Kolostoma- (Sigmoidostoma-) Anlage, doppelläufig, laparoskopisch - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Idealerweise sollte die Anzeichnung sowie die spätere Anleitung zur Stomaversorgung durch eigens ausgebildete Stomatherapeuten oder von einem erfahrenen Chirurgen erfolgen.

Tipps:

Probemarkierung am liegenden oder bereits sitzenden Patienten im Bereich des linken M. rectus abdominis (Nabelhöhe) in einem 10 × 10cm großen Hautareal, möglichst ohne Falten, Narben oder Knochenvorsprünge.
Überprüfung der vorgesehenen Position in Bewegung (Stehen, Bücken).
Die gewählte Stelle sollte für den Patienten leicht einsehbar und zugänglich sein und mit dem Sitz der Hose bzw. des Gürtels gut vereinbar sein.
Bestimmung einer Ersatzmarkierung empfehlenswert, falls intraoperative Komplikationen auftreten.
Abkleben der Markierung mit einem hautschonenden Pflaster.
Der Sitz des Stomas beeinflusst die Handhabung und Pflege und somit die Lebensqualität des Patienten maßgeblich!

Der Hautschnitt zur Anlage des Pneumo-(Kapno)peritoneums wird in der Regel supraumbilical angelegt. Die Präparation auf die Faszie erfolgt teils scharf, teils stumpf mit den Langenbeckhaken.

Die Anlage des Kapnoperitoneums erfolgt über eine Veresskanüle nach Saug-, Spül- und Schlürftest. Hierzu sollte die Faszie z.B. mit einer Mikulicz-Klemme hervorluxiert werden, damit eine Perforation des Darmes durch die Kanüle vermieden wird. Alternativ ist ein Zugang über eine Minilaparotomie (z.B. nach Voroperationen) sinnvoll.

Nach Anlage des Kapnoperitoneums mit einem intraabdominellen Druck zwischen 11 und 14 mm Hg wird die Kanüle entfernt und der 10 mm Optiktrokar eingeführt. Anschließend wird über diesen die Optik in das Abdomen vorgeschoben.

Nach Rundumsicht und Inspektion auf Auffälligkeiten wie z.B. Verwachsungen, Läsionen etc. erfolgt unter Sicht und Diaphanoskopie (Cave: epigastrische Gefäße) das Einbringen der beiden 5 mm Arbeitstrokare in den rechten Unter- und Mittelbauch.

Fassen des Kolonabschnittes (hier Sigma) und Luxation nach medial. Falls erforderlich Durchtrennen der embryonalen Verwachsungen des Sigmas zur lateralen Bauchwand  und Mobilisation des Colon descendens auf der Gerota-Faszie. Hierbei ist auf den Ureter zu achten.

Bemerkung:

Bei Anlage eines endständigen Stomas wird nach der Mobilisierung der Darm mit dem Endo-Gia verschlossen und durchtrennt. Der zuführende Schenkel muss dann ausreichend mobilisiert werden.

Nach ausreichender Mobilisierung (einige Operateure zügeln den Darmabschnitt auch an) erfolgt die 2-2,5 cm im Durchmesser messende zirkuläre Hautexzision im Bereich des markierten Areals. Anschließend erfolgt die Präparation auf die Faszie. Überschüssiges Subkutanfett wird dabei reseziert.

Nach Entfernung des überschüssigen Subkutanfetts werden die vordere Rektusscheide kreuzförmig inzidiert und die Muskulatur stumpf auseinandergedrängt (nicht dargestellt). Die hintere Rektusscheide und das Peritoneum werden ebenfalls kreuzförmig inzidiert, sodass mindestens zwei Finger hindurchpassen.

Bemerkungen: 

1.  Die Entfernung des Subkutangewebes wird in der Literatur nicht generell empfohlen. Man befürchtet eine höhere Rate an Stomaretraktionen durch stärkere subkutane Vernarbungen sowie eine kosmetisch ungünstige Einziehung der Narbe nach der Rückverlagerung des Stomas. Alternativ wird das subkutane Fettgewebe lediglich in der Längsrichtung inzidiert und mit Haken auseinandergehalten.

2. Der Durchmesser der Stomaöffnung sollte 35 mm nicht überschreiten. Optimal ist eine Faszienöffnung von < 25 mm im Durchmesser, um parastomale Hernien zu vermeiden. Allerdings muss die Stomaöffnung so groß wie nötig sein, um keine Durchblutungsstörung zu verursachen.

Es erfolgt nun die spannungsfreie Luxation des gewählten Darmabschnittes vor das Hautniveau. Dieser Darmabschnitt kann nun mit einer Klemme, einem Reiter oder einem Zügel gesichert werden. Überschüssige Appendices epiploicae sollten reseziert werden, da diese ggf. im Subkutanbereich nicht hinreichend perfundiert werden könnten oder eine spätere Reposition erschweren. Dann werden (ggf. nach intraabdomineller Lagekontrolle) die Laparoskopie beendet, Instrumente und Trokare entfernt und die Wunden verschlossen.

Bemerkungen: 

1. Beim doppelläufigen Kolostoma kann ein „Reiter“ verwendet werden. Dieser sollte am 7. postoperativen Tag entfernt werden.

2. Bei endgültiger Stomaanlage (Kolostoma) ist eine prophylaktische Mesh-Augmentation mit einem nicht resorbierbarem synthetischen Netz zur Prävention einer parastomalen Hernie zu empfehlen.

Nach Verschluss der Wunden und sterilem Abdecken erfolgt die quere Kolotomie, z.B. mit dem Diathermiemesser.

Es erfolgt nun die allschichtige Fixation der Darmwand leicht evertierend über Hautniveau. Eine Fixation des Darmes an der Faszie ist nicht nötig, jedoch sollte die Naht nach dem Hautstich zunächst seromuskulär durch die Darmwand im Abstand von ca. 1 cm von der Kolotomie und anschließend durch den Kolotomierand geführt werden.

Bemerkungen:

1. Auch wenn die prominente Anlage eines Kolostomas als nicht so wichtig wie im Falle eines Ileostomas gesehen wird, sollte stets bedacht werden, dass ein das Hautniveau überragendes Stoma immer einfacher zu versorgen ist als ein flaches.

2. Beim Legen der seromuskulären Naht sollte darauf geachtet werden, dass diese nicht vollständig transmural gestochen wird, da dadurch das Risiko einer Fistelbildung erhöht werden könnte. Aufgrund der geringeren Kapillarität werden aus denselben Gründen vorzugsweise monofile Fäden verwendet.