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GIST - distale Magenresektion nach Roux-Y
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Epidemiologie; Pathologie
Gastrointestinale Stromatumoren sind Weichgewebssarkome, die aus den Cajal-Zellen, den Schrittmacherzellen des Magen-Darm-Trakts, oder deren Vorgängerzellen entstehen.
GIST sind mit einem Gesamtanteil von 1 % aller gastrointestinaler Malignome selten, stellen aber zugleich die häufigsten mesenchymalen Tumoren des Gastrointestinaltraktes dar. Die Inzidenz wird mit ca 15 Fällen/1 Mio. Einwohner angenommen. Das mediane Alter bei Erkrankungsbeginn liegt zwischen 55 und 65 Jahren. Eine geschlechtsspezifische Prädisposition besteht nicht.
Entscheidend für die Pathogenese ist eine Mutation im Kit- oder PDGF-Rezeptor, die zu einer kontinuierlichen Aktivität der Rezeptor-Tyrosinkinase führt.
Deshalb stehen GIST paradigmatisch für eine erfolgreiche Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren.
Seit der Zulassung des TKI Imatinib 2002 hat sich das Gesamtüberleben von Patienten mit metastasiertem GISTverdreifacht. Durch den adjuvanten Einsatz von TKI konnte auch das Überleben von Patienten mit lokalisiertem GISTsignifikant verlängert werden.
Die Therapiestrategie bei GIST wird durch ihre molekulare Charakterisierung bestimmt.
Der Mutationsstatus hat hohe prädiktive Bedeutung. GIST mit KIT-Exon-11-Mutation haben z.B. das beste Ansprechen mit partiellen Remissionsraten von 80%. Bei KIT-Exon-9-Mutation ist die Verdoppelung auf 800 mg Imatinib Standard, um das Ansprechen zu erhöhen. Eine PDGFRA-Exon-18-Mutation hat eine primäre Resistenz zur Folge.
In etwa 10 % der Fälle ist keine Mutation des KIT- oder PDGFRA-Gens, sog. Wildtyp, nachweisbar.
Aus diesen Gründen muss immer eine Mutationsanalyse veranlasst werden, wenn eine medikamentöse Behandlung indiziert wird.GIST treten mit 33-63% am häufigsten im Magen auf, gefolgt von Manifestationen im Dünndarm mit 23-38% Das Kolon und Rektum sind mit 5-32% betroffen. Sehr selten finden sich GIST im Ösophagus,Duodenum und extraintestinal.
Etwa die Hälfte der Patienten mit neu diagnostiziertem GIST weisen bereits Metastasen auf. Die häufigsten Metastasierungsort sind die Leber (bis zu 65 %) und das Peritoneum (20 %).
GIST zeigen ein heterogenes biologisches Verhalten. Zytomorphologische Malignitätskriterien zur eindeutigen Einteilung “benigne – maligne” fehlen.
Selbst Tumoren von sehr geringer Größe und mit sehr niedriger Mitosenzahl metastasieren gelegentlich, sodass alleGIST als potentiell maligne angesehen werden müssen.
Die Klassifizierung in verschiedene Risikostufen der malignen Entartung erfolgt in den Kategorien “sehr niedriges, niedriges, intermediäres und hohes Risiko” an Hand der Parameter Tumorgröße und Mitosesindex.Darüber hinaus ist Risiko/Prognose abhängig von der Lokalisation des Tumors.
Ein GIST des Magens hat bei gleicher Tumorgröße und Mitosezahl eine bessere Überlebensprognose als GIST des Dünndarms, den schlechtesten Verlauf zeigen kolorektale GIST.Die mediane Überlebenszeit für fortgeschrittene und metastasierte GIST liegt durch den Einsatz von zielgerichteten Therapien (“targeted therapies”) bei etwa fünf Jahren.
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Indikationen
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Kontraindikationen
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Präoperative Diagnostik
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Spezielle Vorbereitung
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Aufklärung für distale Magenresektion (Filmbeispiel)
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Anästhesie
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Lagerung für distale Magenresektion (Filmbeispiel)
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Op-Setup für distale Magenresektion (Filmbeispiel)
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Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
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Postoperative Behandlung
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Präoperative Befunderhebung
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Explorative Laparoskopie
Die Operation beginnt mit einer laparaskopischen Exploration des Abdomens zum Ausschluss von Peritoneal- und Lebermetastasen. Im Rahmen dieser erfolgt unabhängig von der Tumoroperation eine Gelegenheitscholezystektomie (nicht dargestellt). Nach Fensterung des Lig. gastrocolicum mit Eröffnung der Bursa omentalis wird die Magenhinterwand sichtbar. Der präpylorische Tumor stellt sich als gut resektabel dar.
Endosonographisch entspricht dieser Tumor einer echo-inhomogenen 26 × 12 mm großen Raumforderung innerhalb der Magenwand. -
Umstieg auf eine Laparotomie
Wegen der Lage des Tumors direkt präpylorisch ist eine atypische Resektion des Tumor nicht möglich, sondern es besteht die Indikation zur distalen Magenresektion. Deshalb Umstieg auf ein offenes Verfahren mittels rechts-lastiger querer Oberbauchlaparotomie. Nach Eröffnung der Bauchhöhle wird der Befund nochmals inspiziert und palpiert.
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Mobilisation des Duodenums nach Kocher; Präparation des Magens
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Absetzen des Magens postpylorisch
Fortsetzen der Dissektion nach aboral schrittweise mindestens 2 cm über den Pylorus hinaus, dabei werden sie A. gastrica dextra an der kleinen Kurvatur und die A. und V. gastroepiploica dextra an der großen Kurvatur magenwandnah durchtrennt. Ist das Duodenum postpylorisch zirkulär freipräpariert, wird es mit dem Klammerschneidegerät durchtrennt.
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Übernähung des Duodenalstumpfes
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Absetzen des Magens proximal; Entnahme des Präparates
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Bilden der Roux-Y Schlinge
Ca. 30 cm aboral der Flexura duodenojejunualis (Treitz´sches Band) Auswahl einer Jejunalschlinge unter Diaphanoskopie der Gefäßarkaden. Gefäßfreie Anteile des Mesos werden mit dem Kauter durchtrennt und die kreuzenden Gefäße zwischen Klemmen abgesetzt. Durchtrennung des Darms mit dem Klammerschneidegerät. Die Klammernahtreihe der abführenden Schlinge wird einstülpend übernäht.
Das Mesokolon wird in einer gefäßfreien Region geschlitzt und anschließend die abführende Jejunumschlinge retrokolisch in den Oberbauch verlagert und dem Magenstumpf angenähert. Dabei muss darauf geachtet werden, das Mesenterium nicht zu verdrehen.
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Gastrojejunostomie – Hinterwandnaht
Die Anastomose zwischen Magen und Jejunum erfolgt End-zu-Seit. Dabei wird die Hinterwandnaht in einer zweireihigen Technik durchgeführt. Nach zwei seitlichen Haltefäden beginnt die Anastomosierung mit einer fortlaufenden serumuskulären Naht. Anschließend wird die Klammernahtreihe im frei gelassenen Bereich am Magen entfernt und in gleicher Länge das gegenüber liegende Jejunum eröffnet. Jetzt erfolgt die zweite Nahtreihe als fortlaufende Allschichtennaht mit einem monofilen Faden.
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Gastrojejunostomie – Vorderwandnaht
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Fußpunktanastomose
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Bauchdeckenverschluss
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