Komplikationen - Ileostoma-Anlage

• Angezeichnete Stelle aufgrund anatomischer Verhältnisse in Situ nicht benutzbar → Verlagerung an eine für den Patienten schwerer zugängliche bzw. störende Stelle: präoperatives Anzeichnen einer Ersatzstelle durch den Stomatherapeuten!
• Nichtauffinden der zuvor markierten Exzisionsstelle: Anzeichnen mit wasserfestem Stift, vorsichtiges präoperativ-steriles Abwaschen des Patienten!
• Verletzungen von anderen Darmabschnitten: Aufsuchen der verletzten Stelle und Übernähung!
• Verletzungen von Gefäßen: Zug am Mesenterium vermeiden!
• Verletzungen durch Trokarpositionierung: Trokareinführung unter Sicht, Minilaparotomie!
• Thermische Schädigung am Darm oder an der Haut: Verzicht auf monopolare Koagulation!
• Behinderung der Stomaanlage durch Verwachsungen (auch bei offener Technik)

Allgemeine Komplikationen:

• Allgemeine Operationsrisiken (Blutung, Nachblutung, Thrombose, Embolie, HIT)
• Hautemphysem
• Postlaparoskopisches Schulterschmerzsyndrom
• Wundheilungsstörung
• Postoperativer Ileus
• Verwachsungen

Spezielle Komplikationen:

Stomakomplikationen sind insgesamt häufig und beruhen nicht selten auf vermeidbaren, technischen Unzulänglichkeiten. Aber auch bei regelrechter Anlage sind nicht alle Komplikationen zu vermeiden.

• Durchblutungsstörungen/Nekrose des Stomas durch zu engen Stomakanal oder Gefäßverletzung bei ausgedehnter Präparation des Mesenteriums.
• Mukokutane Dehiszenz durch Stomanekrose, Stomaretraktion oder auch eine unangemessen große Hautexzision. Bei der partiellen Dehiszenz kommen absorbierende Wundauflagen wie Kalziumalginat, Hydrofasern, Hautschutzpuder oder Paste zur Anwendung. Eine zirkuläre Dehiszenz führt zur Bildung zirkulären Granulationsgewebes, was im späteren Verlauf eine Stomastenose zur Folge haben kann. Deshalb wird es meistens zu einer chirurgischen Korrektur kommen.
• Falsche Positionierung mit entsprechenden Versorgungsproblemen.
• Peristomale Hautirritationen mit wunder Haut und Rötung sind am häufigsten (18-55 %) entweder anlagebedingt oder durch patientenspezifische Versorgungsprobleme; leichtgradige Ekzeme bis hin zu Ulzerationen und schweren Infektionen. Konservative Therapie durch Anpassung der Versorgung und Schulung des Patienten
• Parastomaler Abszess/Stomafistel; beim Stechen der seromuskulären Naht (3-Punkt-Fixierung) sollte darauf geachtet werden, dass diese nicht vollständig transmural erfolgt.
• Parastomale Hernie → Faszienöffnung möglichst < 25 mm; bei permanenten Stoma-Anlagen prophylaktische Mesh-Implantation evaluieren. 
• Stomaprolaps: Der nichtreponible oder nur passager reponible Prolaps stellt nur dann eine Operationsindikation dar, wenn er zu Blutungen, Inkarzeration und Obstruktion führt oder wenn die Stomaversorgung nicht mehr gewährleistet ist.
• Stomastenose bei zu engem Stomakanal oder nach zirkulärer mukokutaner Dehiszenz.
• Stomaretraktion (Einziehung unter Hautniveau) kann Folge einer unzureichenden Darmmobilisation sein oder als Spätkomplikation bei Entzündung oder bei Peritonealkarzinose mit Einziehung des Stomas auftreten. Gefährdet sind vor allem adipöse Patienten mit kurzem Mesenterium.
• Schleimhautblutung

→ Möglichst konservative Möglichkeiten ausschöpfen, um eine operative Revision zu vermeiden oder zu verzögern.

→ Bei reversiblen Stomaanlagen Möglichkeit einer Stomarückverlagerung prüfen.

Ein BMI > 30 ist ein unabhängiger Risikofaktor für Hautirritationen, parastomale Hernie und Stomaretraktion. Je höher der BMI, desto höher das Komplikationsrisiko.

Ein häufiges (16-26 %) sehr ernst zunehmendes funktionelles Problem, das fast ausschließlich Dünndarm-Stomata betrifft, ist das High-output-Syndrom (HOS) mit einer Letalität von 12 %.

Durch Ausfall der resorptiven Funktion des Dickdarms kommt es zu massiven Wasser- und Elektrolytverlusten, Gewichtsabnahme, Nierenversagen, Elektrolytentgleisung  bis hin zum Kreislaufversagen. Engmaschige Kontrollen des Elektrolythaushalts und der Nierenfunktion in der früh-postoperativen Phase sind zwingend. Die Adaptionsphase beträgt 2-4 Wochen postoperativ. Eine Stoma-Fördermenge von maximal 1000 ml pro Tag wird angestrebt, um sicher eine parenterale Flüssigkeitssubstitution vermeiden zu können. Der Natriumbedarf ist bei Ileostoma-Trägern deutlich erhöht, eine salzarme Ernährung kontraindiziert.

Bei längerfristiger parenteraler Substitution Anlage eines Portsystems oder eines Hickman-Katheters erwägen.

Bei einem hohen Stoma-Output müssen frühzeitig diätetische, phytotherapeutische und medikamentöse Maßnahmen zur Stuhlmodulation ergriffen werden. Falls diese nicht ausreichen, muss eine parenterale Flüssigkeitssubstitution erfolgen.

Stomaausscheidung im Normalfall 0,2-0,7 l pro Tag. Bei Verlusten > 2000ml über 24h droht ein Nierenversagen.

Eine bakteriellen Fehlbesiedlung sollte nach der Adaptionsphase bei anhaltend hohen Stomafördermengen ausgeschlossen werden, sonst antibiotische Behandlung.

Ein zusätzliches Risiko für das Auftreten eines HOS ist eine simultan durchgeführte Chemotherapie.

Ca. 50 % der Betroffenen brauchen längerfristig eine medikamentöse Unterstützung, um eine Dehydratation zu vermeiden.

Die Therapie ist ähnlich wie beim Kurzdarmsyndrom:

Stuhl eindickende, stark gesalzene Nahrungsmittel. Hypotone Getränke auf 1l begrenzen. Wegen des hohen Natriumverlustes darüber hinausgehende orale Flüssigkeitszufuhr mit isotonischen Getränken. Insgesamt sollte die orale Flüssigkeitszufuhr maximal 2-3l betragen. Weiterer Flüssigkeitsbedarf muss parenteral ersetzt werden. Auch Elementardiät (Astronautenkost) kann in Ausnahmesituationen versucht werden.

Phytotherapeutika: Pflanzliche Quellmittel wie Plantata-ovata-Präparate (indischer Flohsamen)

Medikamentöse Therapie:

durch Beeinflussung der Darmmotilität

• Tinctura opii: Durch die Bindung an die µ2-Morphin-Rezeptoren der Darmwand wird die Darmmotilität gehemmt und die Sekretion aus der Darmmukosa reduziert und die Resorption gesteigert. Wegen der minimalen enteralen Resorption kommt es zu keinen systemischen Symptomen. Dosissteigerung und –reduktion sollten langsam erfolgen. Man kann mit 4-mal 3 Tropfen beginnen und bis zu 4-mal 20 Tropfen im Bedarfsfall individuell steigern.
• Loperamid: synthetisches Opioid-Analogon, das enteral nicht resorbiert wird. Es bindet ebenfalls an die µ2-Rezeptoren. Der Effekt scheint wesentlich geringer zu sein als der der Tinctura opii.

durch Beeinflussung der Darmsekretion

• Budesonid: 3-mal 3 mg pro Tag. Beeinflussung der absorptiven Kapazität der Dünndarmmukosa  durch das topisch wirkende Steroid, die wahrscheinlich unabhängig von dessen antiinflammatorischen Wirkung ist.
• H2-Blocker, PPI (Protonenpumpenhemmer): Reduktion der Magensaftproduktion
• Somatostatin-Analoga (Octreotid): Reduktion der Ausschüttung von Pankreassaft, Galleflüssigkeit und Dünndarmsekretion, nur kurzfristig anwendbar wegen Nebenwirkungen und Tachyphylaxie