GIST - distale Magenresektion nach Roux-Y

Die endoskopische Untersuchung zeigt einen den Magenausgang verlegenden submukösen Tumor der Magenwand.

Die Operation beginnt mit einer laparaskopischen Exploration des Abdomens zum Ausschluss von Peritoneal- und Lebermetastasen. Im Rahmen dieser erfolgt unabhängig von der Tumoroperation eine Gelegenheitscholezystektomie (nicht dargestellt). Nach Fensterung des Lig. gastrocolicum mit Eröffnung der Bursa omentalis wird die Magenhinterwand sichtbar. Der präpylorische Tumor stellt sich als gut resektabel dar.
Endosonographisch entspricht dieser Tumor einer echo-inhomogenen 26 × 12 mm großen Raumforderung innerhalb der Magenwand.

Wegen der Lage des Tumors direkt präpylorisch ist eine atypische Resektion des Tumor nicht möglich, sondern es besteht die Indikation zur distalen Magenresektion. Deshalb Umstieg auf ein offenes Verfahren mittels rechts-lastiger querer Oberbauchlaparotomie. Nach Eröffnung der Bauchhöhle wird der Befund nochmals inspiziert und palpiert.

Nach Mobilisierung der Pars descendens duodeni erfolgt zunächst die Dissektion des proximalen Resektionsrandes an der kleinen und großen Kurvatur. Die Präparation des Magens kann dabei magenwandnah erfolgen, da weder große Sicherheitsabstände noch eine Lymphknotendissektion notwendig sind.

Fortsetzen der Dissektion nach aboral schrittweise mindestens 2 cm über den Pylorus hinaus, dabei werden sie A. gastrica dextra an der kleinen Kurvatur und die A. und V. gastroepiploica dextra an der großen Kurvatur magenwandnah durchtrennt. Ist das Duodenum postpylorisch zirkulär freipräpariert, wird es mit dem Klammerschneidegerät durchtrennt.

Übernähen der Klammernahtreihe des Duodenalstumpfes mit seromuskulären Einzelknopfnähten.

Das Absetzen des Magens erfolgt mit einem Klammerschneidegerät, anschließend kann das Präparat entnommen werden. Partielle Übernähung der Klammernahtreihe mit Einzelknopfnähten unter Aussparung eines ca. 5 cm langen für die Anastomose vorgesehenen Bereiches.

Ca. 30 cm aboral der Flexura duodenojejunualis (Treitz´sches Band) Auswahl einer Jejunalschlinge unter Diaphanoskopie der Gefäßarkaden. Gefäßfreie Anteile des Mesos werden mit dem Kauter durchtrennt und die kreuzenden Gefäße zwischen Klemmen abgesetzt. Durchtrennung des Darms mit dem Klammerschneidegerät. Die Klammernahtreihe der abführenden Schlinge wird einstülpend übernäht.

Das Mesokolon wird in einer gefäßfreien Region geschlitzt und anschließend die abführende Jejunumschlinge retrokolisch in den Oberbauch verlagert und dem Magenstumpf angenähert. Dabei muss darauf geachtet werden, das Mesenterium nicht zu verdrehen.

Die Anastomose zwischen Magen und Jejunum erfolgt End-zu-Seit. Dabei wird die Hinterwandnaht in einer zweireihigen Technik durchgeführt. Nach zwei seitlichen Haltefäden beginnt die Anastomosierung mit einer fortlaufenden serumuskulären Naht. Anschließend wird die Klammernahtreihe im frei gelassenen Bereich am Magen entfernt und in gleicher Länge das gegenüber liegende Jejunum eröffnet. Jetzt erfolgt die zweite Nahtreihe als fortlaufende Allschichtennaht mit einem monofilen Faden.

Nach Schienung der Anastomose durch Vorschieben des Magensonde in den abführenden Jejunalschenkel wird die Anastomose durch eine einreihige Naht mit extramukös gestochenen Einzelknopfnähten fertig gestellt.