GIST - distale Magenresektion nach Roux-Y - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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Publikation vom: 15.08.2013

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  • Präoperative Befunderhebung

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    Die endoskopische Untersuchung zeigt einen den Magenausgang verlegenden submukösen Tumor der Magenwand.

  • Explorative Laparoskopie

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    147-4

    Die Operation beginnt mit einer laparaskopischen Exploration des Abdomens zum Ausschluss von Peritoneal- und Lebermetastasen. Im Rahmen dieser erfolgt unabhängig von der Tumoroperation eine Gelegenheitscholezystektomie (nicht dargestellt). Nach Fensterung des Lig. gastrocolicum mit Eröffnung der Bursa omentalis wird die Magenhinterwand sichtbar. Der präpylorische Tumor stellt sich als gut resektabel dar.
    Endosonographisch entspricht dieser Tumor einer echo-inhomogenen 26 × 12 mm großen Raumforderung innerhalb der Magenwand.

  • Umstieg auf eine Laparotomie

    Video
     
    147-5

    Wegen der Lage des Tumors direkt präpylorisch ist eine atypische Resektion des Tumor nicht möglich, sondern es besteht die Indikation zur distalen Magenresektion. Deshalb Umstieg auf ein offenes Verfahren mittels rechts-lastiger querer Oberbauchlaparotomie. Nach Eröffnung der Bauchhöhle wird der Befund nochmals inspiziert und palpiert.

  • Mobilisation des Duodenums nach Kocher; Präparation des Magens

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    Nach Mobilisierung der Pars descendens duodeni erfolgt zunächst die Dissektion des proximalen Resektionsrandes an der kleinen und großen Kurvatur. Die Präparation des Magens kann dabei magenwandnah erfolgen, da weder große Sicherheitsabstände noch eine Lymphknotendissektion notwendig sind.

  • Absetzen des Magens postpylorisch

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    Fortsetzen der Dissektion nach aboral schrittweise mindestens 2 cm über den Pylorus hinaus, dabei werden sie A. gastrica dextra an der kleinen Kurvatur und die A. und V. gastroepiploica dextra an der großen Kurvatur magenwandnah durchtrennt. Ist das Duodenum postpylorisch zirkulär freipräpariert, wird es mit dem Klammerschneidegerät durchtrennt.

  • Übernähung des Duodenalstumpfes

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    Übernähen der Klammernahtreihe des Duodenalstumpfes mit seromuskulären Einzelknopfnähten.

  • Absetzen des Magens proximal; Entnahme des Präparates

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    Das Absetzen des Magens erfolgt mit einem Klammerschneidegerät, anschließend kann das Präparat entnommen werden. Partielle Übernähung der Klammernahtreihe mit Einzelknopfnähten unter Aussparung eines ca. 5 cm langen für die Anastomose vorgesehenen Bereiches.

  • Bilden der Roux-Y Schlinge

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    Ca. 30 cm aboral der Flexura duodenojejunualis (Treitz´sches Band) Auswahl einer Jejunalschlinge unter Diaphanoskopie der Gefäßarkaden. Gefäßfreie Anteile des Mesos werden mit dem Kauter durchtrennt und die kreuzenden Gefäße zwischen Klemmen abgesetzt. Durchtrennung des Darms mit dem Klammerschneidegerät. Die Klammernahtreihe der abführenden Schlinge wird einstülpend übernäht.

    Das Mesokolon wird in einer gefäßfreien Region geschlitzt und anschließend die abführende Jejunumschlinge retrokolisch in den Oberbauch verlagert und dem Magenstumpf angenähert. Dabei muss darauf geachtet werden, das Mesenterium nicht zu verdrehen.

  • Gastrojejunostomie – Hinterwandnaht

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    Die Anastomose zwischen Magen und Jejunum erfolgt End-zu-Seit. Dabei wird die Hinterwandnaht in einer zweireihigen Technik durchgeführt. Nach zwei seitlichen Haltefäden beginnt die Anastomosierung mit einer fortlaufenden serumuskulären Naht. Anschließend wird die Klammernahtreihe im frei gelassenen Bereich am Magen entfernt und in gleicher Länge das gegenüber liegende Jejunum eröffnet. Jetzt erfolgt die zweite Nahtreihe als fortlaufende Allschichtennaht mit einem monofilen Faden.

  • Gastrojejunostomie – Vorderwandnaht

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    Nach Schienung der Anastomose durch Vorschieben des Magensonde in den abführenden Jejunalschenkel wird die Anastomose durch eine einreihige Naht mit extramukös gestochenen Einzelknopfnähten fertig gestellt.

  • Fußpunktanastomose

  • Bauchdeckenverschluss