Laparoskopische onkologische Sigmaresektion - Allgemein- und Viszeralchirurgie
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Setzen der Trokare
Linksumschneidung des Nabels. Offenes Eingehen mit dem Hasson-Trokar nach Vorlegen von zwei Faszienhaltefäden. Unter laparoskopischer Sicht werden die Arbeitstrokare pararektal gesetzt:
5 mm linker Unterbauch, 5 mm rechter Mittelbauch, 12 mm rechter Unterbauch nach vorheriger Instillation von Lokalanästhetikum.
Exploration; intraoperative Endoskopie
Lagerung der Patientin kopftief und in Rechtsseitenlage, dann Exploration und Nachweis, dass der Sigmatumor nicht sichtbar ist. Als nächstes Darstellen der Gefäßachse von Arteria und Vena mesenterica inferior und Inspektion des kleinen Beckens. Dabei stellt sich eine dilatative Angiopathie mit erheblichem Kinking der Beckengefäße dar.
Im rechten Hemiabdomen zeigen sich multiple Adhäsionen zur ventralen Bauchdecke. Es erfolgt zunächst eine sorgfältige Adhäsiolyse bei Zustand nach Appendektomie und querer Oberbauchlaparotomie bei Cholezystektomie (nicht dargestellt).
Nun wird zur Auffindung des Tumors eine intraoperative Koloskopie durchgeführt. Dafür wird der Sigma-Descendensübergang mit einer weichen Fasszange abgeklemmt. Die Endoskopie zeigt den Befund in der Mitte des Sigmas. Das Tumorareal wird mit einem Clip endoluminal markiert.
Bemerkung: Bei makroskopisch nicht sichtbaren Tumoren stellt die intraoperative endoskopische Markierung eine sinnvolle Maßnahme dar.Präparation Mesosigma/Mesorektum
Anspannen des Sigmas nach links lateral und Inzision des Peritoneums rechts. Zunächst Präparation mit der monopolaren Schere, um ein Gasdepot zwischen die Trennschichten von Gerota`scher bzw. Waldeyer`scher Faszie und Mesokolon/Mesorektum zu erzielen. Unter Auspräparation der gekinkten Beckengefäße Darstellen des Stammes der Arteria mesenterica inferior durch Zugang von medial paraaortal unter Schonung des präaortalen Nervenplexus.
Durchtrennen der Arteria mesenterica inferior
Mediale Mobilisation der linken Flexur
Absetzen der Vena mesenterica inferior
Laterale Mobilisation der rektosigmoidalen Übergangs
Auflösen der linken Flexur
Indocyaningrün-Fluoreszenz-Angiographie; Meso-Durchtrennung
Absetzen im oberen Rektum
Resektion; Entnahme des Präparates
Descendorectostomie
Dichtigkeitsprobe; Beenden der Operation
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