Komplikationen - Hybrid-NOTES - Sigmaresektion

1.1 Komplikationen durch Lagerung

Zur Verbesserung der Organexposition werden Patienten bei laparoskopischen Eingriffen häufig in Extrempositionen gebracht, weshalb bei der Lagerung oberflächlich verlaufende, lange Nerven kompromittiert werden können. Besonders gefährdet sind:

• N. peroneus
• N. femoralis
• N. ulnaris
• Plexus brachialis

Prophylaxe

• Gepolsterte Schulterstützen bei zu erwartender Kopf-Tief-Lage.
• Bei der Steinschnitt-Lagerung sollten die Beinschalen im Bereich der Fibulaköpfchen zusätzlich mit Gelkissen gepolstert werden.
• Bei angelagerten Armen sollten diese im Ellenbogenbereich zusätzlich gepolstert und in Pronationsstellung locker am Körper fixiert werden.
• Ausgelagerte Arme sollten auf einer gepolsterten Schiene gelagert und nicht mehr als 90° abduziert werden.

1.2 Komplikationen durch das Pneumoperitoneum

Das Pneumoperitoneum kann zahlreiche pathologische Veränderungen auf hämodynamischer, pulmonaler, renaler und endokriner Ebene auslösen. Abhängig vom intraabdominellen Druck, der Anästhesieart, der eingesetzten Beatmungstechnik und zugrundeliegender Erkrankungen können folgende Komplikationen auftreten.

Kardiovaskuläre Komplikationen

• Arrhythmien
• Herzstillstand
• Pneumoperikardium
• Hypo/Hypertension

Pulmonale Komplikationen

• Lungenödem
• Atelektasen
• Gasembolie
• Barotrauma
• Hypoxämie
• Pneumothorax/-mediastinum

Sofortmaßnahme

• Ablassen des Pneumoperitoneums
• Sollte die Komplikation anästhesiologischerseits nicht beherrschbar sein, ggf. Umstieg auf offenes Verfahren oder Abbruch des Eingriffs.

Extremes subkutanes Hautemphysem

In bis zu 3 % aller Laparoskopien tritt ein kollares Hautemphysem auf, das im Extremfall zu einer drohenden Kompression der Atemwege und sekundär zu Pneumothorax und Pneumomediastinum führen kann und dann, zum Ablassen des CO2, eine kollare Inzision erfordert. Sofern bei einem CO2-Pneumothorax keine Beatmungsprobleme bestehen, kann zunächst zugewartet werden, da das CO2 im Thorax schnell resorbiert wird; bei Beatmungsproblemen oder einem ausgedehnten Kapnothorax ist eine Thoraxdrainage indiziert. Besonders betroffen sind aufgrund des schlaffen Gewebes ältere Patienten.

1.3 Spezielle Komplikationen durch transvaginalen Zugang
Verletzung von Rektum/ Blase/ Adnexe beim Einbringen der Trokare. Diese Komplikationen sind bei guter Sicht über die transabdominelle Optik vermeidbar. 

1.4 Anastomosenundichtigkeit

Ist die Wasserpobe positiv, kann bei kleiner und gut zugänglicher Insuffizienz eine Übernähung versucht werden. In diesem Fall muss die Anlage eines protektiven Ileostomas erwogen werden. Im Zweifel sollte die Neuanlage der Anastomose erfolgen.

1.5 Verletzung intraabdomineller oder retroperitonealer Organe

Darmverletzung:

• Risikofaktor ist die erste Trokarplatzierung!
• Prävention durch offenes Einbringen und Platzierung der Inzision außerhalb von Narben.
• Fassen des Darms nur mit atraumatischen Fasszangen unter Sicht. Die Instrumente werden nur im Bereich der Taenien und Appendices epiploicae eingesetzt. Vermeidung von Zug am Darm. Präparation und Koagulation nur unter Sicht.
• Eine Adhäsiolyse erhöht das Risiko! Verletzungsmuster reichen von Serosadefekten über transmurale Eröffnungen bis zu kompletten Durchtrennungen, sowie mesenterialen Einrissen mit konsekutiver Ischämie des abhängigen Darmabschnitts.
• Thermische Läsionen sind besonders leicht zu übersehen. Thermische Schäden mittels bioplarer Schere oder Ultraschalldissektor treten vor allem im Bereich der linken Flexur auf.
• Maßnahmen: Vor dem Bauchdeckenverschluss nochmals sorgfältige Inspektion. Kleinere Läsionen werden übernäht ggf. sparsame Resektion mit primärer Anastomose.

Milzverletzung

Eine milzerhaltende Therapie sollte immer angestrebt werden, da die notfallmäßige Splenektomie  mit erhöhter Morbidität und Letalität einhergeht.

Oberflächliche Kapseldefekte werden durch Elektrokoagulation, Hämostyptika-Patches und Kompression behandelt. Ggf. dauerhafte externe Kompression durch Splenorrhapie, bei der die Milz in ein resorbierbares Kunststoffnetz platziert wird.

Pankreasverletzung

Anlage einer Drainage, um bei etwaiger Pankreasfistel das Sekret ableiten zu können.

Gefäßverletzungen

Verletzung der epigastischen Gefäße durch Trokarplatzierung  (Erkennung einer Bauchdeckenblutung bei Adipositas erschwert!).

Therapie: U-Nähte ober- und unterhalb der Trokareinstichstelle, alternativ Erweiterung der Inzisionstelle und direkte Umstechung.

Bei intraabdomineller Blutung Erkennung und Lokalisation der Blutung.

Primäre Blutungskontrolle durch Kompression/Klemmen und Entscheid, ob die Blutung laparoskopisch gestillt werden kann. Großzügige Indikation zur Konversionslaparotomie ggf. Hinzuziehung  eines Gefäßchirurgen. Bereitstellung von Gefäßsieb und Blutkonserven.  Schaffung anatomischer Übersicht mit Exposition des verletzten Gefäßes. Ligatur oder Reparation des Gefäßdefektes durch direkte Naht oder Resektion mit Interponat.

Ureterverletzung

Nach Verletzungen des Ureters steigt die Rate an schwerwiegenden Komplikationen  (Nierenversagen, Anastomosenleckage, Blutungen).

Prävention durch sichere intraoperative Darstellung ggf. präoperative Schienung, um die intraoperative Identifikation zu erleichtern

Therapie: Einlage eines Double-J-Katheters ggf. direkte Naht, Ausleitung, Einpflanzung Gegenseite, Psoas-Hitch.

Vaginalverletzung

Akzidentielle Einklemmung der Vagina bei der Verwendung des Klammernahtgerätes kann zur Ausbildung rektovaginaler Fisteln führen!

2.1 Anastomoseninsuffizienz
Jede Abweichung vom regelhaften postoperativen Verlauf sollte an eine Anastomoseninsuffizienz denken lassen. Bei begründetem Verdacht ist die zeitnahe diagnostische Laparoskopie/Laparotomie anzustreben. Kleine Insuffizienzen ohne generalisierte Peritonitis können laparoskopisch übernäht werden. Allerdings ist in diesem Falle die Anlage eines protektiven Ileostomas obligat.
Bei breiten Anastomoseninsuffizienzen und bereits septischem Patienten ist die Diskontinuitätsresektion indiziert.

Prävention :Spannungsfrei aneinander geführte , gut durchblutete Darmenden,Restriktion der perioperativen intravenösen Flüssigkeitszufuhr

2.2 Intraoperativ übersehene Darmverletzung

Häufig schleichende Symptomatik , oft verzögerte Diagnosesicherung, auffälliges Drainagesekret (Stuhl, Pus, Luft).

Therapie abhängig vom Zeitpunkt der Diagnosestellung und dem Ausmaß der Läsion. Übernähung oder sparsame Resektion ggf. mit Vorschaltung eines protektiven Stomas. In jedem Fall empfiehlt sich eine Lavage des Abdomens und Einlage einer Zieldrainage.

2.3 Intraoperativ übersehene Ureterverletzung

Über die Drainagen entleert sich reichlich  „klare“ Flüssigkeit bei gleichzeitig reduzierter Urinmenge. Verifizierung durch Bestimmung des Kreatinins aus dem Drainagesekret. Bei Verschluss des Ureters durch Clips, Ligaturen oder narbige Striktur entwickelt sich ein Harnstau.

Weitergehende invasive urologische Diagnostik mit retrograder Harnleitersondierung und Kontrastmitteldarstellung. Schienung, direkte Naht, operative Rekonstruktion mit Anastomose. Bei ausgedehnteren Verletzungen komplexe urologische Versorgung (Ureteroneozystostomie, Psoas-Hitch-Plastik, Transureteroureterostomie)

2.4  Intraabdomineller Abszess

Kleinere Abszesse ohne Infektzeichen, die als Zufallsbefund diagnostiziert werden, sollten im Verlauf beobachtet werden und bedürfen nicht grundsätzlich einer operativen oder interventionellen Therapie. Allerdings können intraabdominelle Abszesse indirekte Zeichen der Anastomoseninsuffizienz sein. Daher ist bei Nachweis von intraabdominellen Abszessen eine Nahtundichtigkeit endoskopisch auszuschließen.
Bei Infektzeichen ist die interventionelle perkutane Drainage des Abszesses die Methode der Wahl. Diese kann je nach Lage und Expertise sonographisch- oder CT-gesteuert erfolgen.
Bei progredienter Sepsis ist neben supportiver Therapie (Intensivstation, antibiotische Therapie) die operative Herdsanierung anzustreben.

2.5 Nachblutung

Der Schweregrad der Nachblutung bestimmt das weitere therapeutische Vorgehen.

Die akute Nachblutung mit Kreislaufinstabilität ist eine potentiell lebensbedrohliche Komplikation und erfordert meistens die sofortige chirurgische Re-Exploration.

Beim kreislaufstabilen Patienten zeitnahe Diagnostik zur Blutungslokalisation (intra- versus extraluminal) und Optimierung der Gerinnung.

Intraluminale Blutungen an Anastomosen/Staplerreihen werden endoskopisch mit Adrenalininjektion oder Clip-Applikation behandelt. Falls keine ausreichende Hämostase erreicht werden kann, Angiographie mit superselektiver Embolisation.
Bei extraluminaler Blutung( blutiger Sekretion über die einliegende Drainage) ist entsprechend dem Ausmaß der Blutung, dem klinischen Zustand und dem Hämoglobinwert die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten und die operative Revision indiziert.

2.6 Postoperative Passagestörung

Magensondeneinlage bei rezidivierendem Erbrechen zur Entlastung des Magen-Darm-Traktes und Aspirationsprophylaxe. Bilanzierung und Ausgleich des Flüssigkeits-/Elektrolytverlustes, ggf. Applikation eines Parasympathikomimetikums (Neostigmin).

Frühe enterale Ernährung in Kombination mit rascher Mobilisierung senkt die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Darmatonie.

Nach 7 Tagen inadäquater oraler Nahrungsaufnahme sollte zur Gewährleistung einer ausreichenden Kalorienzufuhr eine parenterale Ernährung (25-30 kcal/kgKG) begonnen werden.

2.7  Anastomosenstriktur

Zunächst endoskopischer Dilatationsversuch, bei Erfolglosigkeit operative Neuanlage unumgänglich.

2.8  Narben- oder Trokarhernie

Operative Versorgung frühestens nach 6 Monaten, eine Trokarhernie kann durch direkte Naht verschlossen werden, bei einer echten Narbenhernie ist eine Netzplastik erforderlich.