Rektumresektion offen, tief anterior mit totaler mesorektale Exzision (TME)

  • Universitätsklinik Lübeck

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  • Colon descendens und sigmoideum

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    •Flexura coli sinistra durch Lig. phrenicocolicum am Zwerchfell fixiert
    •sekundär retroperitoneale Lage des Colon descendens
    •Übergang Colon descendens – Colon sigmoideum in der linken Fossa iliaca
    •intraperitoneale Lage des Colon sigmoideum (→ Mesocolon sigmoideum)
    •Übergang Colon sigmoideum – Rektum vor dem 2.-3. Kreuzwirbel

  • Rektum

    Das Rektum wird in Drittel unterteilt. Die Höhe der Grenzen wird mit dem starren Endoskop gemessen und als Bezug die Anokutanlinie herangezogen. Unteres Drittel 0-6cm, mittleres Drittel 6-12cm, oberes Drittel 12-16cm.

  • Fasziensysteme

    •Fascia pelvis parietalis bedeckt Beckenwand mit Gefäßen, vegetativen Nerven und präsakrales Venen-/Nervengeflecht.
    •Oberhalb des anorektalen Überganges Aufeinandertreffen der Fascia rectosacralis und der Fascia pelvis visceralis.
    •Die viszeralen Faszien umfassen die Fascia propria organi pelvis (umscheiden das Mesorektum dorsal und lateral) und die ventral liegende Denonvillier’sche Faszie.

  • Gefäße

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    •Anastomose zwischen Stromgebiet der Arteria mesenterica superior (A. colica media) und Arteria mesenterica inferior (A. colica sinistra) nahe der Flexura coli sinistra (Arkade von Riolan).
    •Versorgung des linken Hemikolons, des Colon sigmoideum und des oberen Rektums durch A. mesenterica inferior und der davon ausgehenden A. colica sinistra, Aa. sigmoideae mit der Arkade von Drummond, A. rectalis superior.
    •Versorgung des oberen Rektumdrittels über A. rectalis superior, die sich dorsalseitig in zwei Endäste aufteilt, des mittleren Drittels aus der A. rectalis media (paarig, jeweils als Ast der A. iliaca interna) und des unteren Drittels über A. rectalis inferior (paarig, jeweils als Ast der A. pudenda interna aus der A. iliaca interna). Die Aa rectales mediae verlaufen in den so genannten seitlichen Bändern des Rektums und werden bei der totalen mesorektalen Exzision mit durchtrennt.
    •Venöser Abfluss des linksseitigen Hemikolons über gleichnamige Venen in das Stromgebiet der Pfortader.
    •Venöser Abfluss der oberen zwei Drittel über die V. mesenterica inferior (Pfortaderstromgebiet) und des unteren Drittels über das Einzugsgebiet der V. cava inferior.

  • Lymphabfluss

    •Für alle Rektumabschnitte entlang des Verlaufes der A. rectalis sup. und der A. mesenterica inferior.
    •Im unteren Drittel zusätzlich über Lymphbahnen entlang der Aa. rectales mediae und iliacae internae zu Lymphknoten im Bereich der Mm levatores ani und der Fossa ischiorectalis.

  • Topographische Beziehungen

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    Colon descendens, Retroperitoneum und Rektum

    •Verlauf des Colon descendens von kranial nach kaudal mit enger Lagebeziehung zur Milz (Flexura coli sinistra), Bursa omentalis (dorso-medial der Flexura coli sinistra), linken Niere und Cauda pancreatis (kranialer Abschnitt des Colon descendens),
    •Verlauf der Radix des Mesocolon sigmoideum aus der linken Fossa iliaca medialwärts, dabei Überquerung der Vasa iliacae communes, des Ureters und der Vasa ovaricae, bzw. testiculares
    Verlauf des Ureters auf dem Psoasmuskel, den er von lateral und kranial nach kaudal und medial überquert.

  • Topographie Rektum seitlich

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    Die Denonvillier’sche Faszie umkleidet beim Mann die Blasenhinterwand, die Samenbläschen und die Hinterwand der Prostata.

  • Klinikum Großhadern

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • OP-Setup

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  • Postoperative Behandlung

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  • Hautschnitt und Exposition

    Mediane Laparotomie, beginnend an der Symphyse bis einige Zentimeter oberhalb des Nabels. (Es ist sehr wichtig, darauf zu achten, dass der Hautschnitt tatsächlich bis zur Symphyse geführt wird, da sonst der Zugang ins Becken erheblich erschwert wird). Sofern nötig etwas Mobilisation der Blase. Einbringen einer Umlegung (Folie) und eines Sperrers. Intraoperative Befunderhebung.

  • Mobilisation der linken Flexur

    Die Mobilisation der linken Flexur erfolgt abwechselnd von aboral durch Abpräparation des Colon descendens in einer avaskulären Schicht vor der linken Niere und von oral durch Ablösen des großen Netzes vom Dickdarm bis etwa zur Mitte des Querkolons mit Eröffnung der Bursa omentalis. Zuletzt werden die Verbindungen zu Milz und Pankreas gelöst.

  • Auslösen des Sigmas von lateral

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    Das Kolon wird nach medial gezogen und die lateralen Verklebungen mit dem Peritoneum lateral zur Bauchwand scharf durchtrennt. Hierbei ist sorgfältig darauf zu achten, dass die Präparation nicht zu tief, also bis auf den Psoas und hinter die Niere erfolgt, sondern nur das Mesosigma mobilisiert wird. Der Ureter wird dann automatisch dorsal zu liegen kommen und kann identifiziert werden. Eine Freilegung im Sinne einer Ureterolyse ist nicht erforderlich.

  • Durchtrennung der V. mesenterica inferior

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    Eröffnen des Mesokolons von zentral unter dem duodeno-jejunalen Übergang (Treitzsches Band). Dabei lässt sich die Vena mesenterica inferior nahe des Pankreasunterrandes freigelegen und zwischen Overholtklemmen durchtrennen.

  • Durchtrennung der A.mesenterica inferior

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    Nun wird die A. mesenterica inferior aufgesucht, indem das Peritoneum an der Basis des Mesosigmas am Übergang zum Mesorektum in Höhe des Promontoriums zunächst inzidiert wird. In einem ventralen Abstand von etwa 1cm zur Aorta und parallel zu dieser wird nach kranial präpariert, bis die A. mesenterica inferior identifiziert werden kann. Um im Abgangsbereich der Arterie befindliche Nervenfasern zu schonen, wird das Gefäß etwa 1–2cm distal seines Ursprungs aus der Aorta, aber proximal des Abgangs der A. colica sinistra unter Mitnahme der zentralen Lymphknoten durchtrennt.

    Tipp: Das zentrale Absetzen der A. mesenterica superior ist onkologisch beim Rektumcarcinom nicht zwingend gefordert. Gegenüber einem selektiven Absetzen der A .rectalis superior unter Erhalt der A. colica sinistra lässt sich aber eher eine spannungsfreie Anastomose anlegen, weshalb dieses Vorgehen trotz der potentiellen Nachteile (schlechtere Durchblutung, Schädigung der präaortalen Nerven) meist favorisiert wird.

    Bemerkung: Eine primäre Gefäßdurchtrennung ist a priori onkologisch sinnvoll, jedoch ein Vorteil durch Studien nicht belegt.

  • Eingehen in das Becken

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    Von links lateral wird nun ins kleine Becken präpariert, indem das Beckenbodenperitoneum an der peritonealen Umschlagsfalte durchtrennt wird. Dabei wird in die mesorektale Verschiebeschicht von dorsal eingegangen unter sorgfältiger Schonung der Nerven im kleinen Becken. Dann erfolgt der Einstieg in die ventrale Verschiebeschicht zwischen Mesorektum und Denonvilliers-Faszie mit Einschneiden der vorderen Umschlagsfalte.

    Bemerkung: Schon hier ist auf den Erhalt des Mesorektums penibel zu achten.

  • Mesorektale Präparation; Auslösen des Rektums

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    Der nächste Schritt ist die vollständige Ablösung des Mesorektums von der präsakralen Faszie bis zum muskulären Beckenboden, dabei langstreckige Präparation des rechten und linken N.hypogastricus.

    Die Präparation wird  dorsal, lateral und abschließend ventral komplettiert. Dabei ist auf die korrekte Schicht zu achten, die durch Zug- und Gegenzug eingestellt wird, damit sowohl die autonome Nervenversorgung im Becken sowie die mesorektale Faszie unverletzt bleiben.

    Bemerkung 1: Die mesorektale Faszie ist eine Hüllfaszie, die das perirektale Fettgewebe umgibt. Grundlage der TME ist die Schonung dieser Faszie, um die Gefahr einer Tumorzellverschleppung zu minimieren.

    Bemerkung 2: Beidseits anterolateral des Rektums ist die zirkuläre Kontinuität der Grenzlamellen aufgehoben und die Fascia propria recti an der Beckenwand fixiert. In dieser Anhaftung an die seitliche Beckenwand verlaufen feine Nerven und die variabel angelegte A. rectalis media (sog. T-Junction). Ein zu laterales Absetzen der T-Junction schädigt den Plexus hypogastricus inferior und muss vermieden werden.

  • Absetzen des Rektums

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    Sobald die mesorektale Präparation in die Tiefe komplett ist, kann mit dem Stapler unterhalb des Tumors abgesetzt werden. Nach dem Absetzen wird die Vollständigkeit des Mesorektums überprüft.

    Tipp: Identifikation der Nerven!
    Sowohl der rechte als auch der linke N. iliohypogastricus kann in seinem Verlauf präsakral identifiziert werden, sofern die Präparation im Becken schichtgerecht erfolgte und die Nerven nicht durchtrennt wurden.

    Bemerkung: Bei Tumoren unter 12cm bestimmt nicht die Einhaltung eines 5 cm messenden Sicherheitsabstandes den aboralen Resektionsrand, sondern allein die komplette Entfernung des mesorektalen Fettkörpers.

  • Absetzen des Präparates

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    Um eine Anastomosenheilung sicherzustellen, muß eine spannungsfreie Anastomose mit dem Kolon descendens hergestellt werden. Hierfür wird geprüft, ob die bisher erreichte Länge ausreichend ist.

    Tipp: Die orale Resektionsgrenze sollte bis mindestens zur Symphyse reichen.

    Sodann wird das Mesenterium an der proximalen Resektionsgrenze zwischen Kolon descendens und Sigma durchtrennt und das Präparat mit einem Linearcutter abgestapelt.

    Bemerkung: Bei der histologischen Untersuchung wird der Pathologe Verletzungen der mesorektalen Faszie beurteilen und diese nach Mercury klassifizieren. Die TME-Qualität wird dabei von gut über mäßig bis schlecht eingeschätzt, entsprechend einem Grad I bis III.

  • Vorbereiten der Anastomose

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    Da zunächst  keine ausreichende arterielle Durchblutung des Resektionsrandes nachgewiesen werden kann, kürzen des zuführenden Darmanteils bis zu einem exzellent durchbluteten Abschnitt (demonstriert durch eine blutende Randarkade). Dann wird der Darm hier durchtrennt und eine Gegendruckplatte mit einer per Hand überwendlich gestochenen Tabaksbeutelnaht eingeknotet.

    Bemerkung: Alternativ kann die Tabaksbeutelnaht auch mit einer Tabaksbeutelklemme und einem doppelarmierten Faden mit zwei langen geraden Nadeln angelegt werden.

  • Pouchanlage

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  • Durchführung der Stapleranastomose

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  • Prüfung der Anastomose auf Dichtigkeit; Drainageneinlage

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

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