Appendektomie, offen

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Chirurgisch relevante Anatomie

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    Chirurgische Anatomie des rechten Unterbauches

    Der Dickdarm (Colon) ist ca. 1,5 m lang und beginnt mit der Einmündung des Dünndarms in den Blinddarm (Caecum). Das Caecum liegt auf Höhe und unterhalb der Ileocaecalklappe, besitzt ein eigenes Mesenterium (→ Mobilität) mit darin enthaltener A. / V. appendicularis (← A. ileocolica ← A. mesenterica superior) und ist ca. 7 cm lang. Der blind endende Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) befindet sich an der dorsomedialen Wand des Caecums, unmittelbar unterhalb der Ileocaecalklappe in der Taenia libera. Er liegt intraperitoneal und seine Länge variiert zwischen 2-20 cm, sein Durchmesser zwischen 0,5 und 1 cm. Im Normalfall verläuft die Appendix von der hinteren Mitte des Caecums zur Mitte des Körpers, aber ihre Lage kann sehr variabel sein, und damit auch die Lokalisation und Stärke der Druckschmerzhaftigkeit. Man bezeichnet fälschlicherweise dieses chirurgische Krankheitsbild als „Blinddarmentzündung“, obwohl aus anatomischer Sicht das betroffene Organ lediglich der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) des Blinddarmes ist.

    Lagevarianten der Appendix:

    • Absteigender Typ: Appendix ragt in das kleine Becken hinein. Sie kann bei der Frau in enge Nachbarschaft mit dem Ovar geraten.
    • Medialposition: Appendix liegt zwischen Dünndarmschlingen.
    • Lateralposition: Appendix liegt zwischen lateraler Bauchwand und dem Caecum.
    • Retrozäkale Position: Appendix ist hinter dem Caecum nach oben geschlagen (65%).
    • Anterozäkale Position: Appendix ist vor dem Caecum nach oben geschlagen.
    • Die subhepatische Position: Appendix ist hochgeschlagen in Richtung Leber und hat mit dieser Verbindung

    Histologisch betrachtet, zeigt die Schleimhaut des Wurmfortsatzes den gleichen Aufbau, wie die des Dickdarms. Jedoch weist sie eine Vielzahl von lymphatischen Zellen auf und wird dadurch beim Menschen Teil des Immunsystems. Außerdem vereinigen sich in der Wand der Appendix die für das Colon typischen 3 einzelnen Streifen aus Längsmuskulatur (Taenien) wieder zu einer kompletten Schicht.

    Folgen Sie hier dem Link zu weiteren Informationen zur vorderen Bauchwand.

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  • postoperative Behandlung

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  • Hautschnitt

    Es erfolgt ein ca. 3-4 cm langer Wechselschnitt im rechten Unterbauch (auf einer gedachten Linie zwischen Spina iliaca anterior superior und Bauchnabel im kaudalen Drittel).
    Anschließend werden Subcutis und Scarpa’sche Faszie mit dem elektrischen Messer durchtrennt.

    Anmerkung: Der Wechselschnitt sollte der Standardzugang sein, da sich durch das “Kulissenphänomen” der Bauchdecke praktisch keine Narbenhernien entwickeln, im Gegensatz zum pararektalen Schnitt. Die oft angeführte Kritik, ein Wechselschnitt lasse sich bei Veränderung des operativen Vorgehen nicht erweitern, ist nicht korrekt: Der Wechselschnitt lässt sich problemlos nach kranial als “Hockeyschlägerschnitt”, nach medial als modifizierter “Pfannenstielschnitt” erweitern.

  • Spaltung der Externusaponeurose

    Die Externusaponeurose wird mit der Schere von laterokranial nach mediokaudal eröffnet.

  • Spaltung der Muskulatur

    Die Mm. obliquus internus und transversalis werden stumpf mit der Schere gespalten, und mit Roux-Haken auseinandergehalten.

  • Peritonealinzision

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    Das Peritoneum wird dargestellt und mit der Schere durchtrennt.

  • Abstrichentnahme

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    Es wird ein intraperitonealer Abstrich entnommen.

  • Luxation des Zökalpols

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    Der Zökalpol wird samt Appendix mit einer feuchten Kompresse gefasst und mit wenig Zug zart vor die Bauchdecke luxiert.

  • Skelettierung der Appendix

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    Die Skelettierung der Appendix erfolgt mit Overholt-Klemmen (appendixnah, Overholt 19 oder 14) unter schrittweiser Durchtrennung und Ligatur (Vicryl 3-0) der Gefäße der Mesoappendix.

  • Vorlegen der Tabaksbeutelnaht

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    Die für die spätere Versenkung der Appendix nötige Tabaksbeutelnaht wird im Abstand von ca. 10 mm von der Basis mit Vicryl 3-0 SH vorgelegt.

    Tipp: Bei schwierigem Lokalbefund kann es hilfreich sein, den Tabaksbeutelnahtfaden gegenüber von Ein- und Ausstichstelle beim Vorlegen etwas länger zu lassen. Dies erleichtert durch das Anheben des Zökalpols an beiden Fadenenden und dieser Schlaufe das Versenken des Stumpfes.

  • Ligatur und Abtragung der Appendixbasis

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    Die Appendix wird an der Basis ligiert (Vicryl 3-0) und mit einem Messer (abwerfen) auf dem Braunolstiel liegend abgetragen.

  • Versenkung des Stumpfes

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    Die Tabaksbeutelnaht wird verknüpft und der Appendixstumpf mit Pinzette (Assistent) versenkt (Pinzette und Schere nach Abtrennung des Fadens abwerfen).
    Anschließend wird der Douglasraum erst feucht, dann trocken ausgetupft.

    Hinweis: Keine Routinedrainage bei saniertem Fokus und lokaler Peritonitis!

    Anmerkung: „Meckeln“ nur bei relativ blander Appendix.

    • Meckel’sches Divertikel:
      Divertikel genügend weit von seiner Basis abklemmen, abtragen und quer vernähen, einreihig extramukös (monofil 4-0) oder Abtragung mit einem Klammerschneidegerät. (z.B. ILA 52)
  • Peritoneal- und Fasziennaht

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    Das Peritoneums (2-0) und die Faszie (0) werden mit monofilem, resorbierbarem Material verschlossen.

  • Beenden der Operation

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    Subkutannaht, Hautnaht.

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  • Zusammenfassung der Literatur

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