Peritonealdialyse: Laparoskopisch-assistierte Katheterimplantation für die CAPD - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Infraumbilikale Hautinzision, Durchtrennung der Subkutis und Darstellung der Faszie.

Bei Vorliegen einer Nabellücke (wie im Filmbeispiel) wird diese als Trokarzugang benutzt. Dazu erfolgt die stumpfe bzw. digitale Umfahrung des Nabels und Darstellung seiner Insertion auf Faszienniveau. Hier wird der Nabel scharf abpräpariert und die Nabellücke so dargestellt. Anschließend Fassen der Faszienränder mit Mikulicz-Klemmen.

Tipp:
Nabellücken müssen bei geplanter Peritonealdialyse sorgfältig versorgt werden, da es ansonsten infolge des intraabdominell instillierten Dialysats zur Hernienbildung kommen kann. Liegt keine Nabellücke vor, die als Trokarzugang genutzt werden kann, wird dieser wie bei jeder anderen Laparoskopie geschaffen.

Einführen des Optiktrokars über eine kleine Inzision des Peritoneums und druckkontrolliertes Anlegen des Pneumoperitoneums. Einbringen der Optik und Inspektion der Abdominalhöhle, insbesondere auf evtl. Adhäsionen, die für die Seitenwahl der Katheterimplantation entscheidend sein können. Im Filmbeispiel finden sich Adhäsionen nach vorangegangener konventioneller Appendektomie, die einer rechtsseitigen Katheterimplantation allerdings nicht im Wege stehen und daher belassen werden.

Der Katheter wird auf einen Führungsstab aufgefädelt. Damit bei diesem Manöver der Katheter nicht versehentlich verwrungen wird, muss die am Katheter sichtbare Strichmarkierung durchgehend in einer Linie liegen.

Tipps:

• Das Auffädeln des Katheters gestaltet sich einfacher, wenn er vorher mit NaCl-Lösung durchgespült oder darin gewässert worden ist.
• Das Coiling des Katheters sollte immer nach lateral weisen (im Filmbeispiel bei Implantation über den rechten Unterbauch also nach rechts). Weist das Coiling nach der Implantation nach medial, hat der Katheter die Tendenz, das Coiling nach lateral zu verlagern, wodurch es zu Katheter-Dislokationen aus dem kleinen Becken kommen kann.

Hautinzision zwischen Nabel und dem geplanten Katheterexit über dem Rektusmuskel rechter Unterbauch, Durchtrennung der Subkutis und Darstellung der vorderen Rektusscheide, welche längs inzidiert wird. Stumpfes Spreizen der Rektusmuskulatur und Vorlegen einer Tabaksbeutelnaht im Bereich der hinteren Rektusscheide bzw. dem Peritoneum mit einem langsam resorbierbaren Faden.

Tipp:
Ein suffizientes Pneumoperitoneum verhindert beim Anlegen der Tabaksbeutelnaht das versehentliche Mitfassen von Omentum majus oder Darm.

Über eine Inzision von hinterer Rektusscheide bzw. Peritoneum innerhalb der Tabaksbeutelnaht wird der auf den Führungsstab aufgefädelte Katheter eingeführt und unter laparoskopischer Kontrolle im kleinen Becken platziert. Um Verletzungen im kleinen Becken zu vermeiden, wird der Katheter mit einer Hand vorgeschoben und der Führungsstab gleichzeitig mit der anderen Hand fixiert und nach korrekter Platzierung des Katheters entfernt. Knüpfen der Tabaksbeutelnaht, wobei die Kathetermuffe dem Peritoneum unmittelbar aufliegen sollte. Das freie Katheterende wird mit einem Drainagespiess versehen (16 Charriere) und tief subkutan bogenförmig bis zum markierten Katheterexit vorgeschoben und hier ausgeleitet. Aufsetzen des Titanadapters auf den Katheter und Anschluss des Überleitungsstücks. Abschließende laparoskopische Kontrolle des Peritoneums und der Katheterplatzierung.

Tipps:

• Vor dem Knüpfen der Tabaksbeutelnaht sollte der intraabdominelle Druck durch das Pneumoperitoneum etwas reduziert werden, damit Rektusscheide bzw. Peritoneum beim Knüpfen nicht einreißen.
• Lässt sich der Katheter nach dem Knüpfen nur noch schwer schieben, ist von einer suffizienten Fixierung auszugehen ohne dass der Katheter versehentlich zugeschnürt wurde.
• Nach dem Ausleiten des Redonspiesses in Höhe des Katheterexits sollte eine laparoskopische Kontrolle auf eine akzidentelle Perforation des Peritoneums durch den Spiess erfolgen.

Nach fortlaufender Peritoneal-/Fasziennaht infraumbilikal mit sicherem Verschluss der Nabellücke kann der Katheter auf Funktionstüchtigkeit überprüft werden, indem ca. 1,5 Liter Dialysatflüssigkeit (versetzt mit 5000 IE Heparin) instilliert bzw. wieder abgelassen werden. Das Manöver dient auch dazu, evtl. Leckagen im Bereich der versorgten Peritonealinzisionen zu detektieren.

Rechts pararektal erfolgt der Verschluss der vorderen Rektusscheide durch eine fortlaufende Naht ohne den Katheter einzuschnüren. Nach Refixierung des Nabels im Faszienniveau mittels einer Naht erfolgt der schichtweise Wundverschluss beider Zugänge. Das Überleitungsstück wird mit einer Verschlusskappe, die mit einem jodhaltigen Desinfektionsmittel benetzt ist, versehen.