Hemikolektomie rechts, laparoskopisch-assistiert

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Chirurgisch relevante Anatomie

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    • Rechte Flexur und rechtslaterales Hemikolon
    • Colon ascendens
    • Caecum mit Appendix vermiformis
  • Colon transversum

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    • Synonyme: querverlaufender Dickdarm oder einfach Transversum.
    • Lage: intraperitoneal; mobile Fixation im eigenen Mesenterium – Mesocolon transversum.
    • Identifikation: durch die so genannten
      Taenien = Taeniae coli = gebündelte Längsmuskelstreifen, die man aufgrund ihrer Lagebeziehung bezeichnet als
    • Taenia libera (caudal)
    • Taenia omentalis (omentum maius)
    • Taenia mesocolica (mesocolon transversum)
    • Appendices omentalis = mit Fett gefüllte tunica serosa
    • Haustren = haustrae coli = sichtbare Ausbuchtungen der Dickdarmwand durch die (endoskopisch sichtbaren) Plicae semilunares, die aussen als Schnürfurchen zu erkennen sind.
  • Colon ascendens

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    • Definition: Dickdarmabschnitt zwischen der Bauhin’schen Klappe, dem Eintritt des Dünndarms (Ileum), und der Flexura coli dextra
    • Synonyme: aufsteigendes Colon, oder einfach Aszendens
    • Lage: [sekundär] retroperitoneal – peritoneale Fixation an der hinteren Bauchwand durch die so genannte Faszie von Toldt
    • Identifikation: durch die längsverlaufenden Muskelfaserbündel – die Taenien, die ihre Lage – Bezeichnungen aus dem Quercolon beibehalten; der quere Durchmesser ist deutlich größer als der des Colon descendens!
  • Zökum

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    • Definition: blind endender Anfangsteil des aufsteigenden Dickdarms, der einer Ausbuchtung desselben entspricht;lat.: caecus = blind
    • Synonyme: Zaekum, Blinddarm
    • Lage: unterhalb der Ileozökalklappe, der Valva Bauhini
    • Identifikation: durch die Taenien und die Appendix vermiformis

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP- Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Hautinzision und Einbringen der Verres- Kanüle

    Hautinzision links subcostal in der Medioklavicularlinie. Einbringen der Verres- Kanüle nach lokaler Infiltrations-anästhesie; Sicherheitstests und Anlage des Kapnoperitoneums.

  • Einbringen des 10 mm- Trokars; diagnostische Laparoskopie

    Entfernen der Verres-Kanüle; Spreizen der Muskulatur mittels Schere und stumpfes Einbringen des 10 mm-Trokars.
    Laparoskopische Exploration: Leichte fibrotische Veränderungen der Leberoberfläche; das Zökumkarzinom ist kleinflächig am parietalen Peritoneum der lateralen Bauchwand adhärent.

  • Einbringen der 5 mm-Trokare; Lagerung

    Einbringen von zwei 5 mm-Trokaren im linken Mittelbauch in der Medioklavikularlinie und im Unterbauch links paramedian – jeweils unter Diaphanoskopie, lokaler Infiltrationsanästhesie und Hautinzision – unter Sicht.
    Trendelenburglagerung und Linksneigung des Tisches, Verlagern des Dünndarms in den linken Oberbauch.

  • Präparation der ileocolischen Gefäße

    Anspannen des Mesenteriums am ileozökalen Übergang und somit Lokalisieren der ileocolischen Gefäße.
    Freipräparieren des Abgangs der A. ileocolica aus der A. mesenterica superior. Ebenfalls Freipräparieren des Venenursprungs.

  • Durchtrennung von Arteria und Vena ileocolica

    Durchtrennen der A. ileocolica zwischen Lapro-Clips® nach zusätzlichem Versiegeln des zentralen Gefäßes mittels LigaSure™ V. Anschließend auch Absetzen der gleichnamigen Vene unter Versiegelung mit dem LigaSure™ V.

  • Präparation von Mesocolon und Mesenterium

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    Schichtgerechtes Abpräparieren des Mesocolons, bzw. Mesenteriums vom Retroperitoneum mit Darstellung und Schonung des Duodenums unter Respektierung der Gerotafaszie als Grenzschicht. Festlegen der oralen Resektionsgrenze.

  • Mobilisation des terminalen Ileums

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    Lösen der mesenterialen Verklebungen des terminalen Ileum von lateral zur vollständigen Mobilisierung des Dünndarms unter Darstellung und Schonung des rechtsseitigen Ureters.

  • Durchtrennung des Mesenteriums

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    Durchtrennen des Mesenteriums von der zentral abgesetzten A. ileocolica bis zur geplanten Resektionsgrenze des terminalen Ileums unter Versiegeln mit dem LigaSure™ V.

  • Durchtrennung der A. colica dextra

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    Vervollständigen der weiterhin schichtgerechten Mobilisierung des rechten Hemikolons von medial. Zentral Darstellen und Durchtrennen der A. colica dextra nach sicherer Versiegelung mittels LigaSure™ V..
    [Die A. colica dextra entspringt aus der A. colica media kurz nach ihrem Abgang aus der A. mesenterica superior].

  • Durchtrennung des Mesocolon transversum

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    Versiegeln und Durchtrennen des Mesocolon transversum rechtsseitig der A. colica media bis zur geplanten Resektionsgrenze am Colon transversum.

  • Eröffnen der Bursa omentalis

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    Ablösen des Omentum majus vom Quercolon unter Eröffnen der Bursa omentalis.

  • Durchtrennung der peritonealen Umschlagfalte

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    Durchtrennen der peritonealen Umschlagfalte zunächst an der rechten Flexur mit Komplettierung deren Auslösung, dann in der rechten paracolischen Rinne.

  • Ablösen des Zökums

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    Ablösen des Zökums von der Bauchwand unter Mitnahme des parietalen Peritoneums und einer Schicht des präperitonealen Fettgewebes mit dem monopolaren Stromhäkchen – ohne den Tumor zu eröffnen. Das rechte Hemikolon ist nun komplett mobilisiert.

  • Minilaparotomie rechts supraumbilical; Eventerierung des rechten Hemikolons

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    Supraumbilical quere transrektale Minilaparotomie rechts und Einsetzen der 7 cm- Ringfolie. Hervorluxieren des rechten Hemikolons.

  • Absetzen des rechten Hemikolons

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    Umlegen des eventerierten rechten Hemikolons mit lavanidgetränkten Bauchtüchern, sowie sparsames Nachskelettieren beider Resektionsgrenzen. Absetzen des Präparates nach resektatseitigem Setzen von harten Darmklemmen und Abgabe zur Histologie.

  • End-zu-End- Handanastomose

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    Punktförmige Blutstillung an beiden Stümpfen sowie antimesenteriales Schlitzen des Ileumstumpfes zum Lumenausgleich. Anlage der End-zu-End- Handanastomose mittels fortlaufender, einreihiger, extramukös gestochener, invertierender 4/0er PDS Naht in Wendetechnik.

  • Prüfung der Anastomose; Reventerierung der Anastomose

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    Kontrolle der weiterhin sehr gut durchbluteten, aber blutungsfreien, spannungsfreien und rotationskorrekten Anastomose auf Dichtigkeit und Durchgängigkeit.
    Reponieren der anastomosierten Darmanteile nach Entfernung der Bauchtücher.

  • Fasziennaht der Minilaparotomie

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    Fortlaufende, zweireihige Fasziennaht mit 2/0 er PDS.

  • Laparoskopische Kontrolle

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    Wiederanlage des Kapnoperitoneums und nochmalige laparoskopische Kontrolle auf bestehende Bluttrockenheit.

  • Naht des Mesenterialschlitzes und Spülen des Abdomens

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    Fortlaufende Schlitznaht mit 3/0 er Vicryl® ohne Durchblutungskompromittierung der Anastomose. Nochmals gründliches Spülen des gesamten Abdomens – unter Sicht – und Absaugen der klaren Spülflüssigkeit.

  • Entfernung der Trokare und Fasziennaht; Intrakutannähte und Hautverband

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

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