesentlichen Probleme.
• Infekte im OP- Gebiet
• Patienten, die Fremdmaterial ablehnen oder bekannte Unverträglichkeiten haben.
• Z. n. Bestrahlung des Beckens

Relative Kontraindikationen:

• Patienten, die unter einer dauerhaften Antikoagulation stehen. Hier ist jeder Fall individuell zu prüfen.
• Riesenhernien und Skrotalhernien eignen sich für diese Methode schlecht, da der Bruchinhalt in MIC-Technik kaum reponibel ist und die Versorgung sehr großer Bruchlücken in dieser Technik unsicher bleibt. Eine weitere Herausforderung besteht in der kompletten Herauspräparation des Bruchsacks aus dem Skrotum. Gelingt dies nicht, muss mit einem sehr hartnäckigen Serom gerechnet werden. Auch die endoskopische Blutstillung bei Abpräparation des Bruchsacks ist anspruchsvoll und führt oft zu Nachblutungen und großen Hämatomen.
• Sehr adipöse Patienten können die OP wesentlich erschweren, bis technisch unmöglich machen.
• Zustand nach präperitonealer Netzimplantation

Zur Diagnosestellung der Leistenhernie ist eine alleinige klinische Untersuchung ausreichend. Sie umfasst die Inspektion, die Palpation der Leiste bei stehendem und liegendem Patienten einschließlich digitaler Exploration des Leistenkanals. Eine reponible Vorwölbung der Leistenregion ist ein eindeutiges Indiz für eine Hernie.

In Fällen einer sog. okkulten Hernie oder eines Rezidivs kann die diagnostische Sicherheit durch Ultraschall erhöht werden. Bei unklarem Ultraschallbefund sollte die Diagnostik um Magnetresonanz- oder Computertomographie erweitert werden.

Die nur klinische Sicherung der Rezidivhernie ist oft durch narbiges Gewebe erschwert.

Nicht reponible Gewebestrukturen müssen auch bei fehlenden Beschwerden einer weiteren Diagnostik zugeführt werden.

Bei Inkarzeration oder anamnestischen Auffälligkeiten (Stuhlunregelmäßigkeiten, Miktionsbeschwerden) ist das diagnostische Konzept ggf. zu erweitern: Koloskopie, Abdomen CT

• Einzeichnen der entsprechenden Seite beim im Stehen untersuchten Patienten.
• Wann immer möglich sollten Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer vor der Operation abgesetzt werden.
• Eine generelle Antibiotikaprophylaxe kann nicht empfohlen werden. Liegen besondere Risiken  für Wund-und Netzinfektion vor (Immunsuppression, Kortisontherapie, Diabetes mellitus etc.) wird präoperativ ein Cephalosporin der 2. Generation, ½ h vor dem Hautschnitt, gegeben.
• Die Patienten sollten unbedingt unmittelbar vor der Operation die Blase entleeren. Ein Blasenkatheter wird nur bei zu erwartender langer Operationszeit oder einem erhöhten Risiko für eine Blasenverletzung gelegt.

Allgemein:

• Tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose
• Pneumonie
• Blutung, Hämatom
• Wundinfekt/Wundheilungsstörung
• überschießende Narbenbildung

Speziell:

• Verletzung des Samenstranges mit Durchtrennung des Ductus deferens
• Verletzung der Testikulargefäße mit resultierender Funktionsstörung des Hodens bis hin zum Verlust desselben
• Nervenverletzung/chronische Schmerzen
• Serombildung
• Infekt des Implantates mit der Konsequenz, dieses wieder entfernen zu müssen.
• Rezidivhernie
• Konversion auf offenes Verfahren intraoperativ
• Verletzung der Femoralgefäße
• Verletzung von Bauchorganen
• Folgeeingriffe
• Letalität
• Trokarhernien

Wegen der Notwendigkeit einer CO₂- Insufflation des präperitonealen Raumes mit entsprechender Druckerhöhung auch intraperitoneal, kann dieser Eingriff nur in

• Vollnarkose durchgeführt werden.

• Rückenlagerung
• Der hernienseitige Arm kann ausgelagert werden.

• Operateur steht seitlich des Patienten, gegenüber der zu operierenden Leistenregion.
• Assistent zunächst ihm gegenüber; sobald sämtliche Trokare platziert sind, auf der Seite des Operateurs hinter diesem.
• Instrumentierende OP- Pflegekraft auf der Seite des Operateurs fußwärts
• MIC-Turm am hernienseitigen Fußende des Patienten

Grundausstattung MIC:

• CO₂-Insufflator, Kamera, Monitor, Lichtquelle, Hochfrequenzkoagulation

Instrumente:

• Dissektionsballon
• 10er 0°-Optik
• ein 10er und zwei 5er Trokare oder auch weiterer 10er Trokar; suprasymphysär vorzugsweise isoliert und mit Gewinde
• zwei schlanke Langenbeckhaken
• atraumatische 5er Fasszange, 5er Overholt-Klemme
• 5er Spülung und Saugung optional

Netzimplantat:

DynaMesh®-ENDOLAP 3D ist ein dreidimensional ausgeformtes Netzimplantat zur Reparation von Inguinal- und Femoralhernien in TEP / TAPP Technik. DynaMesh®-ENDOLAP 3D nimmt nach Ablassen des Pneumoperitoneums die anatomisch optimale Form an und zeigt eine hervorragende stabilisierende Funktion und Defektüberlappung. Dabei ist das Netz für beide Seiten (rechts & links) identisch.
Besondere Anforderungen werden bei diesen dreidimensionalen Netzimplantaten an die „Knickzone“ auf dem Ligamentum inguinale gestellt. Dieser Bereich der postoperativen Maximalverformung darf keine Komplikationen beim Einwachsprozess verursachen, muss also faltenfrei bleiben und eine hohe effektive Porosität beibehalten. Mit dem speziell für Krümmungsbereiche in Netzen entwickelten und im DynaMesh®-ENDOLAP 3D integrierten CURVATOR® passt sich das Implantat an die neuen anatomischen Verhältnisse auch in der „Knickzone“ hervorragend an. Seine nahtfreie, multi-elastische Ausgestaltung ermöglicht nicht nur ein faltenfreies Positionieren, sondern auch eine faltenfreie, anatomiegerechte Umformung des Implantates bei und nach Desufflation. Die hohe effektive Porosität des CURVATORS® bleibt auch in „Knickzonen“ mit erhöhter Materialverdichtung erhalten, so dass lokale Narbengewebsbildung und somit das Schmerzrisiko minimiert wird.

Postoperative Analgesie:
Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinien: Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung:
Bei normalem Verlauf kann der Patient wenige Stunden nach der Operation entlassen werden.

Thromboseprophylaxe:
Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des geringen bis mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation:
Der Patient kann unmittelbar postoperativ voll mobilisiert werden. Belastung bis zur subjektiven Schmerzgrenze.

Krankengymnastik:
Nicht erforderlich

Kostaufbau:
Der Patient erhält, sobald er ausreichend wach ist, Vollkost.

Stuhlregulierung:
Nicht erforderlich

Arbeitsunfähigkeit:
Ca. eine Woche, volle körperliche Belastbarkeit nach 2 – 3 Wochen.