Appendektomie, laparoskopisch - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Vom Autor werden zwei mögliche Trokaranordnungen  dargestellt. Im hier demonstrierten Fall wird der 12er Trokar im Nabel, der 5er in der Mittellinie suprasymphysär und ein 10er pararektal im linken Unterbauch eingebracht.

Alternativ können der 10 und 5mm Trokar im Bereich der Schamhaargrenze rechts und links platziert werden.

Infraumbilikale Inzision, Minilaparotomie und Einführen des 12mm Trokars unter Sicht nach Vorlegen von Faszienhaltefäden.

Anlage des Pneumoperitoneums. Das Druckplateau wird entsprechend der Größe, des Alters und des Geschlechts des Patienten gewählt (bei Kindern 6-8 mmHg, bei Erwachsenen 10-14 mm Hg). Die Durchflussbegrenzung des CO2-Gases sollte bei 1 ml/min liegen.

Jeder laparoskopische Eingriff beginnt mit der Exploration der Bauchhöhle! Hierbei zeigt sich eine akute eitrige Appendizitis, die an der vorderen Bauchwand entzündlich verklebt ist. 

Im Film wird zunächst der rechte Unterbauch, dann der rechte Oberbauch exploriert, weiter der linke Oberbauch, erneut der rechte untere Quadrant und schließlich das kleine Becken.

In Bezug auf die Skizze erfolgt in numerischer Reihenfolge die Inspektion der Unterbauchorgane, hier nach der Inspektion der Appendixgegend Uterus und Blase (A), der Douglas-Raum (B), linkes Ovar ( C) und Anulus inguinalis profundus (D). Weiter geht es nach rechts über die rechte Leistengegend (E). Die Optik wird dann in den rechten Oberbauch geführt (5), Inspektion der Gallenblase (F) und rechter Leberlappen (G). Weiter erfolgt die Inspektion des linken Oberbauches: Milz und und Magenkorpus (H) sowie der linke Leberlappen mit Lig. falciforme, Magen und Omentum majus (I).

Setzen eines 10mm Trokars pararektal und eines 5mm Trokars suprasymphysär unter Sicht. Vor beiden Inzisionen erfolgt jeweils eine Lokalanästhesie in die Trokareinstichstellen.

Die Appendix wird dann stumpf mit einem Tupfer mobilisiert, dabei Anspannen der Appendix mit einer weichen Darmfasszange.

Durchtrennung des Mesenteriolums mit Monopolar bis zur Basis, Clip-Versorgung mittels Titanclips der Arteria appendicularis.

Via 12mm Trokar Einführen des Endo GIA (Klammerschneidegerät, 30 mm, blaues Magazin) und Absetzen der Appendix. Alternativ können entsprechende Appendix-Clips mit Verriegelung genutzt werden.

Bemerkung 1: Welche Methode zum laparoskopischen Absetzen der Appendix (Röder-Schlinge, Clips, Stapler…) zu bevorzugen ist, kann auch mit den aktuellen Metaanalysen nicht beantwortet werden, so dass hier auch die Kosteneffektivität mit in die Entscheidungsfindung einfließen wird. 

Bemerkung 2: „Meckeln“ (Aufsuchen eines Meckel´schen Divertikels) ist nur bei relativ blander Appendix erforderlich. Findet sich ein Meckel´sches Divertikel kann dieses genügend weit von seiner Basis mit einem Klammerschneidegerät (z.B. Endo GIA, 30 oder 45 mm blaues Magazin) abgesetzt werden (im Film nicht dargestellt), da eindeutige Appendicitis als Ursache der Beschwerden.

Verbringen der Appendix in einen Bergebeutel, dann Säubern des Douglas´schen Raums mit einer oder mehreren via 12er Trokar eingebrachten Kompressen und Revision auf Bluttrockenheit. Je nach Kontamination kann so auch die parakolische Rinne ausgetupft werden.

Der Bergebeutel wird jetzt über den Kanal des 12er Trokars im Nabel entfernt, dafür wird eine Erweiterung der Faszie erforderlich.

Nach Entfernung des 12er Trokars erfolgt der Verschluß der Faszie infraumbilikal (Vicryl 0, UR6 Nadel). Dieser Faszieverschluss erfolgt laparokopisch kontrolliert. Dann unter Kamerasicht Entfernen des 5 mm Trokars. Zum Schluss wird die Haut mit monofilem resorbierbaren Nahtmaterial (3-0/4-0) verschlossen.

Bemerkung: Bei saniertem Fokus und lokaler Peritonitis erfolgt keine routinemäßige Anlage einer Drainage!