Ileostoma-Anlage - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Idealerweise sollte die Anzeichnung sowie die spätere Anleitung zur Stomaversorgung durch eigens ausgebildete Stomatherapeuten oder von einem erfahrenen Chirurgen erfolgen.

1. Probemarkierung am liegenden oder bereits sitzenden Patienten im Bereich des rechten Musculus rectus abdominis (Nabelhöhe) in einem 10 × 10 cm großen Hautareal, möglichst ohne Falten, Narben oder Knochenvorsprünge.
2. Überprüfung der vorgesehenen Position in Bewegung (Stehen, Bücken).
3. Die gewählte Stelle sollte für den Patienten leicht einsehbar und zugänglich sein und mit dem Sitz der Hose bzw. des Gürtels gut vereinbar sein.
4. Bestimmung einer Ersatzmarkierung empfehlenswert, falls intraoperative Komplikationen auftreten.
5. Abkleben der Markierung mit einem hautschonenden Pflaster.

Der Sitz des Stomas beeinflusst die Handhabung und Pflege und somit die Lebensqualität des Patienten maßgeblich!

Nach Eröffnen der Bauchhöhle oder nach Abschluss der Primäroperation erfolgt für die Anlage eines doppelläufigen Ileostomas das Aufsuchen der terminalen Ileumschlinge. Die für die Stomaanlage ausgewählte Schlinge sollte mindestens 20 cm von der Valvula Bauhini entfernt sein.

Bei der ausgewählten Schlinge erfolgt darmnah, vorzugsweise in einem gefäßfreien Areal, die Inzision des Mesenteriums und der Durchzug eines Silikonschlauchs.

Im Bereich des präoperativ markierten Areals erfolgt der zirkuläre Hautschnitt nach Fassen der Haut mit z.B. einer Backhaus-Klemme. Der Hautschnitt sollte nicht größer als 2-2,5 cm sein. Anschließend erfolgt die Präparation auf die Faszie.

Bemerkung: Bei laparoskopischer Stomaanlage empfiehlt es sich, während der Bildung des Stomakanals das Pneumoperitoneum beizubehalten. Dadurch wird die Bauchdecke dünner und das Aufsuchen der jeweils nächsten Schicht einfacher. Auch das Risiko der akzidentellen Verletzung sinkt.

Nach Exzision von Haut und Subkutangewebe wird das vordere Blatt der Rektusscheide kreuzförmig gespalten. Dabei wird die Faszie angespannt, um ein Kulissenphänomen zu vermeiden.

Bemerkung: Die Entfernung des Subkutangewebes wird in der Literatur nicht generell empfohlen. Man befürchtet eine höhere Rate an Stomaretraktionen durch stärkere subkutane Vernarbungen sowie eine kosmetisch ungünstige Einziehung der Narbe nach der Rückverlagerung des Stomas. Alternativ wird das subkutane Fettgewebe lediglich in der Längsrichtung inzidiert und mit Haken auseinandergehalten.

Die Rektusmuskulatur wird auseinandergedrängt, sodass das hintere Blatt der Rektusscheide zur Darstellung kommt.

Bemerkung: Der Musculus rectus abdominis wird in Längsrichtung auseinander gedrängt, wobei auf die Schonung der epigastrischen Gefäße geachtet werden muss.

Das hintere Blatt der Rektusscheide zusammen mit dem Peritoneum werden ebenfalls kreuzförmig gespalten.

Bemerkung:

1. Nachdem der Kanal gebildet wurde, sollte er für 2 Finger durchgängig sein. Je breiter der Stomakanal, desto höher auch das Risiko der Hernien- und Prolapsbildung. 

2. Der Durchmesser der Stomaöffnung sollte prinzipiell 35 mm nicht überschreiten. Optimal ist eine Faszienöffnung von < 25 mm im Durchmesser, um parastomale Hernien zu vermeiden. Allerdings muss die Stomaöffnung so groß wie nötig sein, um keine Durchblutungsstörung zu verursachen.

Nun wird die Dünndarmschlinge mit dem Zügel vor die Bauchdecke luxiert, sodass der zuführende (orale) Schenkel kaudal zu liegen kommt, um ein Überlaufen des Stuhls in den abführenden Schenkel zu vermeiden.

Bemerkung: Eine Sicherung der Schlinge mit einem Reiter ist nicht erforderlich .

Nach Verschluss der Laparotomie und sterilem Abdecken (um eine Stuhlkontamination zu vermeiden) erfolgt die quere Eröffnung des Darmes, z.B. mit dem Diathermiemesser. Diese sollte asymmetrisch über dem aboralen Schenkel durchgeführt werden, damit der zuführende (orale) Schenkel prominent eingenäht werden kann.

Bemerkung: Um Stomaversorgungsproblemen mit schweren Hautexanthemen vorzubeugen, ist darauf zu achten, zumindest den zuführenden Schenkel prominent über dem Hautniveau anzulegen.

Die Fixation erfolgt mit einem monofilen Faden der Stärke 3-0 in Einzelknopftechnik. Dabei wird der kaudale (oral/zuführend) Schenkel prominent evertierend mit einer 3-Punkt-Fixierung eingenäht. Nach Stich der Dermis wird vor dem transmuralen Stechen des Darmrandes die Darmwand von außen seromuskulär ca. 2-3 cm aboral des eröffneten Lumens zusätzlich gefasst. Dadurch wird ein Kontakt des aggressiven Dünndarmstuhles mit der Haut minimiert.

Bemerkung: Beim Stechen der seromuskulären Naht sollte darauf geachtet werden, dass diese nicht vollständig transmural gestochen wird, da dadurch das Risiko einer Fistelbildung erhöht werden könnte. Ist die Darmwand sehr ödematös und starr, kann das Vorlegen der Nähte beim Evertieren hilfreich sein.