Rektumresektion offen, tief anterior mit totaler mesorektale Exzision (TME) - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Mediane Laparotomie, beginnend an der Symphyse bis einige Zentimeter oberhalb des Nabels. (Es ist sehr wichtig, darauf zu achten, dass der Hautschnitt tatsächlich bis zur Symphyse geführt wird, da sonst der Zugang ins Becken erheblich erschwert wird). Sofern nötig etwas Mobilisation der Blase. Einbringen einer Umlegung (Folie) und eines Sperrers. Intraoperative Befunderhebung.

Die Mobilisation der linken Flexur erfolgt abwechselnd von aboral durch Abpräparation des Colon descendens in einer avaskulären Schicht vor der linken Niere und von oral durch Ablösen des großen Netzes vom Dickdarm bis etwa zur Mitte des Querkolons mit Eröffnung der Bursa omentalis. Zuletzt werden die Verbindungen zu Milz und Pankreas gelöst.

Das Kolon wird nach medial gezogen und die lateralen Verklebungen mit dem Peritoneum lateral zur Bauchwand scharf durchtrennt. Hierbei ist sorgfältig darauf zu achten, dass die Präparation nicht zu tief, also bis auf den Psoas und hinter die Niere erfolgt, sondern nur das Mesosigma mobilisiert wird. Der Ureter wird dann automatisch dorsal zu liegen kommen und kann identifiziert werden. Eine Freilegung im Sinne einer Ureterolyse ist nicht erforderlich.

Eröffnen des Mesokolons von zentral unter dem duodeno-jejunalen Übergang (Treitzsches Band). Dabei lässt sich die Vena mesenterica inferior nahe des Pankreasunterrandes freigelegen und zwischen Overholtklemmen durchtrennen.

Nun wird die A. mesenterica inferior aufgesucht, indem das Peritoneum an der Basis des Mesosigmas am Übergang zum Mesorektum in Höhe des Promontoriums zunächst inzidiert wird. In einem ventralen Abstand von etwa 1cm zur Aorta und parallel zu dieser wird nach kranial präpariert, bis die A. mesenterica inferior identifiziert werden kann. Um im Abgangsbereich der Arterie befindliche Nervenfasern zu schonen, wird das Gefäß etwa 1–2cm distal seines Ursprungs aus der Aorta, aber proximal des Abgangs der A. colica sinistra unter Mitnahme der zentralen Lymphknoten durchtrennt.

Tipp: Das zentrale Absetzen der A. mesenterica inferior ist onkologisch beim Rektumcarcinom nicht zwingend gefordert. Gegenüber einem selektiven Absetzen der A .rectalis superior unter Erhalt der A. colica sinistra lässt sich aber eher eine spannungsfreie Anastomose anlegen, weshalb dieses Vorgehen trotz der potentiellen Nachteile (schlechtere Durchblutung, Schädigung der präaortalen Nerven) meist favorisiert wird.

Bemerkung: Eine primäre Gefäßdurchtrennung ist a priori onkologisch sinnvoll, jedoch ein Vorteil durch Studien nicht belegt.

Von links lateral wird nun ins kleine Becken präpariert, indem das Beckenbodenperitoneum an der peritonealen Umschlagsfalte durchtrennt wird. Dabei wird in die mesorektale Verschiebeschicht von dorsal eingegangen unter sorgfältiger Schonung der Nerven im kleinen Becken. Dann erfolgt der Einstieg in die ventrale Verschiebeschicht zwischen Mesorektum und Denonvilliers-Faszie mit Einschneiden der vorderen Umschlagsfalte.

Bemerkung: Schon hier ist auf den Erhalt des Mesorektums penibel zu achten.

Der nächste Schritt ist die vollständige Ablösung des Mesorektums von der präsakralen Faszie bis zum muskulären Beckenboden, dabei langstreckige Präparation des rechten und linken N.hypogastricus.

Die Präparation wird  dorsal, lateral und abschließend ventral komplettiert. Dabei ist auf die korrekte Schicht zu achten, die durch Zug- und Gegenzug eingestellt wird, damit sowohl die autonome Nervenversorgung im Becken sowie die mesorektale Faszie unverletzt bleiben.

Bemerkung 1: Die mesorektale Faszie ist eine Hüllfaszie, die das perirektale Fettgewebe umgibt. Grundlage der TME ist die Schonung dieser Faszie, um die Gefahr einer Tumorzellverschleppung zu minimieren.

Bemerkung 2: Beidseits anterolateral des Rektums ist die zirkuläre Kontinuität der Grenzlamellen aufgehoben und die Fascia propria recti an der Beckenwand fixiert. In dieser Anhaftung an die seitliche Beckenwand verlaufen feine Nerven und die variabel angelegte A. rectalis media (sog. T-Junction). Ein zu laterales Absetzen der T-Junction schädigt den Plexus hypogastricus inferior und muss vermieden werden.

Sobald die mesorektale Präparation in die Tiefe komplett ist, kann mit dem Stapler unterhalb des Tumors abgesetzt werden. Nach dem Absetzen wird die Vollständigkeit des Mesorektums überprüft.

Tipp: Identifikation der Nerven!
Sowohl der rechte als auch der linke N. iliohypogastricus kann in seinem Verlauf präsakral identifiziert werden, sofern die Präparation im Becken schichtgerecht erfolgte und die Nerven nicht durchtrennt wurden.

Bemerkung: Bei Tumoren unter 12cm bestimmt nicht die Einhaltung eines 5 cm messenden Sicherheitsabstandes den aboralen Resektionsrand, sondern allein die komplette Entfernung des mesorektalen Fettkörpers.

Um eine Anastomosenheilung sicherzustellen, muß eine spannungsfreie Anastomose mit dem Kolon descendens hergestellt werden. Hierfür wird geprüft, ob die bisher erreichte Länge ausreichend ist.

Tipp: Die orale Resektionsgrenze sollte bis mindestens zur Symphyse reichen.

Sodann wird das Mesenterium an der proximalen Resektionsgrenze zwischen Kolon descendens und Sigma durchtrennt und das Präparat mit einem Linearcutter abgestapelt.

Bemerkung: Bei der histologischen Untersuchung wird der Pathologe Verletzungen der mesorektalen Faszie beurteilen und diese nach Mercury klassifizieren. Die TME-Qualität wird dabei von gut über mäßig bis schlecht eingeschätzt, entsprechend einem Grad I bis III.

Da zunächst  keine ausreichende arterielle Durchblutung des Resektionsrandes nachgewiesen werden kann, kürzen des zuführenden Darmanteils bis zu einem exzellent durchbluteten Abschnitt (demonstriert durch eine blutende Randarkade). Dann wird der Darm hier durchtrennt und eine Gegendruckplatte mit einer per Hand überwendlich gestochenen Tabaksbeutelnaht eingeknotet.

Bemerkung: Alternativ kann die Tabaksbeutelnaht auch mit einer Tabaksbeutelklemme und einem doppelarmierten Faden mit zwei langen geraden Nadeln angelegt werden.