Peritonealdialysekatheter, videolaparoskopisch assistierte Implantation, ein neues Verfahren

Zur Durchführung der Mini-Laparotomie wird eine kleine, ca. 1,5 bis 2 cm lange, horizontal verlaufende Hautinzision unterhalb des Nabels angelegt. Präparation bis zur Faszie und zunächst Ausschluss einer kongenitalen umbilikalen Faszienlücke. Sollte eine Faszienlücke vorliegen, kann diese erweitert und für den Zugang genutzt werden. Ansonsten horizontale Inzision der Faszie und Eröffnung des Peritoneums. Anlegen einer Tabaksbeutelnaht im Bereich des Peritoneums, Einführen des Trokars, Knüpfen der vorgelegten Tabaksbeutelnaht und Anlegen des Pneumoperitoneums bis zu einem maximalen intraabdominellen Druck von 12 mm Hg.

Nach Einbringen der Optik erfolgt die systematische Inspektion der Abdominalhöhle, evtl. vorliegende Adhäsionen, die die Platzierung des Dialysekatheters behindern würden, müssen gelöst werden. Zur Einbringung des Dialysekatheters über die präoperative Markierung in Höhe des linken Unterbauchs erfolgt unter Diaphanoskopie hier eine ca. 2 bis 3 cm lange, horizontale Hautinzision. Nach Darstellung der Faszie bzw. der vorderen Rektusscheide wird diese ebenfalls horizontal über eine Länge von 1,5 cm inzidiert. Die mit einem Trokar versehene Einführhilfe für den Dialysekatheter wird nun unter laparoskopischer Kontrolle in einem Winkel von 20 bis 30 Grad Richtung Unterbauch eingeführt. Die an der Einführhilfe befindliche Kunststofflefze wird mit einer Kocherklemme armiert und der Trokar dann entfernt.

Zur Aufdehnung des Rektusmuskels werden nacheinander die Dilatatoren über die Einführhilfe eingeführt. Die Cuffs des Peritonealdialysekatheters werden gut gewässert und der Katheter mit physiologischer NaCl-Lösung durchgespült. Anschließend wird er auf den Führungsstab aufgezogen. Damit bei diesem Manöver der Katheter nicht versehentlich verwrungen wird, muss die blaue Markierung des Katheters durchgehend in einer Linie liegen. Unter laparoskopischer Kontrolle wird der auf den Führungsstab gefädelte Katheter nun im kleinen Becken platziert. Hierzu wird der Patient in Trendelenburglagerung gebracht (Kopftieflage). Um Verletzungen im kleinen Becken zu vermeiden, wird der Katheter, dessen blaue Markierung immer nach ventral zeigen sollte, vorgeschoben und der Führungsstab gleichzeitig langsam zurückgezogen, jedoch nicht komplett entfernt. Ist der Katheter korrekt platziert, wird die Einführhilfe durch Zug an der Kocherklemme entfernt.

Zur Platzierung des 1. Cuffs wird der sog. Cuffplatzierer bauchdeckennahe auf den Katheter aufgesetzt und der Cuff durch Vorschieben der Platzierungshilfe unter die vordere Rektusscheide vorgeschoben. Das Manöver erfordert eine laparoskopische Sichtkontrolle, damit der Cuff nicht unbemerkt intraabdominell zu liegen kommt. Nach Entfernung des Führungsstabs wird die Trendelenburglagerung wieder aufgehoben und das Pneumoperitoneum abgelassen. Das freie Katheterende wird mit einem Drainagespiess versehen (16 Charriere) und tief subkutan verlaufend in Höhe der proximalen Markierung ausgeleitet, wobei der subkutane Katheterverlauf nicht gerade, sondern leicht bogenförmig sein sollte. Der 2. Cuff muss mindestens 2 cm vom Katheteraustritt aus der Cutis entfernt sein. Die Katheterfunktion wird durch Spülung mit 40 ml NaCl-Lösung und anschließender Auslaufkontrolle überprüft.

Aufsetzen des Titanadapters auf den Katheter und Anschluss des Überleitungsstücks.

Die Inzision über dem linken Unterbauch (1. Cuff) wird mit einer Subkutan- und Intrakutannaht versorgt, z.B. mit resorbierbarem Fadenmaterial der Stärke 2-0. Im Bereich der infraumbilikalen Mini-Laparotomie wird eine Biopsie aus dem Rand des Peritoneums entnommen (für die Datenbank des Deutschen Peritonealbiopsieregisters). Sodann Durchführung des Bauchdeckenverschlusses mittels Peritoneal-, Faszien-, Subkutan- und Intrakutanaht, z.B. mit resorbierbarem Fadenmaterial der Stärke 2-0. Nach der abschließenden Funktionskontrolle des Dialysekatheters mit 40 ml NaCl-Lösung (Ablaufkontrolle) erfolgt die Instillation von Heparinlösung in den Katheter (5000IE Heparin auf 10 ml NaCl). Das Überleitungsstück wird mit einer Verschlusskappe, die mit einem jodhaltigen Desinfektionsmittel benetzt ist, versehen.